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Lugo SCHEDA ISCRIZIONE pdf

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Academic year: 2021

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Convegno

IL DOLORE E LA SOFFERENZA

Moderni aspetti terapeutici

Nuovi assetti organizzativi

Lugo (RA), 2 - 3 - 4 ottobre 2008

SCHEDA DI ISCRIZIONE

Si prega di inviarla via fax al n. 0544/39650 alla Segreteria organizzativa entro il 20 settembre 2008 I dati richiesti sono obbligatori ai fini del programma E.C.M.

Cognome ... Nome ...

Nato a ... Prov. ... il ...

Codice Fiscale ...

o Ente ... o Indirizzo Privato

Via ...

CAP ... Città ... Prov. ...

Tel. ... Fax ...

E-mail ... Cell. ...

Professione ... Specializzazione ...

Unità Operativa di appartenenza ...

Legge privacy

Esprimo il consenso al trattamento dei miei dati per le finalità consentite dal DLgs. 196/03.

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Dipartimento di Oncologia ed Ematologia

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