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Valutazione del rischio di maltrattamento nel bambino: miglioramento della qualità dell’assistenza primaria nei risultati di uno studio osservazionale

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Academic year: 2021

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Newsletter Pediatrica

Valutazione del rischio di maltrattamento nel bambino:

miglioramento della qualità dell’assistenza primaria nei risultati di uno studio osservazionale

L’incorporazione di uno strumento per la valutazione dei fattori di rischio ambientali di maltrattamento è un obiettivo cruciale delle cure primarie pediatriche non ancora raggiunto. Questo articolo presenta l’ esperienza di alcuni ambulatori pediatrici negli Sta- ti Uniti nell’implementazione di uno strumento di rilevazione di alcune situazioni di rischio per maltrattamento. Gi autori hanno descritto il processo di implementazione e i primi risultati nell’ade- renza del personale sanitario a queste nuove procedure, tuttavia mancano i risultati indicanti l’ efficacia di questo tipo di intervento nella popolazione afferenti agli ambulatori. Il tipo di studio os- servazionale senza gruppo di controllo presenta alcune debolezze metodologiche. In altri studi sull’argomento descriviamo gli altri interventi che ad oggi sono stati svolti in questo ambito nelle cure primarie.

Assessment of the risk of abused and neglected children: im- provement of the quality of primary care in the results of an observational study

The incorporation of a tool for assessing the environmental risk factors of abuse is a crucial goal of primary pediatric care not yet achieved. This article presents the experience of some pediatric cli- nics in the implementation of a tool for detecting risk situations for abuse. The authors described the implementation process and the first results in the adherence of health personnel to these new pro- cedures. However the results indicating the effectiveness of this type of intervention in the population are lacking. The type of obser- vational study without a control group has some methodological weaknesses reported in the comment. In ‘other studies on the topic’

we describe other interventions that have been carried out in this area of primary care to date

Metodo

O biettivo (con tipo studio)

Studio osservazionale per valutare l’ efficacia di schede di rileva- zione standardizzate nel migliorare, in un setting di cure prima- rie, la capacità di individuare le situazioni a rischio di abuso e la successiva fornitura di risorse personalizzate ai genitori.

P opolazione

Bambini dai 0 ai 3 anni di famiglie prevalentemente con basso reddito residenti a Philadelphia, Pennsylvania, seguiti presso un centro di cure primarie (Nemours DuPont Pediatrics).

I ntervento

Incorporazione di uno strumento – Practicing Safety - per rile- vare il rischio di maltrattamento e per offrire guide anticipatorie selezionate alle famiglie durante i bilanci di salute fino ai 3 anni di età del bambino. Le fasi di intervento consistevano in:

a. adattamento del Practicing Safety alle risorse locali;

b. incorporazione del Practicing Safety, del Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) e di uno strumento per la valutazione dello sviluppo (Parents’ Evaluation of Developmental Status - PEDS) nella cartella informatizzata attraverso particolari softwa- re costruiti ad hoc;

c. utilizzo (non obbligatorio) della nuova cartella informatizzata da parte dei pediatri afferenti alla struttura;

d. incontri programmati per valutare la qualità dell’intervento con il personale sanitario e le famiglie;

e. coinvolgimento di tutto il personale dell’ ambulatorio (infer- miera, pediatra, assistente sociale, personale amministrativo, rappresentante delle famiglie) nel team per il miglioramento del- la qualità;

f. continui miglioramenti nell’ adattamento di Practicing Safety, PEDS e EPDS nella cartella informatizzata.

C ontrollo

Non previsto un gruppo di controllo; è stato fatto un confronto con le usuali pratiche di intervento clinico svolto in ambulatorio prima dell’ intervento.

O utcome / E siti

Valutazione dell’impegno a ricercare sei specifici fattori di rischio per il maltrattamento in occasione dei bilanci di salute: pianto del lattante, depressione materna, screening dello sviluppo, stile di disciplina, capricci, educazione al vasino; inoltre misurazio- ne delle risorse offerte ai genitori (guide anticipatorie e servizi disponibili) in occasione dei bilanci di salute per: il pianto del lattante, la depressione materna, la disciplina, i capricci.

T empo

Da maggio 2013 a settembre 2015.

Risultati principali

Dall’inizio dello studio si sono ottenuti i seguenti incrementi rispetto alle valutazioni: screening per il pianto del lattante da 0% a 83% (p < 0.001), per la depressione materna da 0% a 54%

Chung EK, Gubernick RS, LaNoue M, et al.

Child Abuse and Neglect Risk Assessment: Quality Improvement in a Primary Care Setting Acad Pediatr. 2019;19(2):227–235

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(p<0.001), screening di sviluppo da 0% a 63% (p < 0.001), scree- ning dello stile educativo 0% al 65%, dei capricci da 6% al 72%

dell’ addestramento alla toilette dal 36% al 82%. Tale migliora- mento, a differenza di altre iniziative di promozione della salute, si è mantenuto per 1 anno e mezzo dopo le modifiche apportate alla cartella clinica elettronica.

Conclusioni

L’ utilizzo di linee guida incorporate nella cartella clinica elettro- nica, ha portato a una maggior attenzione nella valutazione del rischio di maltrattamento nel corso delle visite pediatriche, con miglioramento della valutazione del rischio e dell’ utilizzo delle risorse.

Altri studi sull’ argomento

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha rilevato l’ assenza di efficacia di interventi di rilevazione e prevenzione del maltrattamento in una revisione della letteratura che ha rac- colto 22 RCT; la review non rileva tuttavia evidenze di possibile danno degli interventi proposti [1]. Una modifica delle cartelle cliniche informatizzate in alcune aree statunitensi ha introdot- to uno screening sulla violenza domestica. In una valutazione a oltre 17 mesi dall’ introduzione di questa nuova cartella informa- tizzata sono stati segnalati casi di rischio di violenza domestica in modo più appropriato rispetto al passato [2]. Uno strumento di screening per valutare fattori di rischio per il maltrattamento è stato introdotto in alcuni nidi ospedalieri. Lo screening consiste in domande che indagano cinque aree di rischio: stress sociale, visite mediche prenatali o pediatriche non eseguite, necessità di cura del bambino superiori alle capacità della famiglia, difficoltà nel prendersi cura del bambino da parte del caregiver primario, forte ansia del caregiver o sua percezione del rifiuto del bambino.

Lo studio ha dimostrato l’ affidabilità e la validità dello screening e una buona gestione di questo da parte del personale sanitario;

tuttavia la disponibilità a rispodere al questionario è più elevata nelle famiglie con minori fattori di rischio [3]. The Safe Envi- ronment for Every Kid (SEEK) è un intervento per identificare e sostenere famiglie con problemi psico-sociali a rischio di mal- trattamento infantile. Il programma SEEK si svolge all’ interno delle cure primarie pediatriche tramite un approccio pratico ed evidence based; i pediatri attraverso i colloqui con i genitori identificano le situazioni di rischio (come la depressione, l’abuso di sostanze, la violenza domestica) sostenendo le funzioni geni- toriali e prevenendo il maltrattamento fisico e la trascuratezza.

Il primo studio sul modello SEEK [4] ha coinvolto 95 pediatri e 558 famiglie. L’ obiettivo principale dell’ intervento era la pre- venzione del maltrattamento fisico e del neglect. I risultati han- no dimostrato che i bambini avevano significativamente meno probabilità di essere maltrattati rispetto a quelli che ricevevano le usuali cure pediatriche: meno segnalazioni ai centri di prote- zione all’ infanzia (13.3% vs 17.1%), meno casi di trascuratezza nelle cure mediche offerte dai genitori, come ad esempio la non aderenza alla terapia (4.6% vs 8.4%), meno bambini con ritar- do alla vaccinazione (3.3% vs 9.6%), e meno casi di grave ag- gressione fisica come riportato dai genitori. I pediatri coinvolti in questo intervento hanno riferito un miglioramento nel loro modo di pensare e comportarsi anche dopo 18 mesi dall’ inizio

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del training ed erano più efficaci nel riconoscere e nel valutare i genitori nelle situazioni a rischio. Inoltre, i genitori coinvolti nel SEEK hanno riportato opinioni più favorevoli verso il pediatra.

Il secondo studio ha coinvolto 95 pediatri e infermieri pediatrici e 1.119 famiglie a rischio relativamente basso [5]. Dopo 12 mesi dall’inizio dell’intervento la madri hanno riportato una riduzio- ne del comportamento aggressivo verso il bambino e una ridu- zione delle punizioni corporali rispetto alle famiglie di controllo;

inoltre sono stati documentati un minor numero di casi di mal- trattamento segnalati dal pediatra e di casi segnalati ai servizi di protezione all’ infanzia. Rispetto ai controlli, i pediatri che inter- venivano secondo il modello SEEK si sono sentiti più competenti e sicuri nel risolvere diversi problemi specifici ed hanno svolto con maggior frequenza un’opera di screening sui fattori di rischio familiari per maltrattamento al follow-up a 36 mesi dall’inizio dell’intervento.

Che cosa aggiunge questo studio

L’ utilizzo di una cartella pediatrica informatizzata adattata alle necessità di una sorveglianza e per il sostegno delle famiglie a ri- schio può essere una utile risorsa nelle cure primarie pediatriche.

Commento

Validità interna

Disegno dello studio: è uno studio descrittivo che valuta il pre- e il post-intervento all’ interno di un unico gruppo di professionisti dopo un intervento di training e di modifica della cartella infor- matica del paziente. La modalità descrittiva dello studio, l’ assen- za di randomizzazione e di un gruppo di controllo non permette di valutare l’ attendibilità e l’ efficacia dello strumento adottato.

Esiti: la pratica utilizzata ha permesso di migliorare la valutazio- ne del rischio di abuso nei bambini e la formazione del personale coinvolto. Nel lavoro svolto vi sono delle limitazioni in quanto le valutazioni possono essere state sovrastimate o sottostimate non essendoci un’ osservazione diretta, come affermano gli stessi au- tori; non sempre si conosce se i genitori sono stati adeguatamen- te istruiti sull’ utilizzo delle risorse, chi le ha utilizzate traendone beneficio e in che modo sono state utilizzate; i risultati descritti riguardano piccoli campioni della popolazione. Un follow-up più prolungato potrebbe permettere di valutare la necessità di preve- dere ulteriori sessioni di rinforzo ai professionisti per mantenere le percentuali di pratica adottate dopo il training iniziale. Non sono stati considerati possibili effetti negativi dell’ intervento (ad esempio lo stigma, la riduzione della fruizione del servizio pedia- trico) e il possibile sovradimensionamento della valutazione dei fattori di rischio.

Conflitto di interesse: l’articolo non informa sui conflitti di inte- resse.

Trasferibilità

Popolazione studiata: l’ intervento è effettuato in un setting di cure primarie e la popolazione è simile a quella che afferisce ai nostri ambulatori. La comunità interessata nella valutazione è di tipo urbano ma per lo studio di altri contesti potrebbero essere necessarie altre modalità di intervento.

Tipo di intervento: l’ intervento si svolge all’ interno delle “clinics”

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statunitensi che presentano un’ organizzazione molto differente da quella italiana. Pertanto il tipo di intervento per il cambia- mento delle pratiche all’ interno della struttura sanitaria dovreb- be essere adattato.

1. Viswanathan M, Fraser JG, Pan H, et al. Primary Care Interventions to Prevent Child Maltreatment: An Evidence Review for the U.S. Pre- ventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare Re- search and Quality (US); 2018.

2. Hawkins JW, Pearce CW, Skeith J, et al. Using technology to expedite screening and intervention for domestic abuse and neglect. Public Heal- th Nursing. 2009;26(1):58-69.

3. Besier T, Pillhofer M, Botzenhart S, et al. Child abuse and neglect:

screening for risks during the perinatal period. Geburtshilfe und Frau- enheilkunde. 2012;72(05):397-402.

4. Dubowitz H, Feigelman S, Lane W, et al. Pediatric primary care to help prevent child maltreatment: the Safe Environment for Every Kid (SEEK) Model. Pediatrics. 2009;123(3):858-64.

5. Dubowitz H, Lane WG, Semiatin JN, et al. The SEEK model of pe- diatric primary care: can child maltreatment be prevented in a low-risk population? Acad Pediatr. 2012;12(4):259-68.

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Verona:

Chiara Bertoldi, Paolo Brutti, Federica Carraro, Claudio Chiamenti, Paolo Fortunati, Donatella Merlin, Franco Raimo, Mara Tommasi, Silvia Zanini.

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