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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA
DIPARTIMENTO DI RICERCA TRASLAZIONALE E DELLENUOVE TECNOLOGIE IN MEDICINA E CHIRURGIA
LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA
TESI DI LAUREA
VALUTAZIONE DEI LIVELLI DI HEALTH
LITERACY COME POSSIBILE OSTACOLO
ALLE VACCINAZIONI DELL’INFANZIA
ANNO ACCADEMICO 2016/2017
Relatore: Chiar.mo Prof. Pietro Luigi Lopalco Candidato:
2 Ai miei genitori, alla mia famiglia soprattutto alle mie nonne, e a tutti i miei amici vicini e lontani.
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SOMMARIO
1. INTRODUZIONE 6 2. MATERIALI E METODI 27 3. RISULTATI 37 4. DISCUSSIONE 58 5. CONCLUSIONI 72 Allegato 1: 74 Bibliografia 77
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RIASSUNTO ANALITICO
Introduzione. Il dibattito riguardante l'importanza delle vaccinazioni è oggi
di grande attualità in Italia, portato alla ribalta dal calo delle coperture vaccinali che ha avuto come conseguenza l’estensione da parte del governo dell’obbligo vaccinale, includendo anche l’obbligo di certificazione per la frequenza delle scuole dell’infanzia.
Dall’inizio del 2017 stiamo assistendo alla recrudescenza di un’epidemia di morbillo che è il primo drammatico risultato del calo delle coperture vaccinali e la prova evidente dei rischi che questa può causare. Il caso del vaccino trivalente anti-morbillo-parotite-rosolia (MPR), è quindi un paradigma della diffusione dello scetticismo nei confronti delle vaccinazioni.
Questo fenomeno, definito come “Esitazione Vaccinale”, in inglese Vaccine Hesitancy (VH - termine che comprende i concetti di indecisione, incertezza, ritardo, riluttanza nei confronti delle vaccinazioni) è complesso e strettamente legato a differenti contesti sociali, psicologici e culturali, con diversi determinanti: periodo storico, aree geografiche, situazione politica. Fra le argomentazioni addotte dagli esitanti, oltre agli ipotetici rischi di gravi effetti collaterali dei vaccini, ricorrono i sospetti sui potenziali conflitti di interessi fra le autorità sanitarie e le industrie farmaceutiche che imporrebbero, per assecondare i loro profitti, i calendari vaccinali. Questo fenomeno si innesta infatti in un più complessivo senso di sfiducia verso le istituzioni diffuso nel mondo occidentale, e molto forte anche nel nostro paese.
Materiali e metodi. Con il presente studio abbiamo voluto indagare
attraverso un’indagine basata su di un questionario, alcuni dei fattori che influenzano l’esitazione vaccinale in un campione di genitori del territorio di Pisa con almeno un figlio di età compresa tra 0 e 16 anni.
Scopo dello studio. In primo luogo abbiamo indagato l’eventualità di una
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esitazione vaccinale. Con il termine Health Literacy (HL) si intende la capacità individuale di ottenere, capire e trattare le informazioni di salute necessarie per prendere decisioni adatte alla propria salute, nel nostro caso valutata con il test IMETER (Italian Medical Term Recognition). L’esitazione vaccinale dei genitori è stata determinata mediante il VCI calcolato in base alla loro risposta a 6 quesiti sugli argomenti attualmente più dibattuti riguardo alle vaccinazioni.
Risultati. Il campione studiato è composto in gran parte da genitori italiani
con un adeguato livello di alfabetizzazione sanitaria, ma spesso scettici nei confronti dei vaccini e da genitori stranieri che hanno evidenziato invece un basso livello di HL, legato probabilmente a carenze linguistiche, ma una grande fiducia nelle vaccinazioni. Questa differenza ha fatto si che non sia emersa una significativa correlazione statistica tra i due parametri.
Ci siamo quindi interrogati sulla possibile influenza delle fonti di informazioni scelte dai genitori sulla loro opinione riguardo ai vaccini. Dalla nostra indagine è emerso che coloro che utilizzano i mass media (tv o riviste o quotidiani) e i nuovi media (internet e social networks) quale fonte principale di informazione hanno meno fiducia nei vaccini e di conseguenza vaccinano meno i propri figli. Al contrario, chi si affida ai consigli del medico o dei familiari ha più fiducia e tende a vaccinare il bambino con tutte le vaccinazioni che gli vengono proposte.
Si conferma così, nel nostro campione, l’opinione che, nella società di oggi, l’opposizione e l’esitazione verso i vaccini sono strettamente interconnesse con l’importanza crescente e la diffusione di internet e delle nuove tecnologie di informazione e comunicazione.
Conclusioni. Quanto emerso dallo studio ci porta a confermare il bisogno
di interventi di monitoraggio sulle informazioni che circolano sul web riguardo ai vaccini e deve farci riflettere sulla necessità di proporre maggiore informazione corretta tramite altri canali di comunicazione.
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1.
INTRODUZIONE
I vaccini sono lo strumento di prevenzione più efficace nei confronti di alcune malattie gravi e sono l’intervento medico a basso costo che, più di tutti, ha cambiato la salute dell’uomo.
Il dibattito riguardo l’importanza delle vaccinazioni è oggi di grande attualità nel nostro paese; assistiamo, proprio nell'anno 2017 alla recrudescenza di un’epidemia di Morbillo causata in gran parte dal calo delle coperture vaccinali: da inizio anno sono stati 4.575 i casi di morbillo e rosolia in Italia (dati aggiornati al 24 settembre 2017), di cui in quasi la metà (44%) è stato necessario il ricovero ospedaliero e quattro sono stati i decessi. In tutto nel 2016 i casi di Morbillo erano stati 844.
Fig.1 Numero casi segnalati, per mese inizio sintomi, dall’inizio della Sorveglianza Integrata del Morbillo e della Rosolia.
L’88% dei casi di morbillo che si sono verificati nel 2017 non era vaccinato e il 6% aveva ricevuto solo una dose di vaccino. Il caso del Morbillo è un paradigma della diffusione dell'esitazione vaccinale, avendo visto, negli ultimi anni, una riduzione nei tassi di immunizzazione della coorte di riferimento (bambini al 24° mese di età) da oltre il 90% del 2010 all'85% del 2015. Possiamo affermare anzi che è proprio a partire da uno studio sul vaccino trivalente anti-morbillo-parotite-rosolia (MPR), rivelatosi falso, ma che ha avuto una larga eco in una certa parte dell'opinione pubblica, che le
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teorie e movimenti anti-vaccinisti sono andati rinforzandosi diventando un problema di sanità pubblica oramai tutt'altro che marginale. La teoria, pubblicata dall'ex medico britannico (poi radiato) Wakefield associava il vaccino MPR alla comparsa dell'autismo. Nonostante questa sia stata ampiamente confutata da tutti gli studi successivi e sia stato accertato anche l'intento fraudolento dell'autore, che voleva promuovere in sostituzione al vaccino in commercio un altro di sua produzione, questo non ha impedito di intaccare pesantemente la fiducia di alcune frange della popolazione nei confronti dei vaccini. Il fenomeno dell'esitazione vaccinale è andato dunque crescendo esponenzialmente nei paesi occidentali, Italia compresa. Nel nostro paese, un ruolo è stato giocato anche dalla magistratura, con alcune sentenze che associavano le vaccinazioni a effetti collaterali gravi quali la comparsa di autismo. In particolare dobbiamo segnalare una sentenza di primo grado del Tribunale di Rimini del marzo 2012 (poi ribaltata in appello) che sicuramente rappresenta un punto di rottura fondamentale, avendo inferto un duro colpo alla fiducia nelle vaccinazioni in Italia, questo nonostante la reazione del mondo scientifico e delle istituzioni che hanno prontamente smentito quanto affermato dai giudici poiché privo di argomentazioni scientifiche.
Questo ci permette di affrontare la decisiva tematica delle fonti di informazione e dei canali di diffusione della disinformazione sui vaccini. È importante sottolineare come l’utilizzo dei nuovi media, che si avvalgono di una comunicazione orizzontale e priva di filtri, per ottenere informazioni sulle vaccinazioni sia sempre più diffuso.
Internet e i social media giocano un ruolo importante nella diffusione di false notizie e inutili allarmismi sulla sicurezza delle vaccinazioni. Informandosi in rete, infatti, i genitori possono convincersi ad esempio che i vaccini causino l’autismo e di conseguenza scegliere di non vaccinare i propri figli per evitare effetti collaterali indesiderati.
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In questo contesto abbiamo trovato interessante sviluppare uno strumento per rilevare l'atteggiamento e l'attitudine della popolazione nei confronti delle vaccinazioni e le principali fonti da cui traggono informazioni al riguardo. Abbiamo però voluto associare a questo anche un sistema di rilevazione della Health Literacy (HL), alfabetizzazione sanitaria, ossia la capacità individuale di ottenere, capire e trattare le informazioni di salute necessarie per prendere decisioni adatte alla propria salute [1]. Essa condiziona la capacità delle persone di accedere ed utilizzare il sistema sanitario, interagire con gli operatori e prendersi cura di sé stessi. L'HL insufficiente riguarda una parte consistente della popolazione. Precedenti studi indicano che una percentuale elevata di individui, intorno al 26% negli Stati Uniti e tra il 29% e il 62% in otto paesi europei, ha un basso livello di HL [2,3].
Tra gli ostacoli al miglioramento della propria salute, che si associano ad individui con una bassa HL, si evidenzia una minore frequenza di utilizzo dei servizi di prevenzione come anche una ridotta adozione di comportamenti protettivi quali l'immunizzazione e una comprensione inadeguata delle modalità di assunzione ed utilizzo degli antibiotici [4,5,6].
I livelli di HL hanno dunque un impatto importante per la salute pubblica e potrebbero avere un'interazione con l'atteggiamento nei confronti delle vaccinazioni.
In questo studio abbiamo valutato la possibile correlazione del livello di alfabetizzazione sanitaria con l'atteggiamento positivo o negativo verso i vaccini.
Infine, il presente studio nasce in un periodo storico di forte dibattito sul tema dell’obbligo vaccinale e, pertanto, abbiamo voluto indagare quale fosse, nell’ambito della popolazione dei genitori con figli in età pediatrica, la posizione riguardo l’obbligatorietà delle vaccinazioni e la necessità di essere vaccinati per andare a scuola. Una specifica domanda, è stata quindi riservata a questo attualissimo tema.
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Generalità sui vaccini
Per vaccino s’intende una preparazione rivolta a indurre la produzione di anticorpi protettivi da parte dell’organismo, conferendo una resistenza specifica nei confronti di una determinata malattia infettiva (virale, batterica, protozoaria).
La scoperta della proprietà immunizzante della vaccinazione risale a E. Jenner, il quale dimostrò come una lieve infezione prodotta dal virus del vaiolo vaccino fosse in grado di proteggere da quella, molto più grave, prodotta dal virus del vaiolo umano. Successivamente, nel 1880, Pasteur dimostrò, con colture avirulente dei microrganismi responsabili del colera dei polli, che lo stesso principio era valido per instaurare la resistenza contro le infezioni batteriche e chiamò vaccino la coltura batterica attenuata. Questa scoperta permise a Pasteur e collaboratori di preparare vaccini contro altre malattie infettive (carbonchio, rabbia ecc.).
Grazie all’introduzione delle vaccinazioni e alla produzione di vaccini specifici, numerose malattie batteriche, ma soprattutto virali, possono essere controllate. Dopo il successo mondiale della vaccinazione contro il vaiolo, che ha portato all’eradicazione di questa malattia (l’ultimo caso è stato descritto nel 1977), l’Organizzazione mondiale della sanità nel 1988 ha selezionato la poliomielite come la successiva malattia da eradicare a livello globale.
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L’esitazione vaccinale
Lo scetticismo nei confronti delle vaccinazioni è un fenomeno che esiste fin dalla iniziale disponibilità del primo vaccino, tuttavia ai giorni nostri è certamente sostenuto e amplificato dalla facilità con cui chiunque può reperire informazioni contrastanti su internet, e anche da molte altre motivazioni che spesso non hanno niente a che fare i vaccini.
Nella società di oggi, l’opposizione e l’esitazione verso i vaccini sono strettamente interconnesse con l’importanza crescente e la diffusione di internet e delle nuove tecnologie di informazione e comunicazione [50]. I cambiamenti tecnologici e d’informazione hanno contribuito alla nascita e sviluppo di una società caratterizzata da incertezze e relativizzazione della verità [51]. Inoltre il web attualmente è diventato una realtà interattiva che permette agli utenti di essere consumatori e produttori allo stesso tempo, confondendo spesso i loro ruoli [57].
Inoltre in campo medico, in generale, sta emergendo un modello di assistenza sanitaria in cui i pazienti in modo proattivo ricercano su internet informazioni relative alla salute aggirando e bypassando i medici e quindi la legittimità della scienza è messa in discussione.
Come emerge dal nostro studio la maggior parte dei genitori sono consapevoli del fatto che i vaccini hanno eradicato malattie importanti e rappresentano un importante strumento sociale per proteggere se stessi e la comunità ma hanno ancora dubbi e preoccupazioni sulla sicurezza del vaccino. I siti internet con contenuti anti-vaccinazione, pur avendo contenuti di scarsa qualità, sono spesso più comprensibili rispetto a quelli con informazioni affidabili [55,56].
Ciò evidenzia un gap informativo specifico che deve essere affrontato adeguatamente.
Il fenomeno noto come “Esitazione Vaccinale”, definito in inglese Vaccine Hesitancy (VH), che comprende i concetti di indecisione, incertezza, ritardo
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e riluttanza, è complesso e strettamente legato ai differenti contesti, con diversi determinanti: periodo storico, aree geografiche, situazione politica e religione [7].
L’esitazione vaccinale è definita come “un comportamento influenzato da diversi fattori tra cui: la fiducia nei vaccini o in coloro che li somministrano; l’indifferenza (non percezione della necessità e dell’importanza del vaccino); e la facilità di accesso. Le persone che mostrano esitazione sulla vaccinazione sono gruppi eterogenei, possono essere indecisi a vari livelli su vaccini specifici o sulla vaccinazione in generale. Alcuni possono accettare tutti i vaccini ma rimanere preoccupati al loro riguardo; altri possono rifiutare, o ritardare, alcune vaccinazioni ma accettarne altre; altri ancora possono rifiutarli in blocco” [8].
Uno dei fattori principali che contribuiscono alla VH è rappresentato dalle preoccupazioni circa la sicurezza dei vaccini, ma ce ne sono molti altri di natura diversa, che cambiano nel tempo e nello spazio, tra i quali spiccano le convinzioni negative basate su miti (come per esempio quello secondo cui la vaccinazione nelle donne conduce alla sterilità), la disinformazione, la sfiducia negli operatori o nell'assistenza sanitaria, il ruolo di leader influenti, le barriere geografiche.
Questo fenomeno si innesta anche in un più complessivo senso di sfiducia verso le istituzioni diffuso nel mondo occidentale, e molto forte anche nel nostro paese. Sfiducia che proviene ed è diretta primariamente verso la politica ma sta investendo pesantemente anche il mondo medico e della sanità, in particolare quella pubblica. Fra le argomentazioni addotte dagli esitanti, oltre agli ipotetici rischi di gravi effetti collaterali dei vaccini, ricorrono i sospetti sui potenziali conflitti di interessi fra le autorità sanitarie e le industrie farmaceutiche che imporrebbero, per assecondare i loro profitti, i calendari vaccinali.
Il fenomeno della riluttanza nei confronti dei vaccini è globale, complesso, in continuo mutamento e non affligge soltanto i Paesi ad alto reddito.
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Gli esperti sottolineano però che non esiste una "bacchetta magica", una strategia d'intervento unica che funzioni per tutti i casi.
Proprio alla luce di questa variabilità del fenomeno, perché le strategie di intervento siano efficaci, è indispensabile una pianificazione mirata caso per caso. Una comunicazione incisiva e funzionale rappresenta la chiave principale per dissipare le paure, affrontare le preoccupazioni e promuovere l'accettazione nei confronti di questi preziosi strumenti di tutela della salute [9].
Uno studio molto interessante su scala globale è stato condotto da un team internazionale [10] attraverso la collaborazione tra London School of Hygiene & Tropical Medicine e WIN/Gallup International, associazione che svolge annualmente indagini riguardo a variabili socioeconomiche in molti paesi del mondo. Nell’anno 2015 l’indagine annuale WIN/Gallup International è stata implementata con quattro ulteriori domande riguardante le vaccinazioni, costituendo la più estesa indagine mondiale riguardante la fiducia nei vaccini e nei programmi di immunizzazione. L’indagine è stata effettuata su 65,819 individui in 67 paesi di tutti i continenti, con interviste condotte frontalmente, per via telefonica o on-line a seconda delle condizioni dei diversi paesi mondiali. Le quattro domande riguardanti le vaccinazioni, con risposta su scala Likert di 5 punti (molto d'accordo, abbastanza d'accordo, non so, abbastanza in disaccordo, fortemente in disaccordo) a cui ogni partecipante è stato sottoposto riguardano la percezione delle dimensioni di utilità/importanza, sicurezza, efficacia e compatibilità con le credenze religiose dei vaccini: "Vaccinarsi è importante per i bambini"; "Generalmente penso che i vaccini siano sicuri”; "Complessivamente penso che i vaccini siano efficaci"; "I vaccini sono compatibili con le mio credenze religiose".
Il nostro paese si classifica fra quelli più scettici rispetto all’importanza dei vaccini per l’infanzia con un 15,4% di persone scettiche rispetto alla media globale di 5,8%, terzo dopo Russia e Azerbaigian.
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Fra i paesi in cui l’efficacia di questi viene messa maggiormente in dubbio, l’Italia, con il 18,7% degli intervistati quota doppia rispetto alla media globale del 9,1%, risulta al terzo posto mondiale dopo Bosnia Erzegovina e Russia. Il nostro paese risulta meno scettico riguardo alla sicurezza delle vaccinazioni posizionandosi al ventiduesimo posto a livello mondiale e settimo a livello europeo; in questo ambito il paese più scettico è la Francia (quasi la metà dei francesi, 45,2% ha dubbi sulla sicurezza vaccinale).
I paesi della UE hanno generalmente un grado di confidenza nei vaccini piuttosto alto, tuttavia fanno eccezione proprio Italia e Francia.
Riconoscendo la rilevanza che questo fenomeno ha nel raggiungimento degli obiettivi di salute prefissati, lo Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) on Immunization dell’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), nel 2012, ha creato un gruppo di lavoro specifico sul tema, guidato da un Segretariato congiunto Oms/Unicef. Il materiale prodotto è raccolto e pubblicato, ad agosto 2015, su un numero monografico della rivista Vaccine dedicato interamente all’esitazione vaccinale e intitolato “WHO Recommendations Regarding Vaccine Hesitancy”.
Il gruppo di lavoro ha formulato una definizione dell’esitazione vaccinale come un ritardo nell’adesione o come rifiuto della vaccinazione, nonostante la disponibilità di servizi vaccinali.
Il SAGE sottolinea la necessità di sviluppare sistemi istituzionali e competenze organizzative a livello locale, nazionale e globale al fine di identificare, monitorare e indirizzare proattivamente l’esitazione vaccinale, di rispondere tempestivamente ai movimenti anti-vaccinatori in caso di disinformazione o di potenziali eventi avversi (adverse events following immunization, AEFI).
Un altro aspetto evidenziato dalla monografia è l’urgenza di condividere il più possibile le strategie da adottare, coinvolgendo il maggior numero di stakeholder nel processo decisionale sui programmi vaccinali e nel processo comunicativo relativo all’organizzazione e alla fornitura dei servizi vaccinali. È indispensabile avere una maggiore capacità analitica per individuare le
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aree in cui si crea l’esitazione. Per questo, le raccomandazioni finali del Sage si concentrano su tre obiettivi principali: capire i determinanti della Vaccine Hesitancy; evidenziare gli aspetti organizzativi che facilitano l’adesione; valutare gli strumenti necessari per contrastare questo fenomeno [11].
Alcune ricerche realizzate dal Centro Studi Investimenti Sociali (Censis) nel 2014 e nel 2015 interpellando direttamente i genitori italiani fino a 55 anni con figli da 0 a 15 anni (arco temporale a cui fanno riferimento i principali calendari di vaccinazione) mettono in luce che il livello di informazione sulle vaccinazioni dei genitori è solo apparentemente elevato. Si tratta di un’informazione superficiale e incerta che gli stessi genitori non sempre giudicano soddisfacente: il 30,4% avrebbe voluto saperne di più e la quota sfiora il 40% al Sud. Nonostante i genitori siano in gran parte informati sulle vaccinazioni dai loro pediatri (54,8%), l'accesso alle informazioni attraverso le potenzialità infinite della rete rappresenta uno degli elementi in grado di impattare in modo più dirompente sui nuovi atteggiamenti culturali nei confronti della vaccinazione, dal momento che i genitori tendono a cercare informazioni sul web per decidere se vaccinare o meno i figli (lo fa il 42,8% dei genitori internauti) e in quasi la metà dei casi si trovano a leggere sui social network articoli sulla vaccinazione. Quasi l'80% ammette di aver trovato informazioni di tipo negativo navigando in Internet.
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Fig.2 Le modalità di utilizzo di internet rispetto alle vaccinazioni. Indagine Censis 2014.
Anche il livello di fiducia dei genitori nelle vaccinazioni appare abbastanza articolato: a fronte della quota più elevata (35,7%) che ha una posizione apertamente favorevole alle vaccinazioni (pensa che siano utili e sicure), un terzo (32,3%) si esprime a favore solo di quelle obbligatorie e gratuite, dando un peso importante alla garanzia fornita dal Servizio sanitario nazionale (SSN) [12].
Il sempre più diffuso utilizzo di Internet da parte della popolazione italiana per attingere informazioni sulla salute e la circolazione di molti documenti non scientifici sull’efficacia e la sicurezza dei vaccini ha indotto la Società Italiana di Igiene (SItI), nel 2013, a promuovere un portale per fornire informazioni scientifiche verificabili e comprensibili per contrastare la dilagante disinformazione sanitaria e combattere le esitazioni all’utilizzo delle offerte vaccinali. Il portale, nominato VaccinarSì, ha preso avvio nel maggio del 2013, ed è composto da sei sezioni principali (malattie prevenibili da vaccino, vaccini disponibili, vantaggi e rischi delle vaccinazioni, contro la disinformazione, pro & contro, viaggi e vaccinazioni) e altre rubriche che riguardano eventi scientifici, fumetti illustrati e commenti alle principali notizie di cronaca sui vaccini. Nei primi due anni di attività il portale ha pubblicato oltre 250 pagine web su tutti gli aspetti legati alle
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vaccinazioni posizionandosi nei principali motori di ricerca web [13].
Inoltre la FNOMCeO, la Federazione nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri, sta creando un sito che si chiamerà “Dottore, ma è vero che?” per contrastare le fake news in ambito sanitario. L’iniziativa ha un doppio target: da un lato l’ampia platea dei pazienti a cui intende fornire risposte accessibili per valutare le informazioni trovare sul web, e dall’altro i medici di famiglia e i pediatri, destinatari di nuovi strumenti (video, infografiche, schede riassuntive) per chiarire i dubbi e le paure dei loro pazienti.
Coloro che ritardano o rifiutano le vaccinazioni per sé o per i propri figli rappresentano, infatti, una sfida crescente per tutti i Paesi che puntano a colmare il cosiddetto immunization gap.
Il calo delle coperture vaccinali in Italia
Andando ad analizzare quella che è la realtà dei fatti e la concretezza dei numeri riguardo la copertura vaccinale nel nostro paese, negli ultimi anni abbiamo assistito ad un calo nei tassi di immunizzazione nelle coorti dei nuovi nati. Questa tendenza risulta particolarmente evidente per i vaccini quale l’anti-Morbillo-Parotite-Rosolia (MPR), ma più recentemente ha iniziato a riguardare anche i vaccini come antidifterica, antitetanica, anti-poliomelitica, antiepatite B normalmente somministrati insieme nella formulazione esavalente (associati anche ad anti-pertosse e anti-haemophilus
influenzae di tipo B). La vaccinazione anti-MPR ha seguito un trend in
aumento dall’introduzione fino a tutta la prima decade del nuovo millennio, per poi assestarsi intorno al 90% tra il 2008 e il 2012 (valore comunque ancora lontano da quel 95% necessario per l'immunità di gregge); dopo quell’anno, tuttavia assistiamo ad una brusca inversione di tendenza che ha portato rapidamente, in soli 3 anni, ad una caduta dei tassi vaccinali fino all’85,29% del 2015.
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Fig.3 Trend coperture antimorbillo negli anni 2011-2015. Quaderni del Ministero della Salute, Marzo 2017.
In questi stessi anni assistiamo anche ad una caduta dei tassi di immunizzazione con vaccino esavalente che per la prima volta scendono in maniera allarmante sotto il 95% negli anni 2014 e 2013 (intorno al 93,5%) [14].
Obbligo vaccinale
In considerazione delle tematiche affrontate precedentemente e del calo delle coperture vaccinali osservato è tornato all’ordine del giorno il tema della obbligatorietà delle vaccinazioni.
Questo è oggi un argomento di primo piano nel dibattito politico e mediatico e ha visto il governo prendere una posizione netta con l’approvazione della legge 31 Luglio 2017, n.119; entrata in vigore il 6 agosto 2017. Il decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, recante disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale è stato infatti convertito in legge in seguito ad alcune modifiche [15].
Il decreto-legge n. 73 del 7 giugno 2017, prevede l’estensione dell’obbligo vaccinale a 10 vaccinazioni e la reintroduzione dell'obbligatorietà vaccinale per l’accesso alle comunità infantili. Nello specifico da 0 a 6 anni, in
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assenza dei vaccini i bambini non potranno accedere ad asili nido e scuole materne, mentre dai 6 ai 16 anni, dove un divieto di frequenza in assenza di vaccinazione configgerebbe con il diritto allo studio, sono previste una serie di interventi e sanzioni volte ad indirizzare fortemente alla vaccinazione. In questo caso sarà compito delle scuole valutare i certificati vaccinali e se riscontrassero delle inadempienze fare una segnalazione all’azienda sanitaria locale competente [16]; nel caso di rifiuto alla vaccinazione da parte dei genitori, questi andrebbero incontro a multe fino a 500 euro.
Le vaccinazioni obbligatorie, il cui costo è a carico del sistema sanitario nazionale, saranno 10; alle 4 già previste ad oggi (antidifterica, antitetanica, anti-poliomelitica, antiepatite B), se ne aggiungono altre adottate dal nuovo Piano nazionale vaccini 2017-19:
• anti-difterica • anti-tetanica
• anti-poliomelitica • anti-epatite virale B • anti-pertosse
• anti-haemophilus influenzae di tipo B • anti-morbillo
• anti-rosolia • anti-parotite • anti-varicella
Altre 4 vaccinazioni verranno offerte attivamente e gratuitamente: • anti-meningococco B
• anti-meningococco C • anti-pneumococco • anti-rotavirus.
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Fig.4 Il calendario vaccinale del Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-2019.
Tuttavia il dibattito sul tema era antecedente all’emanazione del Decreto Lorenzin in seguito ad alcune iniziative locali a livello regionale che già avevano previsto un ritorno all’obbligo. Si fa riferimento ad una legge regionale della Regione Emilia – Romagna del novembre 2016 che prevede l’obbligatorietà delle vaccinazioni difterica, tetanica, anti-poliomelitica, anti-epatite B per permettere ai bambini dagli 0 ai 3 anni di accedere agli asili nido [17].
Questa norma, che è l’antesignana della normativa del governo, aveva già avuto un’importante eco nazionale e scatenato un’ampia discussione, con altri governi regionali che avevano annunciato provvedimenti simili, fra questi la Regione Toscana.
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Alfabetizzazione sanitaria
La correlazione tra alfabetizzazione sanitaria (legata spesso al complessivo livello d’istruzione, ma non coincidente con esso) e la corretta gestione della propria salute è intuitivamente evidente e nel tempo confermata da indagini specifiche.
La riflessione su questa problematica si è sviluppata nel mondo anglosassone a partire dagli anni Settanta e il concetto di “Health Literacy” è stato inizialmente elaborato da S.K. Simonds.
Dopo attente riflessioni e ricerche sviluppate da altri studiosi, nel 1998 il termine è stato inserito nel Glossario di Promozione della Salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: “La Health Literacy indica le abilità cognitive e sociali che motivano gli individui e li rendono capaci di accedere, comprendere e utilizzare le informazioni in modo da promuovere e preservare la propria salute”.
Il Professor Don Nutbeam nel 2000 ha elaborato un modello, che identifica tre livelli di sviluppo della HL, dalla capacità di accedere e comprendere le informazioni all’incremento dell’empowerment personale [18]:
1. Livello Funzionale: capacità di lettura e comprensione di informazioni fornite dai medici, farmacisti ed altri operatori di salute e di agire di conseguenza, ad esempio assumendo in modo corretto farmaci e programmando le visite mediche.
2. Livello Interattivo: capacità di comprendere, valutare ed utilizzare informazioni di salute derivanti da fonti diverse per scegliere in modo consapevole, riducendo i rischi e migliorando la qualità di vita. A questo livello l’individuo è in grado di confrontarsi col medico e condividere le proprie conoscenze con i pari (ad es. gruppi di discussione on-line).
3. Livello Critico: capacità di muoversi all’interno del sistema sanitario essendo a conoscenza dei propri diritti di paziente; riconoscere la qualità dei servizi offerti; valutare in modo critico le informazioni ed i messaggi di salute; agire per il miglioramento del benessere individuale e collettivo
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prendendo parte in modo attivo al sistema sociale e politico.
Secondo la definizione data dall'Organizzazione mondiale della sanità, la HL implica il raggiungimento di un livello di conoscenze, di capacità individuali e di fiducia in sé stessi tali da spingere gli individui ad agire per migliorare la propria salute e quella della collettività, modificando lo stile e le condizioni di vita personali. Pertanto, HL non significa solo essere in grado di leggere opuscoli e prendere appuntamenti, ma è un’importante strategia di
empowerment che può migliorare la capacità degli individui di accedere alle
informazioni e di utilizzarle in modo efficace” [19].
“Da un ambito iniziale più ristretto che comprendeva soltanto l’appropriato uso dei servizi sanitari e l’adesione alle terapie, l’alfabetizzazione sanitaria è oggi divenuta un obiettivo fondamentale per la promozione della salute e per il raggiungimento del cosiddetto empowerment, intraducibile espressione definita come ‘piena consapevolezza nelle scelte e coinvolgimento personale e comunitario responsabile partecipato nella definizione di strategie per la salute’. In realtà la dimensione dell’empowerment include anche variabili come motivazioni, interesse, autostima, abilità critiche, autocontrollo e determinazione ad agire che trascendono la semplice alfabetizzazione sanitaria e sono assai più difficili da misurare in modo oggettivo e da creare nei cittadini” (Carducci A) [20].
L’alfabetizzazione sanitaria è ormai considerata un determinante di salute, poiché è dimostrata la sua influenza sui corretti stili di vita, sull’adesione alle terapie e sull’appropriato accesso ai servizi sanitari [20].
Con il termine determinanti di salute si intendono infatti l’insieme di fattori personali, sociali, economici ed ambientali che determinano lo stato di salute di individui o popolazioni.
Una bassa alfabetizzazione sanitaria costituisce un significativo fattore di rischio e incrementa i costi a carico del sistema sanitario; aumenta, inoltre, le possibili disuguaglianze tra soggetti, penalizzando proprio i soggetti più deboli come anziani, bambini o persone con difficoltà socio-economiche.
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In termini di gestione individuale della salute essa determina carente consapevolezza delle proprie condizioni, limitata capacità di riferire i sintomi e riconoscere il proprio stato di salute, uso ridotto dei servizi di prevenzione, difficoltà nell’attenersi alle cure mediche prescritte, tasso più elevato di prestazioni sanitarie non adeguate e di ospedalizzazioni [21]. Viceversa una più adeguata alfabetizzazione sanitaria favorisce la prevenzione, l’adozione di stili di vita più sani e funzionali, l’uso più appropriato e consapevole di farmaci, presidi, servizi e risorse sanitarie.
L’attenta analisi della problematica, infatti, ha evidenziato il fatto che soprattutto nella nostra società globalizzata e informatizzata, non è sufficiente trasmettere informazioni per incidere efficacemente su comportamenti, atteggiamenti, opinioni. Questi ultimi in realtà sono le risultanti di processi complessi, attivati da modelli mentali individuali, emozioni, considerazioni etiche e pressione dei gruppi di riferimento.
Nella società dell’informazione e dell’informatizzazione la comunicazione è circolare e complessa, i canali e i target utilizzati sono molteplici. Talvolta il proliferare caotico di informazioni genera confusione, distorsioni che ostacolano una corretta e appropriata alfabetizzazione sanitaria. A tale proposito conoscere meglio non solo il livello di informazione, ma anche gli atteggiamenti, i comportamenti e le motivazioni del cittadino-utente-consumatore è sicuramente utile.
Le indagini sulla HL sono, al momento, poco diffuse e frammentarie, soprattutto in Italia. Da queste indagini, per quanto poco frequenti, emerge un dato di fondo: variabili come età relativamente elevata, basso grado di istruzione, basso reddito sono frequentemente associate a livelli di alfabetizzazione sanitaria non adeguati. Tutto ciò, evidentemente, alimenta le disuguaglianze tra cittadini [21, 22].
Tuttavia “va evidenziato che anche persone con alto livello di scolarizzazione ed elevate competenze di alfabetizzazione legate alla propria vita personale o professionale possono comunque presentare difficoltà nell’usare informazioni sanitarie scritte” [23].
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Inoltre nello studio su scala globale precedentemente citato [10], abbiamo visto come Italia e Francia risultassero essere più scettici nei confronti delle vaccinazioni rispetto ad altri paesi con un grado generale di alfabetizzazione inferiore.
L’alta specializzazione del sapere medico con la tendenziale settorializzazione delle competenze, se da un lato, potenzialmente, offre risposte sempre più mirate ed efficaci, dall’altro rende più complesso l’accesso, più sofisticato e tecnico il linguaggio. In ultima analisi, quindi è fondamentale porsi anche il problema della leggibilità e intelligibilità dell’informazione sanitaria rivolta ai cittadini.
Alcune interessanti ricerche hanno dimostrato che la maggior parte dell’informazione sanitaria risulta troppo complicata per le competenze rilevate nel “cittadino medio” [24,25]. Il materiale fornito o messo a disposizione dagli operatori viene, infatti, valutato come troppo complesso rispetto alle capacità di lettura della popolazione [26,27] e i testi inadeguati rispetto alle competenze medie di alfabetizzazione [28]. Purtroppo risultano al momento rare le proposte operative, specie in ambito italiano, per porre rimedio a queste criticità [29]. Una sorta di difficoltà strutturale del materiale scritto si associa poi nello specifico del caso nazionale a un ritratto della popolazione italiana tratteggiato da un’indagine internazionale condotta dall’OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico) nel 2000, che colloca un terzo dei cittadini italiani al limite dell’analfabetismo funzionale, quindi non in grado di leggere e interpretare una lettera o un articolo di giornale, di svolgere operazioni matematiche e di comprendere un grafico [30]. Anche un’altra indagine nazionale conferma, del resto, che un terzo degli italiani risulta “a rischio alfabetico”, con una cultura modesta e poche competenze di base [31].
L’Osservatorio della Comunicazione Sanitaria dell'Università di Pisa individua alcuni criteri di qualità dell’informazione quali correttezza, affidabilità, utilità, comprensibilità, equilibrio ed indipendenza [32]. Viene
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inoltre sottolineato come sia necessario promuovere e attivare una produzione di informazione chiara, coerente ed efficacie innanzitutto da parte degli operatori attraverso azioni quali: la “formazione degli operatori sanitari a comunicare in base al livello di alfabetizzazione sanitaria”, l’elaborazione di testi leggibili e comprensibili, nonché l’uso del “Plain Language”, parole semplici e frasi brevi (obbligatoriamente già adottato nei paesi anglosassoni), l’istituzione di strutture deputate all’informazione con livelli di linguaggio differenziati, la facilitazione dell’accesso ai percorsi sanitari, il monitoraggio dei molteplici canali della comunicazione di massa. Quest’ultimo punto risulta essere particolarmente critico perché rappresenta la fonte principale delle notizie sulla salute e ha spesso un forte impatto emotivo accompagnato, purtroppo, da facili errori e distorsioni.
Dunque è indispensabile superare la semplice messa a disposizione delle risorse informative per attivare un circolo virtuoso attraverso una comunicazione pluridirezionale che favorisca l’assunzione del ruolo di partecipante attivo da parte cittadino-utente-consumatore.
Sul versante della formazione dei cittadini, come già ribadito, il traguardo non è dato solo dall’acquisizione di informazioni, ma anche dallo sviluppo di capacità critiche. Tutto ciò implica consapevolezza dei propri bisogni, del rapporto “costi - benefici” e familiarità con i concetti di “rischio” e “probabilità”. A volte proprio le irrazionali attese e i pregiudizi sull’infallibilità della medicina (derivate in parte dal modello unidirezionale della comunicazione) possono, all’opposto, generare una sfiducia verso la professione medica e i percorsi istituzionali, che, sempre più frequentemente, inducono a scelte sbagliate o dannose per la salute. Diventano irrinunciabili gli interventi di educazione alla salute, che passano attraverso il sistema scolastico. Parallelamente l’alfabetizzazione sanitaria dovrebbe comunque essere promossa anche a favore degli adulti.
Numerose indagini sottolineano la grande importanza dei media come fonti di informazioni sanitaria, nonostante questi contengano frequenti
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imprecisioni, toni eccessivi e sensazionalistici e scarsa comprensibilità, generando talora confusione, ansia, atteggiamenti e comportamenti contrari alla promozione della salute.
Del resto oggi le scelte dei cittadini nell’ambito della salute sono condizionate dalla macchina dell'informazione che produce con grande velocità notizie spesso imprecise nel contenuto ed a volte fuorvianti nell'estensione del messaggio. Va sottolineato che la tempestività e la rapidità dell'informazione vanno ad innescare un processo che veicola enormi quantità di nozioni, che richiedono necessariamente tempi di comprensione e di assimilazione, con una partecipazione più complessa di quella di dieci o venti anni fa. La grande mole di notizie che viene oggi diffusa sulla salute solo apparentemente si concretizza in una maggiore informazione: in realtà siamo ancora molto lontani da quella che si definisce l'alfabetizzazione sanitaria.
La necessità di dare una corretta e oggettiva informazione ai cittadini deve quindi confrontarsi anche con la cultura del mondo dei media.
È quindi interessante in un'ottica di sanità pubblica valutare la percezione della popolazione di un tema tanto dibattuto e veicolato mediaticamente per capire i livelli di conoscenza, consapevolezza e anche ansia derivata dalle informazioni ricevute, nonché individuare da quali principali fonti abbiano attinto.
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Scopo dell’indagine
Il presente lavoro è stato concepito per indagare contestualmente l'atteggiamento e la fiducia nei confronti delle vaccinazioni in un campione di genitori. Tramite il questionario sono stati valutati i livelli di alfabetizzazione sanitaria ed altri aspetti demografici, determinando la presenza di una possibile correlazione con la propensione alle vaccinazioni. L’obiettivo di questa indagine è di valutare se il livello di HL della popolazione dei genitori dell’area di Pisa sia un ostacolo alle vaccinazioni dei propri figli e se ci siano altri fattori che influiscono sul comportamento delle famiglie.
E’ stato scelto come campione dell’indagine una popolazione di genitori con almeno un figlio di età compresa tra 0 e 16 anni, ovvero in età pediatrica e vaccinale.
Questo studio s’inserisce in un lavoro più ampio di ricerca svolto dalla Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva dell’Università di Pisa, intitolata “Propensione alle vaccinazioni e Health Literacy: indagine su un campione di studenti dell’Università di Pisa”.
I risultati dello studio hanno portato alla conclusione che nel caso di una popolazione di studenti esiste una correlazione statisticamente significativa tra la propensione alle vaccinazioni (misurata con il Coefficiente di esitazione vaccinale) e la HL: gli indici di esitazione vaccinali risultano inversamente proporzionali ai punteggi medi ottenuti nei test di HL.
Questa indagine risulta interessante perché dimostra l'importanza e la centralità dell'alfabetizzazione sanitaria anche rispetto al fenomeno dell'esitazione vaccinale.
L’obiettivo della presente tesi di laurea sperimentale è quindi di verificare l’esistenza o meno della stessa correlazione utilizzando però un campione diverso ovvero i genitori che si approcciano con l'offerta vaccinale proposta dalle istituzioni, per approfondire e indagare l'atteggiamento verso i vaccini e l'alfabetizzazione su un gruppo che gioca un ruolo decisivo su questi aspetti.
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2.
MATERIALI E METODI
Come strumento per l’esecuzione del presente studio ci siamo serviti di un questionario per la rilevazione dei dati di nostro interesse relativi alla propensione vaccinale e l'alfabetizzazione sanitaria.
Il documento è riportato in allegato al presente elaborato.
Indagini sulla popolazione: l’uso del questionario
In ambito sanitario è fondamentale disporre di informazioni attendibili inerenti lo stato di salute, l’esposizione ai fattori di rischio e la percezione di eventi, e il questionario rappresenta uno dei più importanti strumenti di misurazione a nostra disposizione. In epidemiologia ci si avvale frequentemente di questo strumento per le indagini riguardanti la raccolta di dati relativi all’andamento delle malattie, l’esposizione dei soggetti ai fattori di rischio e la funzionalità dei servizi socio-sanitari. Le misurazioni possono riguardare elementi oggettivi, ma anche elementi soggettivi come la quantificazione del dolore, la soddisfazione del paziente o la percezione del rischio. Un’inchiesta consiste nel porre un certo numero di domande nello stesso momento ad un certo numero di soggetti, gli intervistati (o rispondenti), scelti in modo da costituire un campione rappresentativo di una certa popolazione, non essendo possibile nella maggior parte dei casi analizzarla per intero. Le domande possono essere poste o tramite un questionario postale o online, oggi prevale nettamente quest'ultimo, per via telefonica o direttamente da parte di un intervistatore [33].
Gli aspetti generali che devono essere tenuti in grande considerazione nella preparazione di un questionario sono gli obiettivi dell’indagine, le modalità di somministrazione e il tipo di elaborazione che si intende effettuare.
L’auspicata semplicità e brevità di ogni questionario, al fine di ridurre i tempi di compilazione e facilitare l’elaborazione dei dati, si scontra spesso con
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l’esigenza di analizzare a fondo il problema in studio e di considerare parallelamente anche problemi secondari, correlati a quello principale. La percentuale di adesione alla ricerca e al completamento del questionario tende a diminuire proporzionalmente con la sua lunghezza. Le domande di un questionario devono essere rivolte in modo chiaro, sintetico e non ambiguo e raggruppate per argomento (i cosiddetti moduli o blocchi) in modo da facilitare la concentrazione dell’intervistato su un argomento per volta. Il primo sforzo consiste nell’inserire soltanto le domande necessarie per soddisfare gli obiettivi prefissati.
Un questionario è uno strumento imperfetto di valutazione dei fenomeni che, tuttavia, spesso, è l’unico mezzo a disposizione di chi deve fornire risposte scientifiche a quesiti di grande rilevanza scientifica [34].
Costruzione del questionario
Nella redazione dello strumento è stato tenuto conto della letteratura esistente e sono state prese in considerazione precedenti esperienze nell’ambito della fiducia verso i vaccini e dell’aderenza ai programmi vaccinali.
In particolare questo questionario è un adattamento di quello utilizzato in una precedente inchiesta svolta dalla Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva dell’Università di Pisa.
Quella inchiesta fu condotta tra Aprile e Maggio 2017 periodo nel quale furono distribuiti 1000 questionari ad un campione di studenti dell’Ateneo Pisano.
Lo studio si basò sul confronto fra due gruppi di studenti: 1. Studenti di Medicina e Chirurgia e dell'ambito sanitario
2. Studenti appartenenti a corsi di laurea non a caratterizzazione sanitaria. Il questionario fu distribuito nei poli didattici e fu chiesto agli studenti di aderire all'indagine su base volontaria lasciandogli tempo sufficiente per la compilazione, dopodiché lo strumento veniva raccolto.
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Nella presente indagine la parte dedicata alle fonti d’informazioni in materia di vaccinazione è improntata sulla sezione A del questionario sopra citato. La seconda parte, riguardante l’attitudine nei confronti delle vaccinazioni, riprende tre delle quattro domande proposte nello studio sullo stato globale della confidenza vaccinale [10], riguardanti l’efficacia, la sicurezza e l’utilità delle vaccinazioni; è stata esclusa quella relativa alla compatibilità fra vaccinazione e credenze religiose in quanto si è ritenuto di scarsa rilevanza nel contesto socio-culturale dell’area di indagine (Comune di Pisa).
Altra esperienza da cui abbiamo tratto spunto è il questionario condotto dalla Regione Veneto e dalla ULSS 20 di Verona [35] e diretto ai genitori interessati al tema delle vaccinazioni pediatriche. Questo documento raccoglie informazioni sul bambino e sulla famiglia e si concentra sulle vaccinazioni fatte o programmate del minore e sulla volontà o meno della famiglia di eseguirle; viene chiesto di indicare le fonti d’informazione e una sezione prevede una risposta con scala Likert da 1 a 5 rispetto a 23 affermazioni riguardanti i vaccini. Abbiamo trovato utile riproporre alcune di questi quesiti anche nel nostro studio, in particolare le affermazioni “Spesso gli effetti collaterali gravi dovuti al vaccino vengono tenuti nascosti” e “Vengono fatte troppe vaccinazioni in un’unica soluzione”.
Nell’elaborazione delle domande del questionario è stata posta particolare attenzione a non colpire la suscettibilità dei rispondenti, con domande troppo difficili o invadenti. È stato inoltre adottato un linguaggio chiaro e semplice per tutti. Sempre nel rispetto della chiarezza e della semplicità, è stato limitato al massimo l'utilizzo di termini tecnico-scientifici, e non sono stati utilizzati inglesismi.
La sezione per la valutazione della HL è stata inserita al termine del questionario.
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Struttura del questionario
Il questionario è rigorosamente anonimo, vengono raccolte tuttavia in fase preliminare alcune variabili demografiche dell'intervistato:
• età • sesso • professione • titolo di studio
• numero ed età di figli • nazionalità
Queste sono poi utilizzate nella successiva elaborazione per valutare se ci sono differenze significative in base ad alcune di esse.
Nella prima parte, articolata in due quesiti a scelta multipla, agli intervistati è chiesto di rispondere a due domande: “Ha vaccinato suo figlio/ il suo figlio più piccolo se ne ha più di uno?” e “Intende vaccinare in futuro suo figlio/ il suo figlio più piccolo se ne ha più di uno?”.
Successivamente agli intervistati è chiesto di indicare quali sono le loro principali fonti d'informazione sul tema delle vaccinazioni in generale. Le possibili opzioni del questionario sono 10: “Famiglia”, “Passaparola (amici, conoscenti)”, “TV”, “Internet”, “Social Networks”, “Quotidiani o Quotidiani On-line”, “Riviste”, “Medico di fiducia”, “Istituzioni sanitarie (Asl)”, ed “Altro”, dove è data la possibilità di indicare fonti d'informazione alternative alle precedenti.
La seconda parte del questionario indaga in dieci quesiti l’attitudine verso le vaccinazioni e coperture vaccinali, “vaccine confidence” e percezione del rischio.
Tre di queste sono direttamente ispirate all’indagine internazionale di Larson HJ et altri, 2016 [10], a cui abbiamo accennato sopra e vanno a indagare la percezione su importanza, efficacia e sicurezza delle vaccinazioni:
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o “I vaccini espongono al rischio di effetti collaterali anche gravi”; o “I vaccini non sono così necessari, spesso proteggono da malattie
poco gravi o quasi scomparse”; o “I vaccini sono efficaci”.
Altri due quesiti sono tratti dal sopra citato questionario della Regione Veneto:
o “Spesso gli effetti collaterali gravi dovuti ai vaccini sono tenuti nascosti”;
o “Ai bambini vengono fatte troppe vaccinazioni in una sola volta”. Un’ultima opinione è richiesta sulla tematica di grandissima attualità riguardante la recente introduzione dell’obbligo vaccinale per frequentare le scuole dell’obbligo:
o “Sei favorevole all’introduzione dell’obbligo vaccinale per frequentare le scuole”.
Di seguito si riporta la tabella del questionario con l’elenco dei quesiti:
Come valuta le seguenti affermazioni:
5. I vaccini espongono al rischio di effetti collaterali anche gravi 6. Ritieni importanti i vaccini per tuo figlio
7. I vaccini sono efficaci
8. Spesso gli effetti collaterali gravi dovuti ai vaccini sono tenuti nascosti 9. Ai bambini vengono fatte troppe vaccinazioni in una sola volta
10. I vaccini proteggono da malattie poco gravi o quasi scomparse 11. Ti genera ansia far vaccinare tuo figlio
12. Sei favorevole all’introduzione dell’obbligo vaccinale per frequentare le scuole
13. Raggiungere una piena copertura vaccinale della popolazione (oltre il 95%) è necessario per proteggere i bambini più piccoli e le persone più deboli che non possono essere vaccinate
14. I vaccini per l’infanzia sono soprattutto un business economico delle case farmaceutiche
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La risposta ai suddetti quesiti è indicata nel questionario con un valore numerico su scala Likert da 1 a 10 (1=certamente no; 10=certamente sì). In base alla combinazione dei punteggi di risposta è stato calcolato il VCI:
𝑉𝐶𝐼 =
! (!
6,!
7,!
13) / !
!(!
8,!
9,!
14) / !
Dove L6 , L7 , L13, L8 , L9 , L14 è il valore su scala Likert della risposta ai
quesiti 6, 7, 8, 9, 13, 14.
Al numeratore è riportata la somma delle affermazioni in cui maggiore è il numero assegnato, maggiore è la propensione alle vaccinazioni.
Al denominatore invece è riportata la somma delle affermazioni in cui maggiore è il numero assegnato, minore è la propensione alle vaccinazioni. Di conseguenza il rapporto è un indice lineare crescente della propensione alle vaccinazioni.
In conclusione, il coefficiente di esitazione rappresenta una stima dell'atteggiamento verso le vaccinazioni: valori bassi indicano una posizione scettica mentre valori alti un atteggiamento positivo.
L’ultima sezione contiene lo strumento per valutare la HLche è frutto di una rielaborazione e adattamento del test IMETER (test di riconoscimento del termine medico italiano) ai termini specifici del linguaggio utilizzato in ambito vaccinale e per i farmaci antibiotici.
Il test IMETER a sua volta deriva della traduzione e adattamento alla nostra lingua del test in lingua inglese METER (Medical Term Recognition), introdotto negli Stati Uniti [36].
Questo tipo di test fornisce una misura di HL rapida, sviluppata per stimare le capacità di riconoscimento di parole utilizzate nel linguaggio medico. La versione italiana e in particolare quella riadattata per il presente studio è orientata su termini medici comunemente utilizzati per i vaccini e gli
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antibiotici, raccogliendo quelli maggiormente ricorrenti nei foglietti illustrativi di queste tipologie di farmaci.
Lo strumento consiste in un elenco di 70 termini in due colonne su un'unica pagina: 40 medici o correntemente usati in campo medico e 30 che non lo sono o sono parole che ricordano termini medici ma sono in realtà inesistenti. Al fine di valutare la coerenza e il livello di attenzione nella compilazione del test tra le 40 parole mediche sono state inserite due tautologiche, una per colonna: “Infezioni” e “Infezione”.
Agli intervistati viene chiesto di riconoscere fra i termini elencati quelli che sono effettivamente utilizzati nel linguaggio medico.
In base al numero di parole correttamente riconosciute viene assegnato un punteggio.
Il test, mira a misurare le capacità di lettura e riconoscimento delle singole parole e di discriminazione tra termini “medici” effettivi e non, “giocando” sulla somiglianza nella scrittura o nel suono di alcuni di essi. Pertanto è specifico di ogni singola lingua, motivo per cui l’adattamento dall’originale METER in lingua inglese non ha previsto una semplice traduzione ma un attento adattamento e allineamento tra la versione italiana e quella in lingua originale.
Il test è valutato assegnando due diversi punteggi che misurano la capacità di riconoscere i termini: un punteggio totale, corrispondente al numero di parole mediche effettivamente riconosciute, e un punteggio totale aggiustato, corrispondente alla differenza tra il numero di parole correttamente riconosciute come mediche e il numero di quelle erroneamente classificate come tali. Le capacità di HL sono quindi definite dal numero di parole correttamente riconosciute.
In base al punteggio si definiscono tre scaglioni di Health Literacy: 0-20 = critico, 21-34 = marginale, 35-40 = HL funzionale.
Questa suddivisione ricalca quella del test METER originale in lingua inglese.
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A completamento della presentazione del test IMETER, è necessario illustrare anche il lavoro di adattamento allo specifico ambito delle vaccinazioni e malattie infettive.
Partendo dalla versione originale del test IMETER, eseguita da Biasio, Corbellini e D'Alessandro [6], sono stati sostituiti alcuni termini medici presenti nel test. Seguendo un approccio scientifico sono stati raccolti online dal sito dell'AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco [37], un campione rappresentativo di foglietti illustrativi dei vaccini più utilizzati (29) e di almeno un farmaco antibiotico per ogni classe di essi in commercio (44). I documenti relativi ai foglietti illustrativi sono stati scaricati come file pdf e ci siamo avvalsi delle funzionalità del software Nvivo [38] per calcolare i termini più ripetuti all'interno di questi, con riferimento al dato complessivo e non del singolo file. Successivamente da questi sono stati eliminati articoli, preposizioni, congiunzioni e termini largamente utilizzati nel linguaggio comune per giungere al numero di 40 termini medici previsti per il test. Questi sono stati quindi inseriti nel test come parole del linguaggio medico che dovrebbero essere riconosciute dagli intervistati. Alcune sostituzioni sono state eseguite anche fra i termini non medici o non senso previsti come distrattori.
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Scelta del campione e raccolta dei dati
Come campione sono stati scelti 200 genitori con almeno un figlio di età compresa tra 0 e 16 anni, ovvero in età pediatrica. Grazie alla collaborazione dei pediatri del Comune di Pisa i genitori sono stati intervistati nelle sale d’attesa in modo da evitare di avere questionari lasciati in bianco. Il metodo dell’intervista diretta ci ha anche permesso di chiarire i dubbi dei genitori sulle domande presenti nel questionario o sul metodo di compilazione. In questo modo abbiamo diminuito il tasso di non rispondenza limitandolo ai genitori che si rifiutavano di effettuare l’indagine. Inoltre data la presenza di un certo numero di genitori stranieri questo tipo di approccio ci ha consentito di facilitare loro la comprensione del questionario e quindi di poter ottenere anche dati relativi a questa popolazione presente nel nostro paese.
Per necessità e semplicità la modalità di campionamento adottata è stata quella del campione di convenienza per quote [39], non essendo percorribili organizzativamente, nei tempi brevi previsti per l'attuazione dello studio altre soluzioni.
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Periodo dello studio
Il nostro studio è stato effettuato durante i mesi di luglio, agosto e settembre 2017 e la consegna e raccolta dei questionari è stata effettuata in varie giornate a partire dal giorno 13 luglio 2017 fino al giorno 6 settembre 2017, in cui è stata raggiunta la quota di intervistati prevista dal nostro protocollo d’indagine. Successivamente si è proceduto alla elaborazione dei dati raccolti.
Il periodo scelto è stato particolarmente idoneo in quanto in corrispondenza con l’emanazione del “Decreto-legge Lorenzin” molte famiglie sono state sollecitate a vaccinare i propri figli prima dell’inizio dell’anno scolastico.
Archiviazione dei dati e analisi statistica
I dati dei questionari raccolti sono stati codificati ed inseriti in un database su foglio di calcolo elettronico.
Le statistiche descrittive sono state riportate in termini di medie, mediane e percentuali.
Per misurare se la differenza fra le medie dei diversi sottocampioni fossero significative è stato utilizzato il Test t di Student.
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3.
RISULTATI
Popolazione dello studio
Sono stati complessivamente intervistati 200 genitori con un’età compresa tra 17 e 61 anni, di cui la maggior parte ricade tra i trenta e i cinquanta anni; l’età media e mediana (coincidenti) sono di 40 anni (più precisamente la media risulta essere 39,63), la moda è di 42 anni.
Fig.5 Ripartizione percentuale dei genitori intervistati per classi di età.
La proporzione maschi/femmine è a favore di quest’ultime, quasi l’83% degli intervistati sono femmine, 166, a fronte di 34 maschi (solo il 17%).
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Dal punto di vista della professione e del percorso di studi il nostro campione risulta piuttosto vario.
Il diploma è il titolo di studio più frequente, con un 46%, segue la laurea con un 43%; questo ci permette di sottolineare la presenza di un buon livello di istruzione del nostro campione.
Solo un 10% degli intervistati ha come titolo di studio quello della media inferiore e una persona (straniero) ha dichiarato di avere completato solo la scuola elementare.
Fig.7 Ripartizione dei genitori in base al titolo di studio.
Gli stranieri sono un 7 % degli intervistati e di questi la nazionalità più rappresentata è quella Albanese seguita da quella Filippina.
Fig.8 Stato di provenienza dei genitori stranieri intervistati.
Il 44% dei genitori ha solo 1 figlio, un altro 44% ha 2 figli e il restante 12% ha 3 o più figli. 46% 1% 43% 10% 1% Diploma Elementare Laurea Media inferiore ND
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Fig.9 Ripartizione percentuale dei genitori in base al numero dei figli.
Per quanto riguarda l’età dell’ultimo figlio nel 41% dei casi questo ha meno di 36 mesi, periodo nel quale vengo fatte le vaccinazioni obbligatorie. Le due successive domande hanno riguardato il livello di vaccinazione attuale, da cui è emerso che: nell’87% dei casi i bambini erano stati vaccinati per tutte le vaccinazioni proposte, in un 10% dei casi solo per alcune e nel restante 3% dei casi sono compresi sia i bambini sotto i 3 mesi in attesa della primo vaccino che quelli volontariamente non vaccinati dai genitori.
Al quesito successivo sull’intenzione in futuro di vaccinare i propri figli l’1,5% degli intervistati ha dichiarato di non voler vaccinare i bambini e un 11,5% invece di voler vaccinare solo per alcune delle vaccinazioni proposte.
Fig.10 Ripartizione percentuale della risposta dei genitori alle domande: “Ha vaccinato suo figlio?” e “Intende vaccinare in futuro suo figlio?”.
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Fonti di Informazione
Le fonti di informazione proposte sono le seguenti: famiglia, passaparola, TV, Internet, Social networks, quotidiani, riviste, medico di fiducia, istituzioni sanitarie ed altro e l’intervistato poteva indicare più opzioni. Il grafico seguente illustra sinteticamente il risultato del quesito.
Fig.11 Ripartizione percentuale delle risposte in base alla fonte d’informazione.
Il medico di famiglia risulta l'opzione più indicata fra le principali fonti di informazione con 177 risposte ovvero l’89%.
A un livello molto più basso - 26% - si attestano le istituzioni sanitarie (come ad esempio i corsi di accompagnamento alla nascita organizzati della Azienda USL di Pisa).
La famiglia continua a essere un riferimento importante con un 22%.
Il passaparola (amici e conoscenti) invece è stato indicato come fonte d’informazione solo nel 10% dei casi.
Si sottolinea come televisione (11%), riviste (5%) e quotidiani (4%) abbiamo un scarso livello informativo sui genitori per quanto riguarda questa tematica mentre stanno assumendo una significativa importanza i nuovi media internet (22%) e social network (4%).
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rilevate nello studio analogo svolto su studenti dell’Università di Pisa (internet e social networks assieme 48%) ma sono pur sempre molto significative in una popolazione più diversificata dal punto di vista dell’età e del livello di istruzione.
Analizzando la sottopopolazione del campione che utilizza come fonte d’informazione i nuovi media troviamo la presenza di 2 genitori (4,1%) che hanno dichiarato di non voler vaccinare i propri figli in futuro e 11 genitori (22,9%) di voler vaccinare i bambini solo per alcune delle vaccinazioni. Entrambi questi valori sono più alti rispetto a quelli del campione totale, che sono rispettivamente 1,5% e 11,5%.
Fig.12 Risposta alla domanda del questionario: “Intende vaccinare in futuro suo figlio?” da parte del campione completo dei genitori e del
sotto-campione internet e social networks.
Tale dato ci porta a constatare che chi utilizza come fonte d’informazione internet e i social networks è più esitante nei confronti delle vaccinazioni e ciò si traduce anche nella decisione di non vaccinare i propri figli, per lo meno, relativamente ad alcune vaccinazioni.
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% Solo per alcune No
22,9%
4,1%
11,5%
1,5%
INTERNET& SN TUTTI
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Attitudine nei confronti delle vaccinazioni
Analizziamo di seguito le domande poste per valutare la fiducia nelle vaccinazioni e la percezione del rischio da parte del nostro campione.
(Quesito 5): il valore medio di risposta alla prima di queste domande in cui si chiede se i vaccini espongano a effetti collaterali anche gravi è 4,24 su 10, valore tendenzialmente basso. Le persone che ritengono che i vaccini comportino il rischio di effetti collaterali gravi sono il 18% (punteggio 8-9-10).
Fig.13 Frequenza percentuale delle risposte alla domanda: ” I vaccini espongono al rischio di effetti collaterali anche gravi”.
(Quesito 6): All’affermazione, ritieni importanti i vaccini per tuo figlio? Gli intervistati hanno attribuito un valore medio di 9,49 su 10 e ciò evidenzia come i vaccini siano ritenuti necessari nonostante le preoccupazioni manifestate da altre risposte.
Fig.14 Frequenza percentuale delle risposte alla domanda: “ Ritieni importanti i vaccini per tuo figlio”.
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(Quesito 7): il nostro campione ritiene che i vaccini siano efficaci con un punteggio di 9,13 su 10.
Fig.15 Frequenza percentuale delle risposte alla domanda: ” I vaccini sono efficaci”.
(Quesito 8): sempre in riferimento ai potenziali effetti collaterali dei vaccini, e in particolare ai più gravi, la possibilità che questi vengano tenuti nascosti non è del tutto scartata: assume un valore di 4 su 10. In accordo con la media delle risposte al quesito 5.
Fig.16 Frequenza percentuale delle risposte alla domanda:
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(Quesito 9): valuta se gli intervistati ritengono che ai bambini siano fatte troppe vaccinazioni insieme; il valore medio delle risposte è di 4,5 su 10, e il 40% ha dato una risposta affermativa, ovvero un valore maggiore di 5 della scala Likert.
Fig.17 Frequenza percentuale delle risposte alla domanda: ”Ai bambini vengono fatte troppe vaccinazioni in una sola volta”.
(Quesito 10): viene attribuito un valore 3 su 10 all'asserzione che afferma che i vaccini proteggono da malattie poco gravi o quasi scomparse, per cui c’è una consapevolezza generale che le vaccinazioni proteggono da malattie gravi anche se nella percezione di taluni, alcune malattie (morbillo, varicella), non sono ritenute così pericolose (10% di risposte con valore 9-10 sulla scala Likert).
Fig.18 Frequenza percentuale delle risposte alla domanda: ” I vaccini proteggono da malattie poco gravi o quasi scomparse”.
