RIUNIONE NAZIONALE FIL FONDAZIONE ITALIANA LINFOMI FIL_MIRO. Alessandro Pulsoni. Napoli, 5-7 Novembre Is#tuto Ematologia "Sapienza"

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RIUNIONE NAZIONALE FIL F

^ONDAZIONE

I

^TALIANA

L

^INFOMI

FIL_MIRO

Alessandro Pulsoni

Is#tuto Ematologia "Sapienza"

Napoli, 5-‐7 Novembre 2015

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DICHIARAZIONE

Relatore: NOME COGNOME

Come da nuova regolamentazione della Commissione Nazionale per la Formazione Continua del Ministero della Salute, è richiesta la trasparenza delle fonti di finanziamento e dei rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario.

•  Posizione di dipendente in aziende con interessi commerciali in campo sanitario (NIENTE DA DICHIARARE)

•  Consulenza ad aziende con interessi commerciali in campo sanitario (NIENTE DA DICHIARARE)

•  Fondi per la ricerca da aziende con interessi commerciali in campo sanitario (NIENTE DA DICHIARARE)

•  Partecipazione ad Advisory Board (GYLEAD)

•  Titolarietà di brevetti in compartecipazione ad aziende con interessi commerciali in campo sanitario (NIENTE DA DICHIARARE)

•  Partecipazioni azionarie in aziende con interessi commerciali in campo sanitario (NIENTE DA DICHIARARE)

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FIL_MIRO

Studio “MIRO” (Molecularly Immuno-‐radio-‐therapy Oriented):

studio mulKcentrico di fase II per il traMamento su base molecolare dei Linfomi Follicolari stadio I/II con radioterapia

locale con/senza Ofatumumab

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MIRO’ study: A phase II mul#-‐center study of molecularly-‐based treatment of stage I/II follicular lymphoma with local radiotherapy with/

without Ofatumumab.

FLOW CHART

FL Stage

I / II

Bcl-2 local Bcl-2 Bcl-2

PB-BM radiotherapy PB-BM PB-BM

24Gy q 6 months

neg stop

pos

neg

pos anti-CD20 (ofatumumab)

x 8

*

In case of conversion from neg to pos anti-CD20 (ofatumumab) x 8

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CRITERI INCLUSIONE

§  Linfoma follicolare di grado I-‐IIIa confermato istologicamente;

§  Stadio IA o IIA (non più di 2 siK linfonodali conKgui) non bulky (<7 cm);

§  PazienK non traMaK in precedenza;

§  FLIPI < 2, FLIPI2 < 2;

§  Età ≥ 18;

§  Firma del consenso informato;

§  Stadiazione con PET-‐CT, biopsia del midollo osseo;

§  Valutazione qualitaKva / quanKtaKva della PCR basale delle cellule Bcl-‐2/IgH posiKve nel sangue periferico e midollo osseo.

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OBIETTIVO PRIMARIO

Valutare la proporzione di pazienti che ottiene la negativizzazione del riarrangiamento Bcl-2-IgH alla PCR qualitativa e quantitativa dopo il trattamento con Ofatumumab.

OBIETTIVI SECONDARI

• Valutare la percentuale di risposta clinica, sopravvivenza libera da recidiva (RFS) e sopravvivenza libera da progressione (PFS) nei pazienti trattati con radioterapia locale e trattamento molecolare di consolidamento e / o di

ritrattamento con Ofatumumab

• Valutare il ruolo della PCR quantitativa nella determinazione al basale delle cellule riarrangiate Bcl-2-IgH in PB e in BM nel predire la probabilità di

negativizzazione dopo la radioterapia locale e la probabilità di recidiva.

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TRATTAMENTO

§  1) Fase di Radioterapia

(Giorni 0 a 30):

Tuc i pazienK saranno soMoposK a radioterapia

involved ﬁeld (IFRT) 24 Gy, (5 frazioni di 2 Gy alla

secmana, per una dose totale di 24 Gy in 12 frazioni)

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§   3) Tra8amento con Ofatumumab

(Giorni 90-‐120)

:

§  Ofatumumab (8 infusioni secmanali alla dose di 1000 mg dose totale) nei pazienK che avevano al basale la Bcl-‐2

posiKva in PB e / o BM e rimangono posiKvi dopo la radioterapia locale.

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CAMPIONE STATISTICO

§  CAMPIONE STATISTICO:

§  110 pazienK

§  PRIMO PAZIENTE ARRUOLATO:

§  11/06/15

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STATUS

§  Centri partecipanK: 49

§  Centri acvi: 16

§  Centri con delibera: 21

§  Pareri Favorevoli: 25

§  PazienK ArruolaK: 3

(TORINO – ROMA – MONZA)

§  Data arruolamento primo paziente: 11/06/15

§  PazienK avviaK ad Ofatumumab: 1

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BIOLOGIA MOLECOLARE

§  Il protocollo prevede sui pazienF arruolaF l’analisi molecolare per la valutazione della malaHa minima residua che consiste nella ricerca del riarrangiamento BCL2/IgH

§  Se il prelievo al baseline è negaFvo non si inviano più i campioni

§  Previsto uFlizzo delle nuove prove8e BCT per

campioni di sangue periferico

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BIOLOGIA MOLECOLARE

Time-‐point PaFents PB BM

1.  Baseline All 3 BCT tubes 1 EDTA 7 ml tube

1.  Restaging aTer RT (day 60

to 90) Only in BCL2+ at

baseline 3 BCT tubes 1 EDTA 7 ml tube

1.  6 months FU Only in BCL2+ at

1.  12 months FU

Only in BCL2+ at baseline

3 EDTA tubes 1 EDTA 7 ml tube 1.  18 months FU Only in BCL2+ at

baseline 3 EDTA tubes 1 EDTA 7 ml tube

1.  42 months FU

Only in BCL2+ at baseline

3 EDTA tubes 1 EDTA 7 ml tube Any Fme, post-‐

retreatment with Ofa Only in BCL2+ at

NB. For paFents enrolled in Torino, Roma, Pisa and Bologna

Any Kme point 3 EDTA tubes

(do not use BCT tubes) 1 EDTA 7 ml tube

30 ml PB (3 prov.BCT 10 ml) in 5/6 tp: Baseline, post-‐RT, mese +6 e + 24, post-‐any-‐Ofa 20 ml PB (3 prov.EDTA 7 ml) negli altri Kme point

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GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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Anti-CD20 mAbs: Two Types

1Cragg MS, et al. Curr Dir Autoimmun 2005; 8: 140–174; ²Glennie MJ, et al. Mol Immunol 2007; 44(16): 3823–3837;

3Teeling JL, et al. Blood 2004; 104(6): 1793–1800.

Type I Type II

CD20 clustering in

B-cell membrane ++ -

Induction of CDC ++ +

Induction of ADCC ++ ++

Induction of

apoptosis + ++

Differences between type I and type II anti-CD20 mAbs^1-3

– = no activity; + = some activity; ++ = significant activity

Type I

Type II

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Evolution of Anti-CD20 mAbs

Veltuzumab

Ocrelizumab Ofatumumab AME-133v

GA-101 PRO-131921

1. Press O, et al. Blood. 1987;69(2):584-591. 2. Bello C, et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.

2007:233-242. 3. Lim SH, et al. Haematologica. 2010;95(1):135-143.

Murine Chimeric Humanized Fully human Engineered

1987 1994 1997 2006 2009 - 2010

1f5 “serotherapy” in 4 pts with refractory B- cell carcinoma

CD2B: phase I study in pts with recurrent B-cell lymphoma

Rituximab: FDA approval for relapsed or refractory, low grade, CD20+, B-cell NHL

Rituximab:

approved for first-line use in B- cell lymphomas

Ofatumumab: approved in US/

EU for CLL refractory to

fludarabine and alemtuzumab Rituximab: approved in EU for untreated and relapse/refractory CLL

2003

Tositumomab:

approved for use in NHL

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Linfoma follicolare stadio

localizzato

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0

Results of treatment with radiotherapy alone:

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Cancer 2010;116:3843–51.

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MulKcentre, prospecKve, randomised-‐controlled trial to compare eﬃcacy and toxicity of diﬀering

radiotherapy doses in non-‐Hodgkin lymphoma (NHL).

PaKents with any histological subtype of NHL, requiring radiotherapy for local disease control, whether radical, consolidaKve or palliaKve, were included.

Three hundred and sixty one sites of indolent NHL (predominantly follicular NHL and marginal zone lymphoma) were randomised to receive 40–45 Gy in 20–23 fracFons or 24 Gy in 12 fracFons

Dose radioterapia

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There was no diﬀerence in overall response rate (ORR) between standard and lower-‐dose arms.

ORR was 93% and 92%, respecKvely, (p = 0.72)

In a large, randomised trial, there was no loss of eﬃcacy associated with radiotherapy doses of 24 Gy compared with previous standard doses of 40– 45 Gy.

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Role of MRD evalua#on in FL management:

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Follicular Lymphoma

t(14;18)(q32;21) Bcl-2/IGH@

mcr

MBR2 MBR1 +681

+1364 +2676

MBR

3’MBR

503 bp 3Kb

5’mcr

10Kb 10Kb

5’mcr

MCR1 MCR2

443bp

BCL2 EX 3 EX 2

+1745 50Kb

BIOMED2 approach

Courtesy ChrisAane PoC MD, University of Kiel

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British Journal of Haematology 2007,137, 216–220

Qualitative molecular analysis

Baseline Bcl-2+ = 16/24 (66,6%)

Baseline Bcl-2- = 8/24 (33,3%) 9/15(60%) MMR – post RT 6/15 (40%) MMR + post RT

16 Bcl-2+ 15 MBR e 1

mcr

Median FU 43,5 months

The majority of stage I/II FL has viable

Bcl-‐2/IgH+ cells in BM/PB at diagnosis (66%) Wich can disappear aUer lymp-‐node local radiotherapy

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PaFent RQ-‐PCR

Post RT PCR RELAPSE

BM PB

9 10^-‐2/10^-‐3 10^-‐2/10^-‐3 + YES

12 10^-‐4 10^-‐4 + NO

16 10^-‐4 10^-‐4 + NO

10 10^-‐4 10^-‐4/10^-‐5 + YES

36 10^-‐2/10^-‐3 10^-‐2/10^-‐3 + NO

38 10^-‐2/10^-‐3 NA + NO

39 10^-‐2 10^-‐2 + NO

33 10^-‐3/10^-‐4 10^-‐3/10^-‐4 + NO

41 10^-‐4 10^-‐4/10^-‐5 + NO

30 10^-‐4/10^-‐5 <10^-‐5 + NO

35 <10^-‐5 <10^-‐5 + NO

37 NA <10^-‐5 + NO

25 NA <10^-‐5 + NO

7 10^-‐5 10^-‐5 -‐ NO

13 10^-‐5 <10^-‐5 -‐ NO

34 <10^-‐5 <10^-‐5 -‐ NO

29 <10^-‐5 NA -‐ NO

28 10^-‐4/10^-‐5 10^-‐4/10^-‐5 -‐ NO

High Tumor Burden

Low Tumor Burden

Quantitative molecular analysis:

Correlation between tumor burden at diagnosis and achievement of molecular CR after RT

“…Patients without molecular marker or with a low molecular tumor burden (<1x10⁴ copies) showed higher complete remission (CR) rate and longer progression-free survival.”

Galimberti et al., Clinical Cancer Research; 2014

“…Patients with a higher tumour contamination (one positive cell in 10,000 or more) invariably remained PCR positive after irradiation and two of them ultimately relapsed.”

Pulsoni et al., British Journal of Haematology; 2007

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RT

>1:100000

<1:100000

MRD+

MRD-‐

La radioterapia sul linfonodo/i è in grado di di indurre

nega#vizzazione della MRD su sangue/midollo solo se all’esame di base la contaminazione linfomatosa in tali sedi è inferiore ad una determinate soglia

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Clinical Outcome and Relapses

Prognostic value of basal molecular status on BM/PB

10

relapses 2

relapses

Basal Post-‐RT

PCR RT PCR RELAPSE DEATH(CR) +20 5 1 +38*

-‐17 5 -‐

-‐19 2 -‐

Molecular effect of local radiotherapy

*1/38 pt Baseline BCL-2+ not evaluated post RT relapsed

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MIR trial: studio tedesco per FL localizza#

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PRINCIPALI CRITERI ESCLUSIONE

§  Linfoma follicolare di grado III b;

§  Stadio superiore al II con più di 2 siK nodali e / o sintomi B e / o malaca bulky (> 7 cm);

§  FLIPI >2, FLIPI2 >2;

§  Età <18;

§  PazienK precedentemente traMaK per il linfoma non-‐Hodgkin;

§  Soggec che hanno in corso malaca epaKca acva;

§  Altro tumore maligno passato o aMuale;

§  Malaca infecva cronica o corrente che richiede come traMamento l’uso di anKbioKci sistemici, anKfungini o anKvirali;

§  Storia di una signiﬁcaKva malaca cerebrovascolare negli ulKmi 6 mesi o degli evenK in corso con sintomi acvi o sequele;

§  PosiKvità HIV;

§  Malaca cardiaca clinicamente signiﬁcaKva;

§  Sierologia posiKva per epaKte B (HB) Sierologia posiKva per epaKte C (HC)

§  Criteri di esclusione ematologici e biochimici :

§  piastrine <50 x 109 / L;

§  neutroﬁli <1,0 x 109 / L;

§  creaKnina> 2,0 volte il limite superiore della norma;

§  bilirubina totale> 1,5 volte il limite superiore della norma;

§  ALT> 2,5 volte il limite superiore della norma;

§  fosfatasi alcalina> 2,5 volte il limite superiore della norma;

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§   2) Ristadiazione della malaHa

(Giorni 60 a 90):

Dopo la fase di radioterapia, la ristadiazione della malaca deve essere eﬀeMuata con le procedure di valutazione:

§  Analisi Bcl-‐2 in PB / BM (solo in pazienK con Bcl-‐2 basale posiKva);

§  Ematologia;

§  Biochimica;

§  Esame Fisico (inclusi i segni vitali);

§  Altezza e BSA;

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§   4) Ri-‐tra8amento Ofatumumab

§  I pazienK nei quali la Bcl-‐2 si negaKvizza dopo radioterapia o dopo Ofatumumab, che diventano Bcl-‐2 posiKvi nel corso del follow-‐up di monitoraggio, saranno traMaK / ritraMaK con Ofatumumab con 8 infusioni secmanali alla dose convenzionale di 1000 mg dose totale; Il controllo Bcl-‐2 sarà conKnuato successivamente secondo il programma.

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PERSISTENTEMENTE POSITIVI DOPO RT 12 4

RECIDIVE MOLECOLARI IN ASSENZA DI RECIDIVA CLINICA

3 NO NEGATIVIZZAZIONE BCL-2 13 NEGATIVIZZAZIONE BCL-2 (temporanea in 6, persistente in 7)

EFFETTO DEL TRATTAMENTO CON RITUXIMAB

(16 casi)

RITUXIMAB 375 Mg\Mq

X 4

Roma Sapienza

Linfoma follicolare stadio localizzato

Eﬃcacia del Rituximab (375 mg/mq x 4 dosi se^manali) sulla MRD

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Schematic diagram of the structure of CD20 Small

loop

B-cell membrane

Rituximab binding site Ofatumumab

binding site

Large loop

•  Novel, human monoclonal antibody

developed for the treatment of refractory CLL and NHL¹

•  Unique mechanism of action that targets both the small and large loop epitopes on CD20 ²

•  Unique small loop epitope binding on CD20

–  Selected for high functional activity –  Produces robust CDC in vitro³

•  Exhibits enhanced binding to, and slow dissociation from, CD20 in vitro^1,2

•  Enables CD20-mediated cell lysis in vitro in cells with low CD20 expression² or in rituximab-resistant cells¹

1. Teeling JL, et al. Blood. 2004;104(6):1793-1800. 2. Teeling JL, et al. J Immunol. 2006;177(1):362-371.

3. Pawluczkowycz A, et al. J Immunol. 2009;183:749-758.

RIUNIONE NAZIONALE FIL FONDAZIONE ITALIANA LINFOMI FIL_MIRO. Alessandro Pulsoni. Napoli, 5-7 Novembre Is#tuto Ematologia "Sapienza"