53° Congresso Nazionale SIGG
Ortogeriatria : modelli per la gestione clinica
integrata e per la continuità assistenziale degli anziani con frattura del femore
Il Gruppo di Ricerca Regione Emilia-Romagna Università
M. L. Lunardelli, C. Frondini, A. Ferrari¹, G. Pioli¹ per il Gruppo di Ricerca
U.O. Geriatria, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
¹U.O. Geriatria, Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
Firenze, 29 novembre 2008
Background
• Nessun miglioramento degli outcomes maggiori negli ultimi 20 anni con una mortalità complessiva ad un anno > del 25%
(Vestergaard et al. J Am Geriatr Soc 2007)
• La frattura di femore sembra agire scompensando le
comorbilità preesistenti e di fatto il principale fattore di rischio per gli outcomes negativi è rappresentato dalla “fragilità” del paziente
(Pioli et al. Aging Clin Exp Res. 2006)• Tutti i soggetti con fratture osteoporotiche devono ricevere un
approccio multidimensionale di tipo ortogeriatrico a partire
dal momento del ricovero
(SIGN 2008 - Prevention and management of hip fracture in older people)Background (2)
• Negli ultimi anni vi è stata una grande diffusione di esperienze ortogeriatriche, soprattuto in Gran Bretagna, Australia e Stati Uniti, ma con differenti modelli spesso non confrontabili tra loro.
• Sono ancora valide le conclusioni della Cochrane secondo cui i pazienti anziani con frattura di femore sembrano avere
complessivamente un maggior recupero da un approccio
multidisciplinare, ma non possono essere forniti dati precisi sul modello ottimale di comanagement.
(Cochrane Reviews 2001 – Co-ordinated multidisciplinary approaches for inpatient rehabilitation of older patients with proximal femoral fractures)
Modelli di assistenza integrata
Modif da Pioli et al, Aging Clin Exp Res, 2008
National Service Framework for Elderly Care (UK)
• almeno un centro di eccellenza per la pratica ortogeriatrica in ogni ospedale
• indipendentemente dal modello organizzativo si
devono realizzare collaborazioni tra gli specialisti sulla base delle necessità e delle risorse
disponibili (Staff medico e infermieristico, terapisti della riabilitazione, nutrizionisti, assistenti sociali)
Aspetti organizzativo-gestionali dell’assistenza
ortogeriatrica
Fratture Collo Femore
Degenza Media e Degenza Media Preoperatoria – Anno 2006
Banca dati SDO, Regione Emilia-Romagna
Azienda di ricovero Dimessi Degenza Media
Degenza Media Preoperatoria
PIACENZA 568 17,0 2,3
PARMA 205 22,4 2,8
AOSP PARMA 499 18,8 3,9 REGGIO EMILIA 478 22,9 2,8 AOSP REGGIO E. 324 23,3 4,9
MODENA 979 21,2 3,0
AOSP MODENA 166 21,9 6,4
BOLOGNA 656 20,3 3,6
AOSP BOLOGNA 386 23,2 3,3
II.OO.R. 614 10,1 2,1
IMOLA 224 23,6 3,1
FERRARA 447 29,8 3,6
AOSP FERRARA 339 20,5 4,3
RAVENNA 733 18,2 4,4
FORLÌ 342 23,4 2,6
CESENA 306 21,0 3,9
RIMINI 545 32,7 4,7
TOTALE COMPLESSIVO 7.811 21,3 3,5
Fratture di femore * Fratture di femore *
Dati anno 2006 Dati anno 2006
386 19
141 170
56 Pz
TOTALE
>95 85-94
75-84
<75
Casistica totale
24,7 PL equiv
7.778 GGDD
13,1 DM ortop
23,6 DM tot
76%
Femmine 24%
Maschi
3,6%
Mortal
330 Pz
Casi > 74 anni
* Cod 820.x in diagnosi principale
Fig. 1
Policlinico S.Orsola-Malpighi anno 2006
Strategie di riduzione dei costi con elevati standard di Qualità
della frattura di femore
La prevenzione
Il controllo dei costi
Il controllo di tutto il processo / percorso assistenziale
S. Ferro
Servizio Presidi Ospedalieri – Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Regione Emilia-Romagna
• riduzione dell’attesa pre-operatoria
• rieducazione postoperatoria precoce
• elevato standard di cure infermieristiche
• riduzione delle complicanze postoperatorie
• integrazione interdisciplinare (in particolare ortopedia/geriatria/LDPA)
• pianificazione della dimissione
• assistenza domiciliare
• continuità terapeutica
Il controllo di tutto il processo /
percorso assistenziale
Programma di Ricerca Regione-Università 2007-2009 Area 2
BO Policlinico S. Orsola-Malpighi BO AUSL Distretto di Bo
PR : AOU PR : AUSL
RE : ASMN
RE : AUSL
FE : AOU FE : AUSL
Titolo del progetto: “Ortogeriatria : modelli per la gestione clinica integrata e per la continuità assistenziale degli anziani con frattura del femore”
Studio multicentrico su 4 province
(8 aziende coinvolte)
Programma di Ricerca Regione-Università 2007-2009 Area 2
Ricerca per il Governo Clinico
“Ortogeriatria : modelli per la gestione clinica integrata e per la continuità assistenziale degli anziani con frattura del
femore”
Obiettivo primario:
Individuare il modello clinico-assistenziale che, per outcomes clinici e di efficienza, consenta di definire i criteri per la generalizzazione di un percorso
ottimale per i pazienti anziani con frattura di femore.
Obiettivi secondari:
1. Raccolta dati su tutti i fratturati di femore di una determinata area geografica 2. Applicazione delle Linee guida specifiche (SIGN 2002, aggiornam. 2008) 3. Implementazione di un sistema omogeneo di valutazione geriatrica
multidimensionale;
4. Elaborazione di un protocollo orientato per fasi ed attività di cura sulla base dei Clinical Pathways
5. Elaborazione di protocolli specifici su problemi e
complicanze del paziente anziano fratturato (in particolare:
trattamento del dolore, delirium, stato nutrizionale)
6. Validazione della metodologia di collaborazione interdisciplinare e multiprofessionale
7. Formazione sul campo di tipo trasversale per tutte le
professioni coinvolte (consulenza Centro Studi EBM e EBN dell’AOU di Bologna)
8. Individuazione di sottogruppi di pazienti a diverso grado di rischio
in base alle caratteristiche prefrattura o al decorso della fase acuta
Tutti i modelli prevedono l’attuazione delle Linee Guida e degli aspetti
fondamentali del percorso ortogeriatrico, in particolare:
• riduzione dell’attesa pre-operatoria
• mobilizzazione postoperatoria precoce
• pianificazione della dimissione
• continuità terapeutica PR
RE
FE
BO
Programma di Ricerca Regione-Università 2007-2009 Area 2
“Ortogeriatria : modelli per la gestione clinica integrata”
Disegno dello studio: Studio osservazionale comparativo multicentrico prospettico. Confronto retrospettivo su una parte dei parametri di outcome verso i 6 mesi precedenti l’inizio del progetto.
Pazienti. soggetti di età ≥ 75 ricoverati consecutivamente negli ospedali delle quattro aree per frattura prossimale di femore in un periodo di 12 mesi. Sono esclusi solo i soggetti con frattura patologica o nuova frattura omolaterale.
Arruolamento pazienti Follow up
12 mesi 12 mesi
Pool dei dati per l’analisi dei profili di rischio
Confronto comparativo tra i centri / modelli
Confronto dei singoli centri vs il controllo storico
Programma di Ricerca Regione-Università 2007-2009 Area 2
“Ortogeriatria : modelli per la gestione clinica integrata”
Dati raccolti
1. caratteristiche basali dei pazienti: età, sesso, provenienza e convivenza, supporto in atto e uso dei servizi; tipo di frattura, tipo di caduta, abilità funzionale prefrattura per ADL, IADL, deambulazione; Charlson Index, terapia farmacologica a domicilio, Scala di Conley, SPMSQ, GDS, severità dello stato clinico APACHE score, Hand-grip, parametri biochimici all’ ingresso (albuminemia, paratormone, vit D 25-OH, proteina C-reattiva, emoglobina)
2. complicanze intraospedaliere: cardiovascolari maggiori e sistemiche, infettive, delirium tramite CAM in tempi predefiniti, ulcere da pressione;
3. parametri relativi al modello organizzativo generale: tempo di attesa preintervento, tipo di intervento, tempo complessivo di allettamento, tempo di verticalizzazione, durata della degenza per setting di cura;
4. parametri relativi agli outcomes ed al follow-up: luogo di dimissione, sede e durata della fase riabilitativa, abilità funzionali per ADL, deambulazione, salire e scendere le scale; utilizzo di servizi territoriali; eventuale istituzionalizzazione; data dell’ eventuale decesso.
▲
▲
Analisi
Modellizzazione software Follow up
Monitoraggio Arruolamento Seminario
Formazione sul campo Costruzione del protocollo
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
Incontri del gruppo
D N O S A L G M A M F G D N O S A L G M A M F G D N O S A L
2009 2008
2007
Programma di Ricerca Regione-Università 2007-2009 Area 2
“Ortogeriatria : modelli per la gestione clinica integrata”
Tempogramma
Programma di Ricerca Regione-Università 2007-2009 Area 2
“Ortogeriatria : modelli per la gestione clinica integrata”
numero dei soggetti previsto complessivamente: 1100
46,1%
46,1%
7,8%
46,4%
47,2%
6,4%
37,3%
52,5%
10,2%
47,9%
41,7%
10,4%
48,7%
44,1%
7,2%
Tipo frattura (%) Intracapsulare Trocanterica Sottotrocanterica
87,6%
11,1%
1,3%
88,8%
8,8%
2,4%
88,3%
10,0%
1,7%
89,6%
8,3%
2,1%
85,7%
14,3%
0,0%
Provenienza (%) Domicilio
Istituto ospedale
26,3%
32,0%
25,0%
22,9%
23,2%
Maschi (%)
85,6 ±5,6 85,6 ± 5,7
85,0 ± 5,2 85,1 ± 6,2
85,9 ± 5,6 Età (media ± DS)
388 125
60 48
Soggetti inseriti 155
Tutti RE
PR FE
BO
Pazienti arruolati alla prima analisi intra-trial (15.9.2008)
Profilo dei pazienti arruolati
2,4 ± 5,4 3,4 ± 2,9
1,1 ± 1,3 3,9 ± 2,0
2,6 ± 2,8 APACHE–APS score
44,5%
43,9%
48,1%
36,4%
46,5%
Demenza moderata-severa
6,1 3,2 6,1 ± 3,2
6,1 ± 3,2 6,5 ± 2,7
6,0 ± 3,3 SPMSQ(m ± DS)
37,1%
36,8%
55,0%
72,9%
19,4%
Charlson Index ≤1
14,4%
20,0%
6,7%
39,6%
5,2%
Charlson Index =0
2,3 ± 1,9 2,3 ± 2,2
1,7 ± 1,1 1,2 ± 1,5
2,9 ± 1,8 Charlson Index (m ± DS)
68,9%
27,9%
3,2%
74,6%
23,8%
1,6%
49,1%
49,1%
1,9%
62,5%
33,3%
4,2%
73,3%
22,0%
4,7%
Deambulazione(%) Autonoma
Con aiuto Assente
3,4 ± 2,9 3,5 ± 3,0
3,6 ± 2,6 3,0 ± 2,9
3,5 ± 2,9 IADL prefratt. (m ± DS)
51,8%
54,4%
43,3%
58,3%
51,0%
Autosufficienti (ADL 5-6)
3,9 ± 2,1 3,8 ±2.0
3,6 ± 2,2 4,3 ± 2,1
3,9 ± 2,0 ADL prefratt. (media ± DS)
Tutti RE
PR FE
BO
Programma di Ricerca Regione-Università 2007-2009 Area 2
“Ortogeriatria : modelli per la gestione clinica integrata”
Programma di Ricerca Regione-Università 2007-2009 Area 2
“Ortogeriatria : modelli per la gestione clinica integrata”
Risultati attesi
• Contribuire ad individuare i fattori organizzativi e le prassi cliniche in
grado di influire su outcomes maggiori come la sopravvivenza, il recupero delle abilità funzionali e la permanenza a domicilio.
• Identificare profili di rischio dei pazienti in base alle caratteristiche prefrattura o al decorso della fase acuta intraospedaliera, che potrebbero essere oggetto di differenti approcci riabilitativi ed assistenziali.
• Realizzare una rete di collegamento tra centri che operano in ambito
ortogeriatrico, attraverso un sistema di confronto e di audit basato su una metodologia comune di raccolta dati, orientata al miglioramento continuo della qualità assistenziale.
Questo obiettivo è di fatto in gran parte già realizzato tra i centri che
partecipano al progetto e si potrebbe pensare di estendere la rete
realizzando un database nazionale sulla falsariga del National Hip
Fracture Database inglese.
Trasferibilità dei risultati al contesto sanitario regionale:
Come già indicato, in ogni ospedale per acuti con ricoveri per traumatologia ortopedica dovrebbe essere realizzato un reparto
di eccellenza per il trattamento del paziente anziano con frattura di femore, fondato sui principi dell’ ortogeriatria.
La presente ricerca ha lo scopo di fornire le basi per l’organizzazione di tali reparti, individuando gli elementi fondamentali di un modello che sia da un lato efficace e dall’altro fattibile e implementabile
su ampia scala.
Il coinvolgimento delle aziende ospedaliere e territoriali di ben
quattro province garantisce la trasferibilità dei risultati ottenuti
quanto meno al contesto sanitario regionale.
Trasferibilità dei risultati al contesto sanitario regionale (2):
Laddove i modelli ortogeriatrici sono già attuati da tempo, la ricerca servirà ad ottimizzare le risorse in direzione di una maggior efficacia ed efficienza.
L’intervento non comporta rilevanti investimenti, ma anzi mira al contenimento dei costi attraverso la riduzione della durata della degenza e delle complicanze e anche, a più a lungo termine,
la riduzione della disabilità, dei nuovi ricoveri ed in generale delle richieste assistenziali.
Si tratta in effetti principalmente di un intervento sui processi e sulla
qualità assistenziale attraverso l’ottimizzazione dell’uso di risorse
che comunque vengono impegnate anche nei percorsi tradizionali.
Programma di Ricerca Regione-Università 2007-2009
Area 2
Ricerca per il Governo Clinico - Research for Clinical Governance
Titolo del progetto “Ortogeriatria : modelli per la gestione clinica integrata e per la continuità assistenziale degli anziani con frattura del femore”
Coordinatore scientifico:
Maria Lia Lunardelli
Azienda Ospedaliero Universitaria S.Orsola-Malpighi Bologna
Elenco delle Unità di Ricerca
1. Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico S. Orsola-
Malpighi Bologna Coordinatore scientifico : Carlo Frondini - Azienda Unità Sanitaria Locale (AUSL) Bologna Distretto di Bologna città Coordinatore scientifico: Gerarda Piscitelli 2. Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara UO Geriatria e
Ortogeriatria Coordinatore scientifico : Amedeo Zurlo - AUSL Ferrara Dipartimento Interaziendale Funzionale di
Geriatria e Lungodegenza postacuzie e Programma Anziani ed ADI Coordinatore scientifico: Fernando Anzivino
3. Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma Dipartimento
Geriatrico-riabilitativo Coordinatore scientifico: Anna Nardelli - AUSL Parma Programma Geriatria Territoriale
Coordinatore scientifico : Gianluca Boldrocchi
4. Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia Dipartimento Neuromotorio Coordinatore scientifico: Giulio Pioli
- AUSL Reggio Emilia Coordinatore scientifico:Alena Fiocchi
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