Progetto Formativo Residenziale Aziendale APPROFONDIMENTO IN ATTUALITA' TECNICO NORMATIVE NELLE STRUTTURE DEL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

SORVEGLIANZA SANITARIA DEL PESONALE ADDETTO ALL’ASSISTENZA E DEI DIPENDENTI SANITARI SECONDO

LE NUOVE LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI DEL GRUPPO MEDICI COMPETENTI DELLE AZIENDE SANITARIE LIGURI

Paolo Durando

Dipartimento Scienze della Salute

Scuola di Scienze Mediche e Farmaceutiche Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro UO Medicina del Lavoro - IRCCS San Martino IST

Università degli Studi di Genova

Progetto Formativo Residenziale Aziendale

“APPROFONDIMENTO IN ATTUALITA' TECNICO NORMATIVE NELLE STRUTTURE DEL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE”

La Spezia, 18 ottobre 2016

Documenti del Gruppo di Lavoro

“Medici Competenti delle Aziende Sanitarie Liguri”

Regione Liguria DGR n. 1514 del 29/12/2015

Settori lavorativi con uso deliberato di agenti biologici (I)

Università o Centri di ricerca

Sanità

Zootecnia e veterinaria

Industria delle biotecnologie Farmaceutica

Alimentare

Ricerca e sperimentazione nuovi materiali e processi utilizzanti agenti biologici, Laboratori di microbiologia Farmaci contenenti agenti biologici, Laboratorio di microbiologia, prove biologiche

Vedi sopra

Produzione di microrganismi selezionati

Vaccini, ricerca e produzione di farmaci, kit

diagnostici, prove biologiche su animali e cellule

Produzione per biotrasformazione (vino, birra,

formaggi etc), ricerca di possibili patogeni

Settori lavorativi con uso deliberato di agenti biologici (II)

Chimica Energia

Ambiente

Miniere

Agricoltura

Industria bellica

Prodotti per biotrasformazione (es., concia del cuoio)

Produzione per biotrasformazione di vettori

energetici (es., etanolo, metanolo, metano) usando residui agricoli e agroalimentari

Trattamento dei rifiuti, uso di microrganismi con funzione degradativa aerobica e anaerobica

Recupero metalli, uso dei microrganismi per la concentrazione dei metalli da soluzioni acquose

Fertilizzazione, sviluppo di nuovi sementi, uso di antiparassitari microbici

Produzione di armi biologiche

Settori lavorativi con potenziale esposizione ad agenti biologici

• Industria alimentare

• Agricolutara

• Zootecnia

• Macellazione carni

• Piscicoltura

• Servizi veterinari

• Industria di trasformazione di derivati animali (cuoio, pelle, lana ecc.)

• Servizi sanitari (ospedali, ambulatori, studi dentistici, servizi di assistenza)

• Servizi mortuari e cimiteriali

• Servizi di raccolta, trattamento, smaltimento dei rifiuti

• Impianti industriali di sterilizzazione, disinfezione e lavaggio di materiali potenzialmente infetti

• Impianti depurazione acque di scarico

• Manutenzione impianti fognari

RISCHIO DA AGENTI BIOLOGICI

Il recepimento a livello nazionale delle direttive comunitarie con la promulgazione del D.Lgs. 626/1994, ha colmato una lacuna nel

corpo legislativo italiano in tema di tutela della salute in ambito professionale

Recepimento della Direttiva Europea 2000/54/CE

Titolo X del D.Lgs 9 Aprile 2008, n° 81 (Testo Unico sulla salute e sicurezza sul

lavoro)

CLASSIFICAZIONE

Classificazione analitica dei microrganismi in base alla loro pericolosità per l’uomo

(art. 278; All. XLVI)

CLASSIFICAZIONE AGENTI BIOLOGICI

IN BASE ALLE SEGUENTI CARATTERISTICHE

Infettività

Capacità di sopravvivere alle difese dell ’ ospite e di moltiplicarsi in esso (penetrazione e moltiplicazione)

Patogenicità

Capacità di produrre malattia a seguito di infezione (produzione di malattia)

Trasmissibilità

Capacità di essere trasmesso da un soggetto portatore o malato ad un soggetto non infetto (contagio di soggetti suscettibili)

Neutralizzabilità

Disponibilità di efficaci terapie o misure profilattiche (es.,

vaccini) per prevenire l’infezione - malattia

CLASSIFICAZIONE AGENTI BIOLOGICI

Gruppo 1:

basso rischio individuale e collettivo un agente che presenta poche probabilità di causare malattie in soggetti umani.

Gruppo 2:

moderato rischio individuale e limitato rischio collettivo: un agente che può causare malattie in soggetti umani e costituire un rischio per i lavoratori, è poco probabile che si propaghi nella comunità, ma di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche

(es. Bordetella pertussis, Clostridium tetani, Legionella pneumophila,

Influenza, Coronavirus, Vibrio cholerae, ecc.).

CLASSIFICAZIONE AGENTI BIOLOGICI

Gruppo 3:

elevato rischio individuale e moderato rischio collettivo: un agente che può causare malattie gravi in soggetti umani e costituire un serio rischio per i lavoratori, l’agente biologico può propagarsi nella comunità, ma di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche.

(es., Mycobacterium tuberculosis, HBV, HCV, HIV, ecc.)

Gruppo 4:

elevato rischio individuale e collettivo: un agente biologico che può causare malattie in soggetti umani e costituisce un serio rischio per i lavoratori e può presentare un elevato rischio di propagazione nella comunità, inoltre non sono disponibili di norma efficaci misure profilattiche e/o terapeutiche.

(es., virus Ebola, Lassa, Marburg, ecc.)

Agente biologico Classificazione Rilievi

Bordetella pertussis 2 V

Virus del morbillo 2 V

Virus della poliomielite 2 V

Virus HIV 3 D

Virus Ebola 4

Febbre gialla 3 V

Aspergillus fumigatus 2 A

Candida albicans 2 A

Clostridium botulinum 2 T

Clostridium tetani 2 T,V

Escherichia coli 2

Haemophilus influenzae 2 V

Helicobacter pylori 2

Blastomyces dermatitidis 3 A

Corynebacterium diphtheriae 2 T,V

ALLEGATO XLVI

A: possibili effetti allergici; D: l'elenco dei lavoratori che hanno operato con detti agenti deve essere conservato per almeno dieci anni dalla cessazione dell'ultima attività comportante rischio di esposizione; T:

produzione di tossine; V: vaccino efficace disponibile

2.9 Ridurre la frequenza di

infezioni/malattie infettive prioritarie

Fattori di Rischio/Determinanti

……

•bassa compliance degli operatori sanitari nei confronti della sorveglianza delle malattie trasmissibili e delle misure di prevenzione;

•comportamenti e atteggiamenti degli operatori sanitari nelle pratiche assistenziali, in merito al rischio e al controllo delle infezioni, che sono, a loro volta, influenzati dalle conoscenze e dalle percezioni e spesso condizionati dallo stato delle strutture e delle organizzazioni in cui i professionisti si trovano ad operare;

•vulnerabilità del sistema di risposta alle emergenze infettive (inclusi focolai epidemici), che richiede attenzioni e risorse dedicate e che comporta la necessità di adeguare a questo fine sia le organizzazioni sia i sistemi di informazione e di comunicazione

Agiscono, infine, come fattori che sfavoriscono la prevenzione delle infezioni sia la particolare complessità ed eterogeneità organizzativa dei servizi di prevenzione sia

l’insufficiente coordinamento tra i diversi livelli di competenza territoriale

Il settore sanitario presenta le maggiori criticità in tema di Rischio Biologico (RB) in ambito

occupazionale

In particolare, sono di rilevante importanza:

1)le tematiche della valutazione del rischio (VdR), con l’identificazione del ruolo del Medico del Lavoro-Competente (MC)

2)le modalità di effettuazione e i contenuti della sorveglianza sanitaria (SS) 3)il tema delle vaccinazioni obbligatorie e di quelle raccomandate

4)le problematiche relative al personale sanitario in formazione

5)la formulazione del giudizio d’idoneità, con riferimento sia alla protezione della salute del lavoratore sia alla prevenzione dei rischi per i pazienti assistiti derivanti dal lavoratore affetto da infezioni e malattie trasmissibili, in particolare quelle per via ematogena

6)le modalità di raccolta di dati ai fini epidemiologici nel rispetto della riservatezza dei dati sanitari

7)la gestione del RB nell’ambiente di lavoro sanitario, con l’identificazione dei ruoli di altre figure, ad esempio, la Direzione Sanitaria

8)il tema degli infortuni a RB ed il conseguente rischio d’infezione, per le

problematiche relative al follow-up, per i rilevanti costi complessivi, sanitari e

non sanitari, derivanti dalla gestione dell’infortunio

Malattie trasmissibili e

criticità per il personale sanitario:

i diversi ambiti e gli attori coinvolti

Aspetti di carattere organizzativo, tecnico, logistico-strutturale, formativo, giuridico ed economico

(Regioni e Agenzie Regionali Sanitarie, Direzioni Sanitarie, Comitato Infezioni Ospedaliere, Uffici Tecnici, medico competente, Servizi Prevenzione e Protezione, Università, Uffici Formazione & Affari Generali e Legali, Direzioni Amministrative e Direzioni generali delle

aziende sanitarie)

15

Rischio di trasmissione al paziente

Rischio occupazionale

2014 Ebola Outbreak in West Africa

16

Situation among healthcare workers (HCWs)

The number of healthcare worker infections reported by WHO in the three most-affected countries since the start of the outbreak is

861, with 495 deaths

Estimated Fatality Rate in HCWs= 57.5%

The impact of Ebola on health care workers during the 1995 Ebola outbreak in The Republic of Congo

Remarkably, the number of health care workers affected reached about 27%

of the total number of reported Ebola cases

The vertical dashed line

indicates the start of

control interventions

RECOMMENDATIONS FOR APPLICATION OF STANDARD PRECAUTIONS FOR THE CARE OF ALL PATIENTS IN ALL HEALTHCARE SETTINGS

Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) 19

RECOMMENDATIONS FOR APPLICATION OF STANDARD PRECAUTIONS FOR THE CARE OF ALL PATIENTS IN ALL HEALTHCARE SETTINGS

20

Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)

Impatto della promozione dell’igiene delle mani

Negli ultimi 30 anni, oltre 20 studi hanno dimostrato l’efficacia nel ridurre le infezioni assistenziali

Year Hospital setting

Increase of hand hygiene

compliance Reduction of HCAI rates Follow-up Reference

1989 Adult ICU From 14% to 73%

(before pt contact)

HCAI rates: from 33% to 10% 6 years Conly et al

2000 Hospital-wide From 48% to 66% HCAI prevalence: from 16.9% to 9.5% 8 years Pittet et al 2004 NICU From 43% to 80% HCAI incidence: from 15.1 to 10.7/1000 patient-days 2 years Won et al 2005 Adult ICUs From 23.1% to 64.5% HCAI incidence: from 47.5 to 27.9/1000 patient-days 21 months Rosenthal

et al 2005 Hospital-wide From 62% to 81% Significant reduction in rotavirus infections 4 years Zerr et al 2007 Neonatal unit From 42% to 55% HCAI incidence: overall from 11 to 8.2 infections/1000

patient-days) and in very low birth weight neonates from 15.5 to 8.8 infections /1000 patient-days

27 months Pessoa-Silva et al

2007 Neurosurgery NA SSI rates: from 8.3% to 3.8% 2 years Thu et al

2008 1) 6 pilot health-care facilities

2) all public health-care facilities in Victoria (Aus)

1) from 21% to 48%

2) from 20% to 53%

MRSA bacteraemia:

1) from 0.05 to 0.02/100 patient-discharges per month;

2) from 0.03 to 0.01/100 patient-discharges per month

1) 2 years 2) 1 year

Grayson et al

2008 NICU NA HCAI incidence: from 4.1 to 1.2/1000 patient-days 18 months Capretti et al

Dispositivi di Protezione Individuali (DPI)

 Respiratori (filtranti facciali)

 Guanti

 Camici, cuffie, calzari

 Occhiali protettivi, schermi facciali

Descending Order of Resistance

to Germicidal Chemicals

Activity Levels of Selected Liquid

Germicides

 Mantenere e sviluppare le attività di sorveglianza epidemiologica delle malattie suscettibili di vaccinazione

 Potenziare la sorveglianza delle malattie suscettibili di vaccinazione

 Garantire l’offerta attiva e gratuita delle vaccinazioni prioritarie per la popolazione generale al fine del raggiungimento e del mantenimento dei CV% indicati

 Garantire l’offerta attiva e gratuita nei gruppi a rischio delle vaccinazioni prioritarie e sviluppare iniziative per promuovere le vaccinazioni agli operatori sanitari ed ai gruppi difficili da raggiungere

 Ottenere la completa informatizzazione delle anagrafi vaccinali

 Raggiungere standard adeguati di sicurezza e qualità nel processo vaccinale

 Garantire la disponibilità, presso i servizi vaccinali delle ASL degli altri vaccini (da somministrare in co- payment) per le indicazioni d’uso e al costo che saranno definiti ed emanati con apposito provvedimento regionale

 Progettare e realizzare azioni per potenziare l’informazione e la comunicazione al fine di promuovere l’aggiornamento dei professionisti sanitari e per diffondere la cultura della prevenzione vaccinale come scelta consapevole e responsabile dei cittadini

Gli obiettivi

La base legislativa delle vaccinazioni nei lavoratori è il Decreto Legislativo 81 /2008, che all’articolo 279:

1. Qualora l’esito della valutazione del rischio ne rilevi la necessità i lavoratori esposti ad agenti biologici sono sottoposti alla sorveglianza sanitaria [...].

2. Il datore di lavoro, su conforme parere del medico competente, adotta misure protettive

particolari per quei lavoratori per i quali, anche per motivi sanitari individuali, si richiedono misure speciali di protezione, fra le quali:

a) la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono già immuni all’agente biologico presente nella lavorazione, da somministrare a cura del medico competente [...].

Si precisa che il ruolo del Medico Competente è l’individuazione dei lavoratori candidati alle vaccinazioni: l’atto vaccinale può essere effettuato dal Medico Competente oppure affidato a personale sanitario abilitato sempre su stretta supervisione e responsabilità del Medico Competente.

Una dettagliata anamnesi vaccinale, l’acquisizione di adeguata documentazione clinica e di test sierologici specifici, ove necessario, unitamente all’implementazione di programmi di vaccinazione condivisi a livello istituzionale e assistenziale, possono ridurre il numero di operatori sanitari suscettibili a malattie prevenibili con vaccinazione, con conseguenti benefici in termini di gestione del rischio biologico sia individuale sia nosocomiale.

Direzione Generale della Prevenzione Ufficio V - Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

La “promozione della salute” nei lavoratori e il Decreto Legislativo 81 /2008 (articolo 25)

28

“Il medico competente: a) […] Collabora inoltre alla attuazione e valorizzazione di programmi volontari di “promozione della salute”, secondo i principi della responsabilità sociale; […] ”

Dalle Linee d’indirizzo regionali del Gruppo Tecnico:

•Si ritiene opportuno che i Medici Competenti sensibilizzino le Direzioni Sanitarie sulla necessità di predisporre piani d’intervento e risorse adeguate per l’applicazione delle strategie vaccinali raccomandate e per il monitoraggio del rischio biologico negli operatori sanitari.

•Inoltre, il medico competente dovrà programmare e rendere operativi tutti gli

interventi diagnostici e d’immunoprofilassi attiva e passiva in caso di episodi

d’infortunio biologico e di potenziale contagio con casi d’infezioni trasmissibili. Infatti,

anche la corretta gestione della profilassi postesposizione (PPE) rappresenta un

importante attività per il contenimento del rischio infettivo in ambito occupazionale e

nosocomiale.

29

Vaccino Raccomandazione Accertamenti e attività I Livello Accertamenti e attività II livello

Epatite B

Raccomandato a tutti gli operatori suscettibili Schedule disponibili:

Pre-esposizione (3 dosi; 0, 1, 6 mesi)

Pre-esposizione imminente (4 dosi; 0, 1, 2 e 12 mesi)

Vaccinati senza documentato precedente titolo anticorpale, dosare HBsAb e HBsAg

Vaccinati in modo incompleto: terminare il ciclo vaccinale e dosare HBsAb dopo 1 mese dal completamento del ciclo vaccinale

Non vaccinati: effettuare il ciclo vaccinale completo;

dosare HBsAb dopo 1 mese dal completamento del ciclo vaccinale

Soggetti con titolo HBsAb <10 mU/mL --> somministare dose booster di vaccino --> dopo 1 mese dosare HBsAb --> se titolo ancora inferiore a 10 mU/mL, terminare il ciclo vaccinale con le altre 2 dosi

 soggetti con titolo anticorpale ancora inferiore a 10 dopo due cicli completi di vaccinazione sono da ritenersi “non responder”. Recentemente è stato proposto un nuovo schema vaccinale per i non rispondenti, che prevede la somministrazione di 2 dosi simultaneamente nei due muscoli deltoidi, seguita da analoga somministrazione dopo 2 mesi, e controllo sierologico per verificare l’eventuale siero-conversione (anti-HBs ≥10 mUI/ml) a distanza di ulteriori due mesi

Varicella

Raccomandata a tutti gli operatori suscettibili

Schedula raccomandata:

2 dosi vaccino monovalente a tempo 0 e 4-8 settimane

Soggetti con certificato vaccinale di due dosi, positività degli esami sierologici, anamnesi positiva per malattia naturale: non è necessario alcun provvedimento Negli altri soggetti:

- In caso di soggetti con anamnesi negativa senza certificato medico, effettuare prelievo ematico per testare i marker sierologici d’infezione

- Ai soggetti anamnesticamente negativi si

raccomanda la vaccinazione con due dosi di vaccino varicella monovalente.

Ai soggetti con anamnesi negativa e risultati negativi al test sierologico si raccomanda la vaccinazione con due dosi di vaccino varicella monovalente

Morbillo-Parotite-Rosolia (MPR)

Raccomandata a tutti gli operatori suscettibili Schedula raccomandata:

2 dosi di vaccino MPR a tempo 0 e 4-8 settimane

Soggetti con certificato vaccinale attestante una singola dose di vaccino per Rosolia e due dosi di vaccino per Morbillo e Parotite o con conferma di laboratorio di pregressa malattia o immunità per le tre infezioni: non è necessario alcun provvedimento.

Nei soggetti suscettibili per parotite, si raccomanda la vaccinazione con 2 dosi di vaccino MPR

Negli altri soggetti, effettuare test sierologici per l’accertamento delle possibili pregresse infezioni da rosolia e morbillo

Ai soggetti suscettibili dopo screening sierologico per Rosolia e Morbillo si raccomanda la vaccinazione con due dosi di vaccino MPR

La vaccinazione può essere effettuata anche in caso di suscettibilità ad una soltanto delle 3 malattie prevenute dal vaccino MPR

Dopo 1 mese dalla vaccinazione dosaggio marcatori sierologici per Morbillo e Rosolia

Linee d’indirizzo del Gruppo tecnico regionale per l’immunoprofilassi degli operatori sanitari e per l’utilizzo di test diagnostici, di primo e di secondo livello, finalizzati all’accertamento dello stato di suscettibilità e di protezione nei confronti delle principali

malattie infettive prevenibili con vaccinazione

Influenza

Raccomandata per tutti gli operatori sanitari Schedula:

1 dose da somministrare annualmente

Si raccomanda di implementare specifici programmi attivi d’immunizzazione durante la campagna vaccinale regionale prevedendo l’offerta agevolata del vaccino direttamente nei reparti, con priorità per gli operatori in aree a maggior rischio sia di acquisire l’infezione sia di trasmetterla a pazienti a elevato rischio di complicanze in seguito a influenza

Difterite-Tetano-Pertosse (dTpa)

Raccomandata per tutti gli operatori sanitari Schedule disponibili:

Ciclo primario a 3 dosi 0, 1-2, 7/8-13/14 mesi Richiamo con dTpa ogni 10 anni

Per quanto riguarda il management della profilassi

antitetanica nelle ferite, minori e non, vedi Tabella specifica

Soggetti non vaccinati o con anamnesi incerta per la serie completa di vaccinazione primaria con i vaccini contenenti le anatossine difterica e tetanica dovrebbero iniziare ex novo o completare il ciclo completo d’immunizzazione primaria. In questi casi, usare il vaccino dT per le prime due dosi e il vaccino dTpa per la terza dose

Se un soggetto ha effettuato in maniera corretta la vaccinazione di base è sufficiente una dose di richiamo anche se sono trascorsi più di 10 anni dall’ultima dose

Si raccomanda che negli adulti di qualunque età sia eseguito ogni 10 anni un richiamo di vaccino dTpa; il vaccino è indicato anche nei soggetti che non siano stati vaccinati in precedenza contro la pertosse La protezione nei confronti della pertosse, che di solito si manifesta in forma oligo-asintomatica nell’adulto, è particolarmente importante per il personale dei reparti di neonatologia, pediatria e ostetricia- ginecologia dove il contatto con i lattanti è routinario al fine di ridurre il rischio di trasmissione dell’infezione in questi soggetti a particolare rischio di complicanze

Laddove si renda necessario indagare la siero-protezione nei confronti di Difterite e Tetano si ricorda che i correlati di protezione sono stabiliti a 0,01-0,1 UI/mL

Meningococco

Operatori sanitari con condizioni di elevato rischio di complicanze in seguito a malattie meningococciche e in casi particolari di aumentata esposizione professionale (es., microbiologi e ricercatori che effettuino manipolazione di isolati di meningococco, personale dei servizi di emergenza, malattie infettive)

Vaccini:

•Vaccino coniugato tipo C (Men C)

•Vaccino coniugato quadrivalente tipo ACYW135 (MCV4) (schedula a 1 o 2 dosi)

•Vaccino meningococcico tipo B (schedula a 2 dosi)

Vaccino coniugato quadrivalente ACYW135 (MCV4) e Men C

Ai soggetti con deficit immunitari (asplenia, deficit del complemento, HIV, ecc.) si raccomandano due dosi di vaccino coniugato MCV4 distanziate tra loro di almeno 8-12 settimane

Agli operatori sanitari sani potenzialmente esposti per motivi professionali si raccomanda una singola dose di Men C o MCV4 Vaccino meningococco tipo B

E’ prevista la somministrazione di 2 dosi di vaccino distanziate di almeno 1 mese: per tutti i dettagli sulle indicazioni specifiche di utilizzo si rimanda a quanto riportato nella scheda di Riassunto delle Caratteristiche tecniche del Prodotto (RCP).

Per le raccomandazioni specifiche di utilizzo in ambito sanitario si rimanda al documento tecnico-scientifico del Calendario Vaccinale per la Vita (SItI, SIP, FIMP, SIMMG) (2° edizione - aggiornamento anno 2014) Vedi Nota*

Vaccino Raccomandazione Accertamenti e attività I Livello Accertamenti e attività II livello

Continuazione I

Nota*: Il Calendario Vaccinale per la Vita riporta che la vaccinazione contro il meningococco deve essere attivamente offerta ai soggetti a rischio di qualsiasi età (i) per la presenza di specifiche patologie e (ii) per attività lavorativa (es., operatori sanitari a elevato rischio professionale, quali operatori in laboratori esposti alla Neisseria meningitidis).

Vaccino Raccomandazione Accertamenti e attività I Livello Accertamenti e attività II livello

Epatite A (HAV)

Operatori sanitari con condizioni di elevato rischio di complicanze in seguito a malattia da HAV e in casi particolari di aumentata esposizione professionale (es., laboratoristi e ricercatori che effettuino manipolazione di isolati di meningococco, operatori in contatto con primati infettati dal HAV, personale dei servizi di emergenza, pediatria, gastroenterologia, malattie infettive, operatori che viaggiano o lavorano in Paesi ad alta o intermedia endemia di HAV)

Schedula disponibile:

due dosi i soggetti non immuni (0, 6-12 mesi)

Soggetti con certificato vaccinale di due dosi, positività degli esami sierologici, anamnesi se supportata da certificato medico: non è necessario alcun provvedimento

Negli altri soggetti effettuare prelievo ematico per i marker sierologici di infezione

In soggetti con titolo anticorpale negativo, si raccomanda la vaccinazione con 2 dosi

BCG

Il DPR 465/2001 ha drasticamente limitato le indicazioni di uso di questa vaccinazione ai soli operatori sanitari cuti-negativi ad alto rischio di esposizione a ceppi di bacilli tubercolari multi- farmaco-resistenti, oppure che operino in ambienti ad alto rischio e non possano, in caso di cuti-conversione, essere sottoposti a terapia preventiva, perché presentano controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici

Continuazione II

Guida alla profilassi del tetano nella gestione ordinaria delle ferite (adattata da Centers for Disease Control and Prevention e integrata con il documento Tetanus: Chapter 16; Immunisation Green Book –

Tetanus Gov.uk: Chapter 30)

Anamnesi di somministrazione di

Tossoide Tetanico Adsorbito (dosi)

Ferite minori pulite Altre ferite *

Tdpa o Td Ɨ IMMUNOGLOBULINE TETANICHE (¶)

Tdpa o Td (Ɨ) IMMUNOGLOBULINE TETANICHE (¶)

<3 o non nota SI NO SI SI

≥ 3 dosi NO (**) NO NO (ƗƗ) NO

* Ad esempio, ferite contaminate da feci, saliva, terreno, sporco; ferite da puntura accidentale; avulsioni; ferite da arma da fuoco, schiacciamento, ustioni, congelamento.

Ɨ Difterite-Tetano-Pertosse (Tdpa) è preferibile al Tetano-Difterite (Td) in pazienti che non abbiano mai ricevuto Tdpa e non abbiano specifiche controindicazioni al vaccino per la pertosse.

¶ Dosaggio delle immunoglobuline tetaniche. A scopo preventivo: 250 UI per via intramuscolare o 500 UI se sono trascorse più di 24 ore dalla ferita o se esiste un rischio di elevata contaminazione della ferita. La preparazione è disponibile in fiale da 1 ml contenenti 250 UI.

** Si, se sono passati 10 anni o più dall’ultima dose.

ƗƗ Si, se sono passati 5 anni o più dall’ultima dose. Dosi booster più frequenti non sono necessarie e possono provocare effetti

collaterali.

Epatitte virale tipo B (HBV)

Infortunio biologico con pz fonte con stato:

1)HBsAg positivo 2)HBsAg negativo 3)HBsAg non noto

Quando raccomandato, somministrare 4 dosi post esposizione (0, 2, 6 settimane + richiamo a 12 mesi) associate o meno a HBIG.

Vedi Tabella specifica

Morbillo

La vaccinazione è efficace anche post-esposizione, quando l’esposizione sia stata saltuaria e la vaccinazione venga eseguita entro 72 ore dal contatto

Soggetti immuni o vaccinati con due dosi: Nessun provvedimento raccomandato.

Soggetti non immuni suscettibili: contattare la Direzione sanitaria per valutare l’allontanamento dal servizio per motivi di igiene e profilassi dal 5° al 21°

giorno dall’esposizione con il caso accertato e/o 4 giorni dopo la comparsa dell’esantema.

Varicella

La vaccinazione è efficace anche post-esposizione, quando l’esposizione sia stata saltuaria e la vaccinazione venga eseguita entro 72 ore dal contatto

Soggetti immuni o vaccinati: Nessun provvedimento raccomandato. Operatori sanitari vaccinati con 2 dosi che vengono a contatto con un caso di

Varicella/Zoster devono essere monitorati dall’8° al 21° giorno. In caso di comparsa di sintomi/segni di malattia contattare la Direzione sanitaria per valutare l’allontanamento dal servizio per motivi di igiene e profilassi.

Soggetti non immuni suscettibili: Operatori vaccinati con 1 sola dose o che vengono a contatto con un caso di Varicella/Zoster devono ricevere, se non controindicata, la seconda dose entro 3-5 giorni (al più presto possibile!) ed essere monitorati dall’8° al 21°giorno. In caso di comparsa di sintomi/segni di malattia contattare la Direzione sanitaria per valutare l’allontanamento dal servizio per motivi di igiene e profilassi.

Negli operatori sanitari per i quali la vaccinazione è controindicata (es. per gravidanza o immunocompromissione grave) è raccomandata la profilassi post- esposizione con immunoglobuline. Le immunoglobuline possono prolungare il periodo di incubazione: per questo viene estesa la durata dell’allontanamento dal servizio dal 21° a 28° giorno.

Rosolia

Soggetti immuni: Nessun provvedimento raccomandato.

Soggetti non immuni suscettibili: contattare la Direzione sanitaria per valutare l’allontanamento dal servizio per motivi di igiene e profilassi dal 7° giorno dopo la prima esposizione al caso fino al 23° giorno dall’ultima esposizione. Se compare il quadro clinico, contattare la Direzione sanitaria per valutare

l’allontanamento dal servizio per motivi di igiene e profilassi fino a sette giorni dopo la comparsa del rash.

Né la vaccinazione post-esposizione né la somministrazione di immunoglobuline specifiche per la rosolia sono ritenute misure efficaci di profilassi.

Parotite

Soggetti vaccinati con entrambe le dosi: Nessun provvedimento raccomandato.

Soggetti suscettibili: contattare la Direzione sanitaria per valutare l’allontanamento dal servizio per motivi di igiene e profilassi dal 12° giorno dalla prima esposizione fino al 25° giorno dall’esposizione più recente. Oppure fino a 5 giorni dopo la comparsa di un quadro clinico compatibile con parotite.

Pertosse

La profilassi antimicrobica post-esposizione è raccomandata per tutti gli operatori sanitari a rischio di contagio. In tale occasione, è sempre raccomandabile l’esecuzione di un richiamo vaccinale con preparato dTpa. Esclusione dal lavoro solo se l’operatore è sintomatico 5 giorni dopo l’inizio della terapia antimicrobica.

Linee d’indirizzo del Gruppo tecnico regionale per accertamenti diagnostici e immunoprofilassi passiva e attiva da effettuarsi negli

operatori sanitari a seguito d’infortunio biologico o di sospetto

contagio con malattie trasmissibili prevenibili con vaccinazione

Operatori sanitari Valutazione post-esposizione Profilassi post-esposizione Valutazione sierologica post-vaccinazione+

Paziente fonte (HBsAg) Valutazione Operatore sanitario (anti-HBs)

Immunoglobuline* Vaccinazione

Documentata risposta§ ad un ciclo vaccinale completo (≥ 3 dosi)

Nessun provvedimento

Non-responder^¶ dopo sei dosi di vaccino Positivo/sconosciuto ** 2 dosi di

immunoglobuline ad un mese di distanza una dall’altra

Nessuna no

Negativo Nessun Provvedimento

Risposta sconosciuta dopo 3 dosi di vaccino Positivo/sconosciuto < 10 mlU/mL** Immunoglobuline Epatite B

Inizio vaccinazione si

Negativo <10mlU/mL Nessuna

Nessun risultato disponibile

≥ 10mlU/mL Nessun Provvedimento

Non vaccinati/vaccinati con cicli incompleti o che hanno rifiutato il vaccino

Positivo/Sconosciuto ** Immunoglobuline

Epatite B

Vaccinazione completa

si

Negativo Nessuna Vaccinazione completa

si Abbreviazioni: HBsAg = Antigene di superficie dell’epatite B; anti-HBs = anticorpi contro l’antigene di superficie dell’epatite B.

•Le Immunoglobuline andrebbero somministrate intramuscolo il più presto possibile post-esposizione ove indicato. L’efficacia delle immunoglobuline somministrate oltre sette giorni dopo una esposizione percutanea, delle mucose, o della cute non integra è sconosciuta. La dose di immunoglobuline da somministrare è 0.06 mL/Kg.

+ Dovrebbe essere eseguita 1-2 mesi dopo l’ultima dose di Vaccinazione ( e 4-6 mesi dopo la somministrazione di Immunoglobuline per evitare il riscontro di anticorpi introdotti passivamente) utilizzando un metodo che permetta il riscontro della concentrazione protettiva di anitcorpi (≥10 mlU/mL).

§Un responder è definito come un soggetto con anticorpi anti-HBs ≥ 10 mlU/mL dopo 1 o 2 cicli completi di vaccinazione con schedula a tre dosi di vaccino.

¶Un non-responder è una persona che ha un titolo anticorpale ≤ 10 mlU/mL dopo 6 dosi di Vaccino (fallimento di risposta al 1° e 2° ciclo vaccinale con schedula a 3 dosi).

** Gli Operatori sanitari che hanno un titolo anticorpale < 10 mlU/mL, o che non hanno concluso un ciclo vaccinale, e che sono esposti ad un paziente fonte HBsAg positivo o di cui non si conosce lo stato HBsAg, dovrebbero essere sottoposti ad un dosaggio sierologico di base per infezione da HBV il prima possibile dopo l’esposizione, e sottoporsi ad un follow-up circa sei mesi dopo. Il dosaggio di base iniziale consiste nel valutare gli anti-HBc totali; il test a sei mesi consiste nel dosaggio sierologico di HBsAg e anti-HBc.

Linee d’indirizzo del Gruppo tecnico regionale per accertamenti diagnostici e immunoprofilassi passiva e attiva da effettuarsi negli operatori sanitari a seguito di infortunio biologico con possibile trasmissione d’infezione da HBV (adattata da Centre for Disease Control – CDC Atlanta US).

Opzioni di ciclo vaccinale per HBV in questo particolare contesto:

1) Secondo CDC, eseguire ciclo vaccinale secondo lo schema accelerato (0, 1, 2 e 12 mesi) se non vaccinato o completare primo ciclo vaccinale; controllo titolo anticorpale dopo 1-2 mesi.

2) Secondo il Calendario Vaccinale per la Vita 2014, per la profilassi di emergenza in soggetti già esposti, è possibile effettuare la somministrazione di 3 dosi di vaccino anti-epatite B a 0, 2 e 6 settimane, seguite da una dose di richiamo ad un anno di distanza dalla prima.

Vaccino Gravidanza HIV Immudeficienza severa

Asplenia Insufficienza renale

Diabete Alcolismo e cirrosi alcolica

HBV R R R R R R R

Influenza R R R R R R R

MPR C R C R R R R

Meningococco Pneumococco

UI R R R R R R

IPV UI UI UI UI UI UI UI

Difterite- Tetano- Pertosse

R R R R R R R

Tifo UI C C UI UI UI UI

Varicella C UI C R R R R

R = Raccomandato; C = Controindicato; UI = Uso se Indicato.

§ Offerta ai soggetti di tutte le età appartenenti ai gruppi a rischio, come da Piano Regionale Prevenzione Vaccinale Liguria e da raccomandazioni del Calendario Vaccinale per la Vita (2° edizione - anno 2014)

Sommario delle raccomandazioni alle vaccinazioni per operatori sanitari suscettibili con particolari condizioni di salute (adattata da

Advisory Committee on immunization Practices MMWR 2011)

Three pathogens account for most cases of occupationally acquired blood-borne infection: hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV) and human

immunodeficiency virus (HIV).

The highest proportion of occupational transmission is due to percutaneous injury

(PI) via hollow-bore needles with vascular access.

Background

HIV infection of healthcare workers by injury is an important issue in the management and prophylaxis of HIV-related disease.

Objective

To describe a case where a nurse has been HIV-1 infected by needle-stick whilst taking blood from a newborn with an unknown HIV infection.

Results

The nurse has been infected by needle-stick injury whilst taking blood from a

newborn with an unknown HIV infection: (i) the delayed declaration of accident

by nurse and (ii) the inaccurate medical management of pregnant woman

determined the subsequent absence of correct prophylaxis measures and

then the impossibility to tackle the HIV transmission.

Systematic search in Medline literature databases for papers published from January 1995 to March 2010

Deuffic-Burban S et al, J Clin Virol 2011 42

NEEDLESTICK-PREVENTION DEVICES

(NPDs)

• Anamnesi mirata dell’operatore sanitario e appropriato counselling sulle modalità di trasmissione e prevenzione dell’infezione da HBV, HCV o HIV. In particolare, valutazione delle caratteristiche dell’evento accidentale (tipo di esposizione, quale percutanea, mucosa, tipo di device medico contaminato visibilmente e di materiale contaminante, quale sangue e fluidi corporei e altro materiale biologico potenzialmente contaminato - es., liquido seminale, secrezioni vaginali, latte materno, liquido cefalorachidiano, liquido sinoviale, liquido pleurico, liquido peritoneale, liquido pericardico, e liquido amniotico per quanto riguarda l’infezione da HIV). Inoltre, valutare l’opportunità, in caso di possibile infezione da HCV, di escludere gli alcolici dalla dieta dell’operatore esposto nonchè, se possibile, farmaci con potenziale effetto epatotossico fino all’esclusione della diagnosi d’infezione post-esposizione.

L'insieme di tali valutazioni devono essere a cura del medico competente e del medico di pronto soccorso.

• Le aree del corpo esposte a fluidi biologici potenzialmente contaminati dovrebbero essere immediatamente pulite. Le ferite e i siti di esposizione cutanea dovrebbero essere lavati con acqua e sapone e non dovrebbero essere schiacciate per favorire la fuoriuscita di sangue. Le mucose esposte dovrebbero essere sciacquate con acqua.

• Esecuzione basale di esami di laboratorio obbligatoriamente in Pronto Soccorso a cura del medico che ha in carico il lavoratore infortunato:

- HBV: HBsAg, HBs-Ab, HBc-Ab;

- HCV: HCV-Ab;

- HIV: HIV-Ab, previo valido consenso informato scritto;

- emocromo con formula leucocitaria, bilirubina totale, ALT/AST, γ-GT, fosfatasi alcalina, creatinina;

- β-HCG, nel caso in cui l’operatore esposto sia una donna in età fertile che non utilizzi mezzi contraccettivi efficaci.

Attività in prima battuta

sull’operatore sanitario esposto

• Anamnesi mirata del paziente fonte a cura del medico di reparto/struttura, ed esecuzione nello stesso paziente dei seguenti accertamenti diagnostici, direttamente presso il reparto/struttura dove si è verificato l’infortunio, qualora non siano già presenti in cartella e dopo verifica dell’esistenza di valido consenso informato scritto:

HBV: HBsAg, HBs-Ab, HBc-Ab

HCV: HCV-Ab (se risultato esame sierologico pos., esecuzione di HCV-RNA e genotipizzazione di HCV)

HIV: HIV-Ab, con richiesta in urgenza. Qualora fossero disponibili, possono eventualmente essere utilizzati i test rapidi per l’infezione da HIV.

• In caso di paziente fonte HIV-Ab positivo (anche con test di conferma non reattivo o indeterminato) o HIV-Ab negativo ma esposto a rischio d’infezione HIV nelle 6 settimane precedenti, dovrà essere richiesta la consulenza del medico specialista in malattie infettive o medico specialista esperto, per effettuare opportuno counselling, con eventuale richiesta di esecuzione della viremia plasmatica (HIV-RNA) e sequenziamento virale (solo nel caso di HIV-RNA ≥ 500 copie/mL) presso il reparto/struttura dove si è verificato l’infortunio.

• In tutti i casi, la provetta prelevata al paziente fonte è da conservarsi per almeno una settimana presso il Laboratorio ricevente per eventuali ulteriori necessità.

• Nel caso in cui il paziente fonte rifiutasse l’esecuzione dei test sierologici basali, anche eseguibili in anonimo come nel caso di possibile contagio con HIV, il lavoratore che ha subito l’infortunio deve essere gestito, sulla base dell’anamnesi mirata.

Attività in prima battuta sul paziente fonte

Operatore Paziente fonte negativo Paziente fonte HBsAg positivo o con stato sierologico sconosciuto

HBV esposto o

Vaccinato“responder”

(soggetto con titolo anticorpale

≥ 10 mlU/mL dopo opportuna schedula di vaccinazione)

Nessun trattamento

Non vaccinato/non completamente vaccinato/

che ha rifiutato il vaccino

Nessun trattamento urgente;

Iniziare o completare primo ciclo vaccinale e controllo titolo anticorpale dopo 1 mese dalla somministrazione dell’ultima dose

NOTA BENE:

Nel caso in cui il paziente fonte risultasse negativo, ma esposto a rischio d’infezione, l’operatore è da inserire nel follow-up riservato ai pazienti con esposizione a fonte HBsAg positivo o con stato sierologico sconosciuto

Somministrazione di 1 dose di immunoglobuline specifiche HBV (HBIg) al dosaggio di 0,06 ml/Kg i.m. al più presto, possibilmente entro 24 ore dall’evento e, comunque, entro i 7 giorni e non oltre i 14 giorni dallo stesso a cura del medico competente o del medico di pronto soccorso

Somministrare un ciclo vaccinale (prima dose entro le 24 ore) a cura del medico competente o del medico di pronto soccorso:

1) Secondo CDC, eseguire ciclo vaccinale secondo lo schema accelerato (0, 1, 2 e 12 mesi) se non vaccinato o completare primo ciclo vaccinale; controllo titolo anticorpale dopo 1 mese dalla somministrazione dell’ultima dose

2) Secondo il Calendario Vaccinale per la Vita 2014, per la profilassi di emergenza in soggetti già esposti, è possibile effettuare la somministrazione di 3 dosi di vaccino anti-epatite B a 0, 2 e 6 settimane, seguite da una dose di richiamo a 12 mesi di distanza dalla prima; controllo titolo anticorpale dopo 1 mese dalla somministrazione dell’ultima dose

Inoltre, gli operatori sanitari potenzialmente suscettibili, oltre ad effettuare lo screening per HBsAg, HBs-Ab e HBc-Ab il prima possibile dopo l’esposizione, dovranno essere sottoposti ad un follow-up sierologico mirato caso per caso a cura del medico competente

Gestione d’infortunio biologico professionale

per esposizione a HBV (I)

Operatore Paziente fonte negativo Paziente fonte HBsAg positivo o con stato sierologico sconosciuto

Vaccinato “non

responder” (soggetto con titolo anticorpale ≤ 10 mlU/mL dopo 6 dosi di vaccino - 2 cicli

completi)

Nessun trattamento;

NOTA BENE:

Nel caso in cui il paziente fonte risultasse negativo, ma esposto a rischio d’infezione, l’operatore è da inserire nel follow-up riservato ai pazienti con esposizione a fonte HBsAg positivo o con stato sierologico sconosciuto

Somministrazione di 2 dosi di HBIg da 0,06 ml/Kg i.m.; la prima al più presto, possibilmente entro 24 ore dall’evento e, comunque, entro i 7 giorni e non oltre i 14 giorni dallo stesso a cura del medico competente o del medico di pronto soccorso, e la seconda a distanza di 1 mese a cura del medico competente

Inoltre, gli operatori sanitari, oltre ad effettuare lo screening per HBsAg, HBs-Ab e HBc-Ab il prima possibile dopo l’esposizione, dovranno essere sottoposti ad un follow-up sierologico mirato caso per caso a cura del medico competente

Con risposta vaccinale sconosciuta dopo un ciclo completo di vaccinazione

Nessun trattamento urgente;

Eseguire titolazione anticorpale anti-HBs all’operatore:

- se ≥10 mUI/ml:

nessun trattamento - se <10 mUI/ml:

somministrare una dose di vaccino e, in caso di mancata risposta anticorpale (controllo del titolo anticorpale dopo 1 mese dalla somministrazione della dose supplementare), completare un secondo ciclo vaccinale e controllare il titolo anticorpale

dopo 1 mese dalla

somministrazione dell’ultima dose a cura del medico competente

Eseguire titolazione anticorpale anti-HBs all’operatore a cura del medico competente o del medico di pronto soccorso:

- se ≥10 mUI/ml:

nessun trattamento - se <10 mUI/ml:

somministrazione di 1 dose di HBIg da 0,06 ml/Kg i.m. al più presto, possibilmente entro 48 dall’evento e, comunque, non oltre i 7 giorni dallo stesso a cura del medico competente o del medico di pronto soccorso somministrare una dose di vaccino a cura del medico competente o del medico di pronto soccorso e, in caso di mancata risposta anticorpale (verificata con controllo del titolo anticorpale dopo 1 mese dalla somministrazione della dose supplementare), completare un secondo ciclo vaccinale (schema accelerato 0, 1, 2 e 12 mesi o, alternativamente, schema a 0, 2 e 6 settimane seguite da una dose di richiamo a 12 mesi di distanza dalla prima dose) e, infine, controllo del titolo anticorpale dopo 1 mese dalla somministrazione dell’ultima dose a cura del medico competente

Inoltre, gli operatori sanitari, oltre ad effettuare lo screening per HBsAg, HBs-Ab e HBc-Ab il prima possibile dopo l’esposizione, dovranno essere sottoposti ad un follow-up sierologico mirato caso per caso a cura del medico competente

Gestione d’infortunio biologico professionale

per esposizione a HBV (II)

Operatore Paziente fonte negativo

Paziente fonte HCV-Ab positivo Paziente fonte con stato sierologico sconosciuto

HCV-Ab positivo

Nessun trattamento Consulenza del medico specialista in malattie infettive o medico specialista esperto Infatti, la gestione dell’operatore deve essere valutata in base allo stadio d’infezione risultante dal suo stato clinico e virologico. Inoltre, devono essere considerate le possibili conseguenze di un’eventuale superinfezione con genotipi virali HCV differenti da quello dell’infezione primaria

HCV-Ab negativo

Nessun trattamento

NOTA BENE:

Nel caso in cui il paziente fonte risultasse negativo, ma esposto a rischio d’infezione, l’operatore è da inserire nel follow-up riservato ai pazienti con esposizione a fonte con stato sierologico HCV positivo

Valutazione della transaminasemia (ALT), oltre che basale, a 1-3-6 mesi dalla esposizione a cura del medico competente, sentito il parere del medico specialista in malattie infettive o medico specialista esperto

Valutazione della viremia HCV-RNA a 1-3 mesi dall’esposizione e valutazione dello stato sierologico HCV-Ab a 6 mesi dall’ esposizione a cura del medico competente, ed eventuale effettuazione della genotipizzazione di HCV, sentito il parere del medico specialista in malattie infettive o medico specialista esperto

Valutazione dello stato sierologico anti-HCV, oltre che basale, in follow up a 1-3-6 mesi e della transaminasemia (ALT), oltre che basale, mensilmente nei primi 3 mesi e dopo 6 mesi dall’esposizione a cura del medico competente

Consulenza del medico specialista in malattie infettive o medico specialista esperto in caso di eventuale alterazione della transaminasemia o di riscontro di positività agli esami sierologico anti-HCV e in caso di paziente fonte negativo ma esposto a rischio d’infezione per la valutazione della viremia plasmatica (HCV-RNA) in corso di follow up a 1 e 3 mesi post esposizione, ed dell’eventuale effettuazione della genotipizzazione di HCV

Gestione d’infortunio biologico professionale

per esposizione a HCV (I)

Operatore Paziente fonte HIV-Ab negativo

Paziente fonte HIV-Ab positivo Paziente fonte con stato sierologico sconosciuto

Anti-HIV positivo

Nessun trattamento Consulenza del medico specialista in malattie infettive o medico specialista esperto

Anti-HIV negativo

Nessun trattamento

NOTA BENE:

Nel caso in cui il paziente fonte risultasse negativo, ma esposto a rischio d’infezione HIV nelle 6 settimane precedenti, l’operatore è da inserire nel follow-up riservato ai pazienti con esposizione a paziente fonte con stato sierologico sconosciuto

Consulenza del medico specialista in malattie infettive o medico specialista esperto

Inizio profilassi post-esposizione (PPE) con farmaci antiretrovirali, al più presto, preferibilmente entro 1-4 ore e, comunque, non oltre 48 ore, a cura del medico specialista in malattie infettive o medico specialista esperto

Una prima dose di PPE dovrebbe essere offerta già in fase di valutazione

La PPE non dovrebbe essere ritardata in attesa delle informazioni riguardanti il paziente fonte o i risultati dei test laboratoristici basali per la diagnosi d’infezione da HIV effettuati sul lavoratore esposto

Valutazione dello stato sierologico, oltre che basale, con follow up sierologico a 1-3 mesi (test IV generazione) a cura del medico competente: in caso test positivo, deve essere sempre eseguito un test di conferma per effettuare la diagnosi d’infezione da HIV

Eventuale indicazione alla PPE, a cura del medico specialista in malattie infettive o medico specialista esperto, con le modalità descritte in caso di paziente fonte anti-HIV positivo, nel caso di paziente fonte fortemente esposto a rischio d’infezione

Quando indicata, una prima dose di Profilassi Post Esposizione (PPE) dovrebbe essere offerta in fase di valutazione. PPE non dovrebbe essere ritardata mentre si aspettano informazioni riguardo al paziente fonte o durante l'attesa dei risultati dei test basali per HIV effettuati sui lavoratori esposti

Gestione d’infortunio biologico professionale

per esposizione a HIV (I)

Operatore Paziente fonte HIV- Ab negativo

Paziente fonte HIV-Ab positivo Paziente fonte con stato sierologico sconosciuto

Anti-HIV negativo

I medici che seguono il caso devono fornire una consulenza al lavoratore esposto all'HIV per ridurre il rischio di trasmissione secondaria durante il periodo di follow-up di 3 mesi. Il lavoratore esposto a HIV deve essere informato di:

usare il preservativo per prevenire la potenziale trasmissione per via sessuale

evitare la gravidanza e l'allattamento

evitare la condivisione di aghi e siringhe

astenersi dalla donazione di sangue, plasma, organi, tessuti o sperma

I soggetti esposti che hanno effettuato la PPE dovranno essere valutati dal medico specialista in malattie infettive o medico specialista esperto entro 48-72 ore dall’inizio del trattamento

La scelta dei farmaci da impiegare nella PPE, somministrata per una durata di quattro settimane, sarà effettuata dal medico specialista in malattie infettive o medico specialista esperto

Valutazione dello stato sierologico, oltre che basale, con follow up sierologico a 1-3 mesi (test IV generazione) a cura del medico competente: in caso test positivo, deve essere sempre eseguito un test di conferma per effettuare la diagnosi d’infezione da HIV

I medici che seguono il caso dovrebbero fornire una consulenza ai lavoratori esposti all'HIV per ridurre il rischio di trasmissione secondaria durante il periodo di follow-up di 12 settimane. I lavoratori esposti a HIV devono essere avvisati di:

usare il preservativo per prevenire la potenziale trasmissione per via sessuale

evitare la gravidanza e l'allattamento

evitare la condivisione di aghi

astenersi dalla donazione di sangue, plasma, organi, tessuti o sperma

I soggetti esposti che hanno effettuato la PPE dovranno essere valutati dal medico specialista in malattie infettive o medico specialista esperto entro 48-72 ore dall’inizio del trattamento

La scelta dei farmaci eventualmente impiegati nella PPE, somministrata per una durata di quattro settimane, sarà effettuata dal medico specialista in malattie infettive o medico specialista esperto

Gestione d’infortunio biologico professionale

per esposizione a HIV (II)

Hot topics ed esperienze di ricerca applicata

Dipartimento di Scienze della Salute Scuola di Scienze Mediche e Farmaceutiche

Università degli Studi di Genova

Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro U.O.S. Sorveglianza Sanitaria dei Lavoratori

U.O. Medicina del Lavoro - I.R.C.C.S. A.O.U. San Martino - I.S.T.

DIDATTICA

RICERCA ASSISTENZA

FORMAZIONE

SEZIONE DI MEDICINA DEL LAVORO

Epidemiol Prev. 2015 Jul-Aug;39(4 Suppl 1):81-5 .

Linee di ricerca scientifica

Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro Università degli Studi di Genova

• Igiene del lavoro.

• Valutazione e prevenzione del rischio biologico occupazionale.

• Immunoprofilassi in ambito occupazionale.

• Prevenzione e gestione delle esposizioni professionali ad agenti biologici trasmissibili per via parenterale in ambito occupazionale.

• Sorveglianza e prevenzione dell’infezione tubercolare latente e della tubercolosi in ambito sanitario.

• Immunoterapia specifica in ambito occupazionale.

• Gravidanza e lavoro.

• Studio e prevenzione della Sindrome delle Apnee Ostruttive notturne (OSAS) in ambito occupazionale.

• Evidence Based Medicine e studi metanalitici applicati alla Medicina del Lavoro.

• Studio e validazione di nuovi strumenti digitali per la sorveglianza

epidemiologica delle patologie di origine professionale.

58

Latent Mycobacterium Tuberculosis Infection:

epidemiology and risk-groups

Getahun H et al, N Engl J Med 2015;372:2127-35

Annual incidence of LTBI among

HCWs (x100) RR for TB for HCWs vs general population

Baussano I, Nunn P, Williams B, Pivetta E, Bugiani M, Scano F. Tuberculosis among health care workers. Emerg Infect Dis 2011;17:488-94.

733 studenti dei Corsi di Studio in Medicina, Infermieristica,

Infermieristica pediatrica e Ostetricia Prevalenza TST += 1,4%

Prevalenza IGRA += 0,5%

In a cross-sectional study, performed between March and December 2012, 1511 eligible subjects attending the Medical School of the University of Genoa, trained at the IRCCS San Martino-IST Teaching Hospital of Genoa, were actively called to undergo the tuberculin skin test (TST).

All the TST positive cases were confirmed with an interferon-gamma release assay (IGRA). A standardized questionnaire was collected for multivariate risk analysis.

A total of 1302 (86.2%) students underwent TST

testing and completed the questionnaire.

Results:

TST positivity according to the main investigated variables and independent

associated risk-factors

63

Latent tuberculosis infection among Italian State Policemen engaged in assistance to migrants

Acknowledgements

The Police Health Offices, Mobile Units, Police Academies of the Italian State Police Health Services

The Secretariat of the Technical and Organization Affairs, Department of Public Safety, Ministry of Interior, Italy Special thanks to Dr. Vittorio Pisani, Central Directory of Immigration and Border Police, and to Massimo Troisi, Lorenzo Bernardini, Filippo Roccia and Francesca Cozzone

The Scientific Working Group

Dr. Fabrizio Ciprani, State Police Health Service Department, Ministry of the Interior, Rome, Italy Dr. Giovanni Conte, State Police Health Service Department, Ministry of the Interior, Rome, Italy Dr. Sergio Garbarino, State Police Health Service Department, Ministry of the Interior, Rome, Italy Dr. Roberto Santorsa, State Police Health Service Department, Ministry of the Interior, Rome, Italy

Prof. Giancarlo Icardi, Department of Health Sciences, University of Genoa, Italy (coordinator) Prof. Paolo Durando, Department of Health Sciences, University of Genoa, Italy

Dr. Cristiano Alicino, Department of Health Sciences, University of Genoa, Italy

Dr. Guglielmo Dini, Department of Health Sciences, University of Genoa, Italy

Dr. Andrea Orsi, Department of Health Sciences, University of Genoa, Italy

Gruppo di Lavoro “Tubercolosi” SIMLII

Direttivo 16 giugno 2016

COMPONENTI:

Prof. Massimo Corradi (Associato MED/44 Medicina del Lavoro - Università degli Studi di Parma)

Prof. Paolo Durando (Associato MED/44 Medicina del Lavoro - Università degli Studi di Genova) (Coordinatore)

Dott.ssa Monica Lamberti (Ricercatore MED/44 Medicina del Lavoro - Seconda Università degli Studi di Napoli)

Prof. Alberto Matteelli (Associato MED/17 Malattie Infettive - Università degli Studi di Brescia)

Dott. Vincenzo Nicosia (Medico del Lavoro - medico competente libero professionista) Dott. Tommaso Pagliaro (Medico del Lavoro - Presidente APAMIL)

Dott.ssa Donatella Placidi (Ricercatore MED/44 Medicina del Lavoro -Componente della Sezione tematica Medicina Preventiva dei Lavoratori della Sanità della SIMLII)

Prof. Giovanni Sotgiu (Associato MED/01 Statistica Medica - Università degli Studi di Sassari)

Dott.ssa Maria Gabriella Verso (Ricercatore MED/44 Medicina del Lavoro - Componente del Consiglio Direttivo nazionale delle SIMLII)

Creazione di un network nazionale, prevalentemente all’interno della comunità

dei medici del lavoro – medici competenti, operativo sia per la redazione di

Linee d’indirizzo in ambito di sorveglianza sanitaria, valutazione del rischio,

prevenzione e controllo dell’infezione/malattia tubercolare sia in ambito di

progetti di ricerca a valenza nazionale

Selected lectures published in a Special Issue of

HUMAN VACCINES &

IMMUNOTHERAPEUTICS

Disegno, popolazione dello studio

Studio

Retrospettivo, di coorte

Arruolamento: gennaio 2011 – gennaio 2013 Popolazione dello studio

Soggetti sani nati nell’area metropolitana genovese, con ciclo vaccinale primario completo per HBV, iscritti alla Scuola di Scienze Mediche e Farmaceutiche dell’Università degli Studi di Genova, con frequenza presso l’IRCCS AOU San Martino-IST di Genova

Criteri di esclusione

Soggetti HBsAg+, nati da madri HbsAg+, soggetti affetti da patologie croniche o con immunodepressione, assenza di documentazione relativa al ciclo primario di vaccinazione per HBV Aspetti etici e GCps

Approvazione del Comitato Etico della Regione Liguria

Un consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti allo studio.

I dati sono stati analizzati in forma anonima.

Demographic characteristics and seroprotection level of healthcare students vaccinated with a three doses schedule in infancy or

adolescence (Total Vaccinated Cohort) in Genoa, Italy

Variables ^{N (%)}

No of subjects 717 (100)

Age (mean, SD) 24.8 (4.6)

Gender, Female 481 (67.2)

Attending school of medicine 189 (26.4)

Attending healthcare professional school 528 (73.6)

Years since vaccination(mean,SD) 21.35 (3.8)

Vaccinated in infancy 535 (74.6)

Vaccinated in adolescence 182 (25.4)

HBs titer ≥10mIU/mL 507 (70.7)

Dini G et al, Hum Vacc Immunother 2016, in press

Valutazione della risposta alla vaccinazione HBV:

flow-chart del protocollo di sorveglianza sanitaria utilizzata nello studio

TITOLO Ab PROTETTIVO

(correlato sierologico di protezione)

SE Ab anti-HBs < 10 mUI/mL

RICHIAMO VACCINALE E

CONTROLLO SIEROLOGICO

DOPO 4 SETTIMANE SE Ab anti-HBs < 10m IU/mL

DOPO 4 SETTIMANE

COMPLETAMENTO CICLO VACCINALE E VERIFICA RISPOSTA

Ab DOPO 4 SETTIMANE DALL’ULTIMA DOSE SE Ab anti-HBs < 10 mIU/mL

DOPO 2 CICLI COMPLETI

VACCINALI (6 dosi) SOGGETTO “NON RESPONDER”

Ab anti- HBs ≥ 10

mUI/mL SE Ab anti-HBs ≥10

mUI/mL