Spett.le UNICREDIT ALLIANZ VITA Piazza Tre Torri, Milano

1 – Modulo richiesta riscatto

Spett.le

UNICREDIT ALLIANZ VITA

Piazza Tre Torri, 3 20145 – Milano

DOMANDA DI LIQUIDAZIONE PER RISCATTO TOTALE O PARZIALE (MODULO PER PERSONE GIURIDICHE) (compilare tutti i campi obbligatoriamente)

Polizza n.: ________________________ Contraente:____________________________________

Data decorrenza polizza:__________________________

DATI DEL CONTRAENTE: Codice Fiscale:______________________________ P/IVA ___________________________

Indirizzo:__________ _________________________________________________ N°:_____________

Comune:______________________________________ Provincia: _________ C.A.P.: ____________

MODALITA’ DI PAGAMENTO PRESCELTE

accredito su c/c intestato a:_______________________________________________________

il conto corrente indicato deve essere necessariamente intestato al Contraente IBAN

assegno per traenza da inviarsi all’indirizzo suindicato*.

* si consiglia l’utilizzo del bonifico bancario poiché l’accredito avviene in tempi ridotti rispetto all’invio dell’assegno Il sottoscritto in qualità di legale rappresentante del Contraente della polizza in oggetto, in base a quanto previsto dalle Condizioni Contrattuali, chiede:

il riscatto totale della suddetta polizza, con conseguente liquidazione del valore di riscatto in un’unica soluzione.

il riscatto parziale della suddetta polizza per l’importo netto di €____________________

S i dichiara che l’inca sso delle som me r invenienti da l contr atto: avviene, ovvero non a vviene nell’ambito di attività commerciale.

In caso di necessità potrò essere contattato nel seguente modo (indicare n.tel o mail) _____________________________

Luogo e data

______________

Firma del Vincolatario/ Beneficiario accettante (se presente)

_______________________

Firma del legale rappresentante del CONTRAENTE

__________________________________

NB: Documenti da allegare:

- Copia fronteretro di valido documento d’identità con firma visibile del rappresentante legale del c o ntraente no nc hé d el soggetto che sottoscrive la richiesta (se differente dal rappresentante legale) e copia del suo codice fiscale

- Se il firmatario è diverso da Assicurato: autocertificazione di esistenza in vita dell’Assicurato corredata da copia fronteretro di doc. di identità valido con firma visibile

- Visura camerale o documentazione equipollente attestante i poteri del firmatario della richiesta

- Modulo di “Adeguata verifica persona giuridica (da trasmettere fino a pag. 10 compresa)

1 – Modulo Adeguata Verifica

ADEGUATA VERIFICA di SOGGETTO PERSONA GIURIDICA

Le informazioni di seguito richieste ai sensi della vigente normativa, sono necessarie al fine di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela disposti dal D. Lgs. 231/2007 e s.m.i. relativo alla prevenzione dell’uso del sistema finanziario a s co po di riciclaggio dei proventi da attività criminose e di finanziamento del terrorismo nonché per quanto previsto dalla L. 95/2015, ed i successivi decreti di attuazione, per quanto riguarda lo scambio automatico obbligatorio di informazioni nel settore fiscale.

PERSONA GIURIDICA CHE ASSUME IL RUOLO DI CONTRAENTE

SEZIONE 1: Dati del soggetto di cui si esegue adeguata verifica

SEZIO

Sezione 1.1: Dati Comuni

1: Dati

______________________________________________________________________________________________________

Denominazione / Ragione sociale / Ditta

l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__l ; l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__l

Partita IVA Codice Fiscale (obbligatorio anche se identico alla P. Iva)

________________________________________________________________________________________________________

Sede legale (Indirizzo / CAP / Città/ Provincia/Nazione)

> Tipologia societaria:

 Altra Specie Giuridica Estera  Ambasciate e Consolati Esteri

 Associazione  Associazione Temporanea Imprese

 Filiale di Banca  Ndg dell' Istituto

 Condominio  Consorzio

 Cordusio  Credito Italiano

 Costituenda Società  Ente Amministrazione Pubblica

 Ente con Personalita' Giuridica  Ente Religioso

 Ente senza Pers. Giuridica  Mandato di Società Fiduciaria

 Filiale Italiana di Soc. Estera  Fondi Gestiti da Soc.Gest.Fondi

 Gruppo di Rischio  Mandato Cordusio Fiduciaria

 Nuclei Commerciali  Nuclei Promotori

 Raggrupp.Temporaneo Imprese  Societa' Anonima Estera

 Soc. in Accomandita Per Azioni  Studi Professionali Associati

 Soc. in Accomandita Semplice  Societa' Anonima San Marino

 Soc.Coop. Respons.Illimitata  Soc.Coop. a Resp.Limitata

 Societa' di Fatto  Sistemazione a Eseguire

 Società in Nome Collettivo  Società per Azioni

 Società a responsabilità limitata  Società Semplice

 Società tra professionisti

 Non profit / strutture analoga

_______________________________________________________________________________________________

Finalità Ente

 Trust struttura analoga

 Persona giuridica (ad eccezione delle voci precedenti) / ditta individuale

> Settore Attività Economica: l__ l__ l__ l > Attività Economica: l__ l__ l__ l

_______________________________________________________________________________________________________

Descrizione attività

2 – Modulo Adeguata Verifica

Sezione 1.2: Dati questionario

___________________________________________ _________________________________________________

Provincia dell’attività economica prevalente

_______________________________________________________________________________________________________

Nazioni con cui il cliente intrattiene abitualmente rapporti d’affari (massimo 3)

> Fatturato lordo annuo:

 Compreso tra 0 e 2.500 €  Compreso tra 2.501 e 20.000 €  Compreso tra 20.001 e 50.000€

 Compreso tra 50.001 e 100.00 €  Compreso tra 100.001 e 250.000 €  Compreso tra 250.001 e 500.00 €

 Compreso tra 500.001 e 1.000.00 €  Compreso tra 1.000.001 e 2.000.000 €  Compreso tra 2.000.001 e 10.000.000 €

 Compreso tra 10.000.001 e 50.000.000 €  Superiore a 50.000.000 €

> Risultato economico dell’ultimo esercizio:

 Utile Netto (dato medio ultimi 3 anni consolidati)

 < 15.000

 >= 15.000 < 49.999

 >= 50.000 < 99.999

 >= 100.00 < 249.999

 >= 250.000 < 499.999

 >= 500.000 < 999.999

 >= 1.000.000

 Perdita

Numero di esercizi in perdita negli ultimi 3 anni:

 0  1  2  3 e oltre

> La società emette azioni al portatore?

 Si  No

*:

Sezione 2: Informazioni relative all’operazione (Riscatto)

> Motivazione dell’operazione: ______________________________________________________________

MOTIVI DEL RISCATTO

01 Operaz ione immobiliare

02 Investimento in altro strumento finanz iario 03 Spese familiari straordinarie

04 Spese mediche straordinarie

05 Altro

> Specificare se “Altro”: ________________________________________________________________________________ ____

> Nazione di destinazione dei fondi: __________________________________________________________________________

> Il conto corrente di destinazione dei fondi è cointestato?

 No

 Si:

Cognome e Nome cointestatario:_____________________________________________________________

Relazione con il beneficiario/percipiente:_______________________________________________________

Cognome e Nome cointestatario:_____________________________________________________________

Relazione con il beneficiario/percipiente: ______________________________________________________

3 – Modulo Adeguata Verifica

SEZIONE 3: Raccolta informazioni ai fini della adeguata verifica in materia fiscale

Nazione di residenza fiscale

:  Italia  Altra Nazione: ________________________________________________

Indicare Nazione estera

______________________________________________________________________________________________________

Codice Fiscale estero/ Motivo dell’indisponibilità (in caso di res. fiscale diversa da Italia)

______________________________________________________________________________________________________

Codice Fiscale / P.Iva (in caso di ulteriore residenza fiscale)

______________________________________________________________________________________________________

Codice Individual Taxpayer Identification Number ( ITIN) obbligatorio se residenza fiscale è Stati Uniti)

__________________________ _________________________________ ________________________________________

Nazione di costituzione Nazione sede casa madre(facoltativo) Nazione sede operativa/amministrativa

 Istituto finanziario, quale:

 Banche

 Società di gestione accentrata di cui all’articolo 80 del testo unico delle disposizioni in materia di intermediazione finanz iaria di cui al decreto legislativo 24 febbraio 1998, n. 58 (TUF)

 Poste italiane S.p.a., limitatamente all’attività di BancoPosta che è assoggettata alla vigilanza della Banca d’Italia

 Società di intermediazione mobiliare (SIM)

 Società di gestione del risparmio (SGR)

 Organismi di investimento collettivo del risparmio (SICAV)

 Imprese di assicurazione che operano in Italia nei rami di cui all’articolo 2, comma 1, del codice delle assicurazioni privat e di cui al decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209 (CAP) nonché le holding di tali imprese

 Società fiduciarie di cui all’articolo 199 del TUF nonché quelle di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1966

 Forme pensionistiche complementari di cui al decreto legislativo 5 dicembre 2005, n. 252, nonché gli enti di previdenza obbli gatoria

 Istituti di moneta elettronica e gli istituti di pagamento di cui agli articoli 114-bis e 114-sexies del Testo unico delle leggi in materia bancaria e creditiz ia di cui al decreto legislativo 1° settembre 1993, n 385 (TUB)

 Società veicolo di cartolarizzazione di cui alla legge 30 aprile 1999, n. 130

 Trust per i quali:

a) il trustee rientra tra le istituz ioni finanziarie;

b) il trust medesimo o il trustee siano residenti in Italia

 Società holding e i centri di tesoreria di Enti di Investimento1

 Stabili organizzazioni situate in Italia delle istituzioni finanziarie estere che svolgono le attività svolte dagl’istituti finanziari sopra riportati

Codice Global Intermediary Identification Number (GIIN): l__ l__ l__ l__ l__ l__ l . l__ l__ l__ l__ l__ l . l__ l__ l . l__ l__ l __ l

Esempio (ZAYJZP.00016.ME.380)

Se non si possiede un GIIN specificare la categoria di esenzione:____________________________________________________

 Istituto NON finanziario, quale:

 Meno del 50 per cento del reddito lordo dell’entità per l’anno solare precedente o altro adeguato periodo di rendicontazione è reddito passivo e meno del 50 per cento delle attività detenute all’entità nel corso dell’anno solare precedente o altro adeguato per iodo di rendicontaz ione sono attività che producono o sono detenute al fine di produrre reddito passivo.

Il reddito lordo dell’entità per l’anno solare precedente deriva per meno del 50 per cento da attività finanziaria (reddito passivo); e le attività che producono, o sono detenute al fine di produrre reddito da attività finanziaria, rappresentano meno del 50% del totale delle attività dell’entità nel corso dell’anno solare precedente.

Es. Mario Rossi S.r.l. che svolge attività commerciale e solo marginalmente si occupa di investire in attività finanziaria.

 Il capitale dell’entità è regolarmente negoziato in un mercato dei titoli regolamentato ovvero l’entità è membro di un Expand ed Affiliated Group 3 che include un’entità il cui capitale az ionario è negoz iato in un mercato mobiliare regolamentato.

L’entità è una società quotata o una controllata di una società quotata in un mercato regolamentato.

1Ve di Allegato 4

4 – Modulo Adeguata Verifica

Es. Paolo Bianchi S.p.A. e Giovanni Verdi S.p.A. (controllata di Alfa S.p.A.)

 Tutte le attività dell’entità consistono essenzialmente nella det enzione (in tutto o in parte) delle consistenze dei titoli e nella fornitura di finanz iamenti e serviz i a una o più controllate impegnate nell’eserciz io di un’attività economica o commerciale diversa dall’ attività di un’istituz ione finanziaria

L’entità si occupa principalmente di operaz ioni di finanz iamento e di copertura con o per conto di altri membri del Expanded Affiliated Group che non sono istituz ioni finanz iarie, e non fornisce serviz i di finanz iamento o di copertura a entità che non siano mem bri del Expanded Affiliated Group, a condiz ione che quest’ultimo si occupi principalmente di attività economica diversa da quella di un’istituz ione finanz iaria.

L’entità è una holding di società non finanziarie ovvero è una società di un gruppo non finanziario la quale si occupa di finanziamento e operazioni di copertura solo per i membri del proprio gruppo.

 L’entità non esercita ancora un’attività economica e non l’ha esercitata in passato, ma sta investendo capitale in alcune att ività con l’intento di esercitare un’attività economica diversa da quella di un’istituzione finanz iaria. Un’entità non soddisfa, in ogni caso, i requisiti d i cui al periodo precedente decorsi ventiquattro mesi dalla data della sua costituz ione.

In genere, startup non finanziaria costituita da meno di 24 mesi.

 L’entità non è stata un’istituzione finanziaria negli ultimi cinque anni, e sta liquidando le sue attività o si sta riorganiz zando al fine di continuare o ricominciare a operare in un’attività economica diversa da quella di un’i stituzione finanz iaria.

In genere, entità non finanziaria in fase di liquidazione, ovvero oggetto di procedura concorsuale, o soggetta a processi di ristrutturazione al fine di continuare a svolgere attività non finanziaria.

 L’entità soddisfa congiuntamente i seguenti requisiti:

1) costituita nel Paese di residenz a esclusivamente per finalità senz a scopo di lucro;

2) esente dall’imposta sul reddito nel Paese di residenz a;

3) non ha az ionisti o soci con diritti sul reddito o sul patrimonio;

4) le leggi locali/l’atto costitutivo non consentono la distribuzione del reddito ad un privato o ad una entità non caritatevole; e 5) le leggi locali/l’atto costitutivo prevedono che, alla liquidaz ione o allo scioglimento, il patrimonio sia devoluto ad un’ entità governativa od altra organiz z azione senz a scopo di lucro.

Ente no profit. Es.: ente religioso, associazione sportiva.

 Governo Italiano.

Ogni suddivisione geografica, politica o amministrativa del Governo Italiano.

Ogni agenz ia o ente strumentale interamente detenuto da uno qualsiasi o più dei soggetti precedenti.

Pubblica Amministrazione

 Entità residente nelle Isole Marianne, nelle Isole Vergini, nel Guam, Porto Rico e Samoa Americane (i.e. Territori degli Stat i Uniti), i cui proprietari siano residenti in tali Territori.

 L’entità è un governo non statunitense o di un Territorio degli Stati Uniti, un’organizzazione internazionale, una banca cent rale di emissione non statunitense, o un’entità interamente controllata da uno o più di detti soggetti. Esempi: governo Italiano, Banca Centrale francese.

 L’entità si identifica, ai sensi dei Regolamenti statunitensi, come Direct Reporting NFFE (i.e. NFFE che segnala direttamente all’IRS i dati sui propri titolari effettivi) o Sponsored Direct Reporting NFFE (i.e. Direct Reporting NFFE sponsoriz z ata da un’altra entità che adempie agli obblighi FATCA per suo conto).

 Casi diversi da quelli sopra indicati.

 Nessuno dei titolari effettivi identificabili secondo le procedure antiriciclaggio è un cittadino ameri cano o un residente fiscalmente in uno stato diverso dall’Italia

 Almeno uno dei titolari effettivi identificabili secondo le procedure antiriciclaggio è un cittadino americano o un residente fiscalmente in uno stato diverso dall’Italia (nel caso fornire codice fiscale estero)

Sezione 4: Esecutore

SEZIO

Sezione 4.1: Dati Comuni Esecutore

comuni

__________________________________________________ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__l

Cognome e nome Codice Fiscale

___________________________________________________________________ ____/____/________ M  F 

Luogo di nascita Data di nascita Sesso

_______________________________ ________________________ _____/_____/_______ _____/_____/_______

Tipo documento Numero documento Data rilascio Data scadenza

_____________________________________ _______________________________________________________________

Rilasciato da Luogo di rilascio

5 – Modulo Adeguata Verifica

RESIDENZA:

____________________________________________________________________________ _________ ____________

Indirizzo N. civico CAP

__________________________________________ _________ ________________________________________________

Comune Provincia Nazione

DOMICILIO (se diverso da residenza)

____________________________________________________________________________ _________ ____________

Indirizzo N. civico CAP

__________________________________________ _________ ________________________________________________

Comune Provincia Nazione

S

Persona Politicamente Esposta

(PEP): NO  SI 

Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: _____________________________

Codice relazione con PEP (All.3 – tabella A)

Codice tipologia PEP: ___________________________

EZIO

Sezione 4.2: Dati questionario Esecutore

> Professione:

 Dipendente_____________________________________________

Indicare nome società

 Dirigente/Soggetto Apicale (membri CdA, Dir. Generali etc…)_____________________________________________

Indicare nome società

 Imprenditore: _______________________________________________________

Indicare nome società

 Libero Professionista_______________________________________________________

Indicare nome società

 Lavoratore Autonomo_______________________________________________________

Indicare nome società

 Non occupato

 Pensionato:______________________________________________________________________________________

Indicare la professione svolta prima della quiescenza

> Ambito attività (TAE):

l__ l__ l

Codice Tipologia Attività Economica (TAE) - se pensionato, indicare l’ambito di attività della professione prima della quiescenza - Allegato 2 -

__________________________________________________________________________________________________

Descrizione attività – se pensionato descrivere l’attività prima della quiescenza

__________________________________________________________________________________________________

Nazione di svolgimento attività

__________________________________________________________________________________________________

Provincia di svolgimento attività

__________________________________________________________________________________________________

Nazioni con cui il cliente intrattiene abitualmente rapporti d’affari (massimo 3)

> Tipologia di esecutore:  Legale rappresentante  Procuratore  Altro___________________________________

> Documento che attesta i poteri di rappresentanza:____________________________________________________________

6 – Modulo Adeguata Verifica

Sezione 5: Titolari effettivi

Il soggetto appartiene ad una delle fattispecie elencate?

 Società o altro organismo quotato sui mercati regolamentati;

 Ufficio della pubblica amministrazione o istituzione/organismo che svolge funzioni pubbliche.

 Nessuna delle precedenti

In caso di risposta “Nessuna delle precedenti”, compilare le sotto-sezioni che seguono:

SEZIO

Sezione 5.1.1: Dati Comuni

__________________________________________________ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__l

Cognome e nome Codice Fiscale

___________________________________________________________________ ____/____/________ M  F 

Luogo di nascita Data di nascita Sesso

_______________________________ ________________________ _____/_____/_______ _____/_____/_______

Tipo documento Numero documento Data rilascio Data scadenza

_____________________________________ _______________________________________________________________

Rilasciato da Luogo di rilascio

RESIDENZA:

____________________________________________________________________________ _________ ____________

Indirizzo N. civico CAP

__________________________________________ _________ ________________________________________________

Comune Provincia Nazione

DOMICILIO (se diverso da residenza)

____________________________________________________________________________ _________ ____________

Indirizzo N. civico CAP

__________________________________________ _________ ________________________________________________

Comune Provincia Nazione

S

Persona Politicamente Esposta (PEP): NO  SI 

Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: _____________________________

Codice tipologia PEP: ___________________________

O

Sezione 5.1.2: Dati questionario

_____________________________________ ____________________________________________________________

Cittadinanza Residenza Fiscale

______________________________________________________________________________________________________

Codice Fiscale estero/ Motivo dell’indisponibilità (in caso di res. fiscale diversa da Italia – obbligatorio se residenza fiscale = USA)

Dati ai fini della due diligence Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)

______________________________ _______________________________ _____/_____/_______ _____/_____/_______

Seconda cittadinanza Numero Green Card Data rilascio Green Card Data scadenza Green Card

Emigrato permanentemente in U.S.A. Vis suto continuativamente in U.S.A. pe r più di 183 ma non è cittadino americano: SI  NO  giorni ne ll’ultimo anno: SI  NO 

Sezione 5.1: Titolare effettivo 1

7 – Modulo Adeguata Verifica

> Professione:

 Dipendente: _______________________________________________________

Indicare nome società

 Dirigente/Soggetto Apicale (membri CdA, Dir. Generali etc….)______________________________________________

Indicare nome società

 Imprenditore_______________________________________________________

Indicare nome società

 Libero Professionista_______________________________________________________

Indicare nome società

 Lavoratore Autonomo_______________________________________________________

Indicare nome società

 Non occupato

 Pensionato:______________________________________________________________________________________

Indicare la professione svolta prima della quiescenza

> Ambito attività (TAE):

l__ l__ l

Codice Tipologia Attività Economica (TAE) – se pensionato indicare l’ambito di attività della professione prima della quiescenza - Allegato 1 -

_____________________________________________________________________________________

Descrizione attività –, se pensionato descrivere l’attività prima della quiescenza

_______________________________________________________________________________________________

Nazione di svolgimento attività

_______________________________________________________________________________________________

Provincia di svolgimento attività

_______________________________________________________________________________________________

Nazioni con cui il cliente intrattiene abitualmente rapporti d’affari (massimo 3)

> Relazione tra titolare effettivo e persona giuridica: ___________________________________________________

SEZIO

Sezione 5.2.1: Dati Comuni

__________________________________________________ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__l

Cognome e nome Codice Fiscale

___________________________________________________________________ ____/____/________ M  F 

Luogo di nascita Data di nascita Sesso

_______________________________ ________________________ _____/_____/_______ _____/_____/_______

Tipo documento Numero documento Data rilascio Data scadenza

_____________________________________ _______________________________________________________________

Rilasciato da Luogo di rilascio

RESIDENZA:

____________________________________________________________________________ _________ ____________

Indirizzo N. civico CAP

__________________________________________ _________ ________________________________________________

Comune Provincia Nazione

DOMICILIO (se diverso da residenza)

____________________________________________________________________________ _________ ____________

Indirizzo N. civico CAP

__________________________________________ _________ ________________________________________________

Comune Provincia Nazione

S

Persona Politicamente Esposta (PEP): NO  SI 

Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: _____________________________

Codice tipologia PEP: ___________________________

Codice tipologia PEP (All.3 – tabella B)

EZIO

Sezione 5.2: Titolare effettivo 2

8 – Modulo Adeguata Verifica

Sezione 4.2.2: Dati questionario

_____________________________________ ____________________________________________________________

Cittadinanza Residenza Fiscale

______________________________________________________________________________________________________

Codice Fiscale estero/ Motivo dell’indisponibilità (in caso di res. fiscale diversa da Italia – obbligatorio se residenza fiscale = USA)

Dati ai fini della due diligence Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)

______________________________ _______________________________ _____/_____/_______ _____/_____/_______

Seconda cittadinanza Numero Green Card Data rilascio Green Card Data scadenza Green Card

Emigrato permanentemente in U.S.A. Vis suto continuativamente in U.S.A. pe r più di 183 ma non è cittadino americano: SI  NO  giorni ne ll’ultimo anno: SI  NO 

> Professione:

 Dipendente _______________________________________________________

Indicare nome società

 Dirigente/Soggetto Apicale (membri CdA, Dir. Generali etc) _______________________________________________

Indicare snome ocietà

 Imprenditore_______________________________________________________

Indicare nome società

 Libero Professionista_______________________________________________________

Indicare nome società

 Lavoratore Autonomo_______________________________________________________

Indicare nome società

 Non occupato

 Pensionato:______________________________________________________________________________________

Indicare la professione svolta prima della quiescenza

> Ambito attività (TAE):

l__ l__ l

Codice Tipologia Attività Economica (TAE) –, se pensionato indicare l’ambito di attività della professione prima della quiescenza - Allegato 1 -

_____________________________________________________________________________________

Descrizione attività –, se pensionato descrivere l’attività prima della quiescenza

_______________________________________________________________________________________________

Nazione di svolgimento attività

_______________________________________________________________________________________________

Provincia di svolgimento attività

_______________________________________________________________________________________________

Nazioni con cui il cliente intrattiene abitualmente rapporti d’affari (massimo 3)

> Relazione tra titolare effettivo e persona giuridica: ___________________________________________________

(

SEZIO

Sezione 5.3.1: Dati Comuni

__________________________________________________ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__l

Cognome e nome Codice Fiscale

___________________________________________________________________ ____/____/________ M  F 

Luogo di nascita Data di nascita Sesso

_______________________________ ________________________ _____/_____/_______ _____/_____/_______

Tipo documento Numero documento Data rilascio Data scadenza

_____________________________________ _______________________________________________________________

Rilasciato da Luogo di rilascio

RESIDENZA:

____________________________________________________________________________ _________ ____________

Indirizzo N. civico CAP

__________________________________________ _________ ________________________________________________

Sezione 5.3: Titolare effettivo 3

9 – Modulo Adeguata Verifica

Comune Provincia Nazione

DOMICILIO (se diverso da residenza)

____________________________________________________________________________ _________ ____________

Indirizzo N. civico CAP

__________________________________________ _________ ________________________________________________

Comune Provincia Nazione

S

Persona Politicamente Esposta (PEP): NO  SI 

Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: _____________________________

Codice tipologia PEP: ___________________________

Sezione 5.3.2: Dati questionario

_____________________________________ ____________________________________________________________

Cittadinanza Residenza Fiscale

______________________________________________________________________________________________________

Codice Fiscale estero/ Motivo dell’indisponibilità (in caso di res. fiscale diversa da Italia – obbligatorio se residenza fiscale = USA) Dati ai fini della due diligence Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)

______________________________ _______________________________ _____/_____/_______ _____/_____/_______

Seconda cittadinanza Numero Green Card Data rilascio Green Card Data scadenza Green Card

Emigrato permanentemente in U.S.A. Vis suto continuativamente in U.S.A. pe r più di 183 ma non è cittadino americano: SI  NO  giorni ne ll’ultimo anno: SI  NO 

> Professione:

 Dipendente _______________________________________________________

Indicare nome società

 Dirigente/Soggetto Apicale (membri CdA, Dir. Generali etc) __________________________________________

Indicare nome società

 Imprenditore_______________________________________________________

Indicare nome società

 Libero Professionista_______________________________________________________

Indicare nome società

 Lavoratore Autonomo_______________________________________________________

Indicare nome società

 Non occupato

 Pensionato:______________________________________________________________________________________

Indicare la professione svolta prima della quiescenza

> Ambito attività (TAE):

l__ l__ l

Codice Tipologia Attività Economica (TAE) – se pensionato indicare l’ambito di attività della professione prima della quiescenza - Allegato 1 -

_____________________________________________________________________________________

Descrizione attività –, se pensionato descrivere l’attività prima della quiescenza

_______________________________________________________________________________________________

Nazione di svolgimento attività

_______________________________________________________________________________________________

Provincia di svolgimento attività

_______________________________________________________________________________________________

Nazioni con cui il cliente intrattiene abitualmente rapporti d’affari (massimo 3)

> Relazione tra titolare effettivo e persona giuridica: ________________________________________

(Allegato 3 – Tabella C

)

10 – Modulo Adeguata Verifica

Sezione 6: dichiarazioni

− il rapporto continuativo e le operazioni riconducibili ai rapporti continuativi instaurati con la Compagnia sono effettuate per s uo conto, quale intestatario di tali rapporti.

− essere stato informato che tutte le informazioni fornite ai fini antiriciclaggio e riportate sempre nel presente modulo s ono state rilasciate, ai sensi del D.Lgs 231/07 e s.m.i., sotto la propria responsabilità e che, in difetto di tali informazioni, la Compagnia no n potrà instaurare alcun rapporto continuativo ovvero, per i rapporti già in essere, provvederà a estinguerli restituendo al C l iente i fondi, gli strumenti e le altre disponibilità finanziarie di spettanza, liquidandone il relativo importo tramite bonifico s u un c o nto corrente bancario indicato dal Cliente stesso.

− di impegnarsi a comunicare tempestivamente - e comunque nel termine massimo di 30 giorni - alla Compagnia, qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con il presente documento.

_____________________________________ _______________________________________________________________

Luogo e data Timbro società e firma del soggetto con i poteri di rappresentanza

SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DELL’ADEGUATA VERIFICA

(da compilare solo in caso in cui il soggetto sia in presenza dell’ incaricato dell’Adeguata Verifica)

Ai sensi della normativa antiriciclaggio e relativi regolamenti attuativi vigenti, l’identificazione e la rilevazione dei dati dei firmatari della presente richiesta

sono state effettuate da ________________________________________________________________________ _(Cognome e Nome)

___________________________________________________________________ Timbro e Firma identificatore___________________________

Luogo e data

11 – Modulo Adeguata Verifica Allegato 1

Codici SAE – Settore Attività Economica

100 TESORO DELLO STATO 101 CASSA DEPOSITI E PRESTITI

102 AM M INISTRAZIONE DELLO STATO ED ORGANI COSTITUZIONALI 120 AM M INISTRAZIONI REGIONALI

121 AM M INISTRAZIONI PROVINCIALI E CITTA' METROPOLITANE 165 ENTI PRODUTTORI DI SERVIZI ECONOMICI

166 ENTI PRODUTTORI DI SERVIZI ASSISTENZIALI, RICREATIVI, CULT.

167 ENTI DI RICERCA

173 AM M INISTRAZIONI COMUNALI E UNIONI DI COMUNI 174 ENTI PRODUTTORI DI SERVIZI SANITARI 175 ALTRI ENTI PRODUTTORI DI SERVIZI SANITARI 176 ENTI PRODUTTORI DI SERVIZI ECONOMICI (LOCALI)

177 ENTI PRODUTTORI DI SERVIZI ASSISTENZIALI, RICREATIVI, CULT. (LOCALI) 191 ENTI DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA SOCIALE

245 SISTEM A BANCARIO

247 FONDI COM UNI DI INVESTIMENTO MONETARIO 250 FONDAZIONI BANCARIE

255 HOLDING FINANZIARIE PUBBLICHE 256 HOLDING FINANZIARIE PRIVATE 257 M ERCHANT BANKS 258 SOCIETA' DI LEASING 259 SOCIETA' DI FACTORING 263 SOCIETA' DI CREDITO AL CONSUM O 264 SOCIETA' DI INTERMEDIAZIONE MOBILIARE 265 SOCIETA' FIDUCIARIE DI GESTIONE

266 FONDI COM UNI DI INVESTIMENTO MOBILIARE E SICAV 267 ALTRI ORGANISMI DI INVESTIMENTO COLLETTIVO DEL RISPARMIO 268 ALTRE FINANZIARIE

270 SOCIETA' DI GESTIONE DEI FONDI 273 SOCIETA' FIDUCIARIE DI AMMINISTRAZIONE 275 ENTI PREPOSTI AL FUNZIONAMENTO DEL MERCATO 276 AGENTI DI CAM BIO

278 ASSOCIAZIONI TRA IMPRESE FINANZIARIE ED ASSICURATIVE 279 AUTORITA' CENTRALI DI CONTROLLO

280 M EDIATORI AGENTI E CONSULENTI DI ASSICURAZIONE 283 PROM OTORI FINANZIARI

284 ALTRI AUSILIARI FINANZIARI 294 IM PRESE DI ASSICURAZIONE 295 FONDI PENSIONE 296 ALTRI FONDI PREVIDENZIALI 300 BANCA D' ITALIA 301 UFFICIO ITALIANO CAMBI 329 ASSOCIAZIONI BANCARIE 430 IM PRESE PRODUTTIVE 431 HOLDING PRIVATE

450 ASSOCIAZIONI TRA IMPRESE NON FINANZIARIE

470 AZIENDE M UNICIPALIZZATE PROVINCIALIZZATE E REGIONALIZZATE 471 IM PRESE PARTECIPATE DALLO STATO

472 IM PRESE A PARTECIPAZIONE REGIONALE O LOCALE 473 ALTRE UNITA' PUBBLICHE

474 HOLDING PUBBLICHE

480 UNITA' O SOCIETA' CON 20 O PIU ADDETTI 481 UNITA' O SOCIETA' CON PIU DI 5 E MENO DI 20 ADDETTI 482 SOCIETA' CON MENO DI 20 ADDETTI 490 UNITA' O SOCIETA' CON 20 O PIU ADDETTI 491 UNITA' O SOCIETA' CON PIU DI 5 E MENO DI 20 ADDETTI 492 SOCIETA' CON MENO DI 20 ADDETTI

500 ISTITUZIONI ED ENTI ECCLESIASTICI E RELIGIOSI 501 ISTITUZIONI ED ENTI CON FINALITA' DI ASSISTENZA, BENEFICENZA,

ISTRUZIONE, CULTURALI, SINDACALI, POLITICHE, SPORTIVE, RICREATIVE, SIMILI 551 UNITA' NON CLASSIFICABILI

552 UNITA' NON CLASSIFICATE 600 FAM IGLIE CONSUMATRICI 614 ARTIGIANI

615 ALTRE FAM IGLIE PRODUTTRICI

704 AM M INISTRAZIONI CENTRALI PAESI UE MEMBRI UM 705 AM M INISTRAZIONI CENTRALI PAESI UE NON MEMBRI UM 706 AM M INISTRAZIONI DI STATI FEDERATI DEI PAESI UE MEMBRI UM 707 AM M INISTRAZIONI DI STATI FEDERATI DEI PAESI UE NON M EMBRI UM 708 AM M INISTRAZIONI LOCALI DEI PAESI UE MEMBRI UM 709 AM M INISTRAZIONI LOCALI DEI PAESI UE NON MEMBRI UM 713 ENTI DI ASSISTENZA E PREVIDENZA SOCIALE DEI PAESI UE MEMBRI UM 714 ENTI DI ASSISTENZA E PREVIDENZA SOCIALE DEI PAESI UE NON M EMBRI

UM

715 AM M INISTRAZIONI PUBBLICHE E ENTI DI ASSISTENZA E PREVIDENZA DI PAESI NON UE

724 AUTORITA' BANCARIE CENTRALI DEI PAESI UE MEMBRI UM 725 AUTORITA' BANCARIE CENTRALI DEI PAESI UE NON MEMBRI UM 726 AUTORITA' BANCARIE CENTRALI DEI PAESI NON UE 727 SISTEM A BANCARIO DEI PAESI UE MEMBRI UM 728 SISTEM A BANCARIO DEI PAESI UE NON MEMBRI UM 729 SISTEM A BANCARIO DEI PAESI NON UE

733 ALTRE ISTITUZIONI FINANZIARIE MONETARIE DEI PAESI UE MEMBRI UM 734 ALTRE ISTITUZIONI FINANZIARIE MONETARIE DEI PAESI UE MEMBRI UM 735 ALTRE ISTITUZIONI FINANZIARIE MONETARIE DEI PAESI NON UE 739 ALTRI INTERMEDIARI FINANZIARI DEI PAESI UE MEMBRI UM 743 ALTRI INTERMEDIARI FINANZIARI DEI PAESI UE NON MEMBRI UM 744 IM PRESE DI ASSICURAZIONE E FONDI PENSIONE DEI PAESI UE MEMBRI

UM

745 IM PRESE DI ASSICURAZIONE E FONDI PENSIONE DEI PAESI UE NON M EM BRI UM

746 AUSILIARI FINANZIARI DEI PAESI UE MEMBRI UM 747 AUSILIARI FINANZIARI DEI PAESI UE NON MEMBRI UM 748 ALTRE SOCIETA FINANZIARIE DI PAESI NON UE 757 SOCIETA' NON FINANZIARIE DI PAESI UE MEMBRI UM 758 SOCIETA' NON FINANZIARIE DI PAESI UE NON MEMBRI UM 759 SOCIETA' NON FINANZIARIE DI PAESI NON UE 768 FAM IGLIE PRODUTTRICI DI PAESI UE MEMBRI UM 769 FAM IGLIE PRODUTTRICI DI PAESI UE NON MEMBRI UM 770 ISTITUZIONI DELL' UE

771 ALTRI ORGANISMI

772 FAM IGLIE PRODUTTRICI DI PAESI NON UE 773 FAM IGLIE CONSUMATRICI DI PAESI UE MEMBRI UM 774 FAM IGLIE CONSUMATRICI DI PAESI UE NON M EMBRI UM 775 FAM IGLIE CONSUMATRICI DI PAESI NON UE 783 ISTITUZIONI SENZA SCOPO DI LUCRO AL SERVIZIO DI FAMIGLIE DI PAESI

UE M EM BRI UM

784 ISTITUZIONI SENZA SCOPO DI LUCRO AL SERVIZIO DI FAMIGLIE DI PAESI UE NON M EM BRI UM

785 ISTITUZIONI SENZA SCOPO DI LUCRO AL SERVIZIO DI FAMIGLIE DI PAESI NON UE

791 BANCA CENTRALE EUROPEA 794 RAPPRESENTANZE ESTERE

12 – Modulo Adeguata Verifica Codici ATECO – Attività Economica

011 COLTIVAZIONE DI COLTURE AGRICOLE NON PERMANENTI 012 COLTIVAZIONE DI COLTURE PERMANENTI

013 RIPRODUZIONE DELLE PIANTE 014 ALLEVAM ENTO DI ANIMALI

015 COLTIVAZIONI AGRICOLE ASSOCIATE ALL'ALLEVAMENTO DI ANIMALI:

ATTIVITÀ M ISTA

016 ATTIVITÀ DI SUPPORTO ALL'AGRICOLTURA E ATTIVITÀ SUCCESSIVE ALLA RACCOLTA

017 CACCIA, CATTURA DI ANIMALI E SERVIZI CONNESSI 021 SILVICOLTURA ED ALTRE ATTIVITÀ FORESTALI 022 UTILIZZO DI AREE FORESTALI

023 RACCOLTA DI PRODOTTI SELVATICI NON LEGNOSI 024 SERVIZI DI SUPPORTO PER LA SILVICOLTURA 031 PESCA

032 ACQUACOLTURA 051 ESTRAZIONE DI ANTRACITE 052 ESTRAZIONE DI LIGNITE

061 ESTRAZIONE DI PETROLIO GREGGIO 062 ESTRAZIONE DI GAS NATURALE

071 ESTRAZIONE DI MINERALI METALLIFERI FERROSI 072 ESTRAZIONE DI MINERALI METALLIFERI NON FERROSI 081 ESTRAZIONE DI PIETRA, SABBIA E ARGILLA

089 ESTRAZIONE DI MINERALI DA CAVE E MINIERE NCA

091 ATTIVITÀ DI SUPPORTO ALL'ESTRAZIONE DI PETROLIO E DI GAS NATURALE

099 ATTIVITÀ DI SUPPORTO PER L'ESTRAZIONE DA CAVE E MINIERE DI ALTRI M INERALI

101 LAVORAZIONE E CONSERVAZIONE DI CARNE E PRODUZIONE DI PRODOTTI A BASE DI CARNE

102 LAVORAZIONE E CONSERVAZIONE DI PESCE, CROSTACEI E MOLLUSCHI 103 LAVORAZIONE E CONSERVAZIONE DI FRUTTA E ORTAGGI

104 PRODUZIONE DI OLI E GRASSI VEGETALI E ANIMALI 105 INDUSTRIA LATTIERO-CASEARIA

106 LAVORAZIONE DELLE GRANAGLIE, PRODUZIONE DI AMIDI E DI PRODOTTI AM IDACEI

107 PRODUZIONE DI PRODOTTI DA FORNO E FARINACEI 108 PRODUZIONE DI ALTRI PRODOTTI ALIMENTARI

109 PRODUZIONE DI PRODOTTI PER L'ALIMENTAZIONE DEGLI ANIMALI 110 INDUSTRIA DELLE BEVANDE

120 INDUSTRIA DEL TABACCO

131 PREPARAZIONE E FILATURA DI FIBRE TESSILI 132 TESSITURA

133 FINISSAGGIO DEI TESSILI 139 ALTRE INDUSTRIE TESSILI

141 CONFEZIONE DI ARTICOLI DI ABBIGLIAMENTO (ESCLUSO ABBIGLIAMENTO IN PELLICCIA)

142 CONFEZIONE DI ARTICOLI IN PELLICCIA 143 FABBRICAZIONE DI ARTICOLI DI MAGLIERIA

151 PREPARAZIONE E CONCIA DEL CUOIO; FABBRICAZIONE DI ARTICOLI DA VIAGGIO, BORSE, PELLETTERIA E SELLERIA; PREPARAZIONE E TINTURA DI PELLICCE

152 FABBRICAZIONE DI CALZATURE 161 TAGLIO E PIALLATURA DEL LEGNO

162 FABBRICAZIONE DI PRODOTTI IN LEGNO, SUGHERO, PAGLIA E MATERIALI DA INTRECCIO

171 FABBRICAZIONE DI PASTA-CARTA, CARTA E CARTONE 172 FABBRICAZIONE DI ARTICOLI DI CARTA E CARTONE 181 STAM PA E SERVIZI CONNESSI ALLA STAMPA 182 RIPRODUZIONE DI SUPPORTI REGISTRATI 191 FABBRICAZIONE DI PRODOTTI DI COKERIA

192 FABBRICAZIONE DI PRODOTTI DERIVANTI DALLA RAFFINAZIONE DEL PETROLIO

201 FABBRICAZIONE DI PRODOTTI CHIMICI DI BASE, DI FERTILIZZANTI E COM POSTI AZOTATI, DI MATERIE PLASTICHE E GOMMA SINTETICA IN FORME PRIM ARIE

202 FABBRICAZIONE DI AGROFARMACI E DI ALTRI PRODOTTI CHIMICI PER L'AGRICOLTURA

203 FABBRICAZIONE DI PITTURE, VERNICI E SMALTI, INCHIOSTRI DA STAMPA E ADESIVI SINTETICI

204 FABBRICAZIONE DI SAPONI E DETERGENTI, DI PRODOTTI PER LA PULIZIA E LA LUCIDATURA, DI PROFUM I E COSMETICI

205 FABBRICAZIONE DI ALTRI PRODOTTI CHIMICI 206 FABBRICAZIONE DI FIBRE SINTETICHE E ARTIFICIAL I 211 FABBRICAZIONE DI PRODOTTI FARMACEUTICI DI BASE 212 FABBRICAZIONE DI MEDICINALI E PREPARATI FARMACEUTICI 221 FABBRICAZIONE DI ARTICOLI IN GOMMA

222 FABBRICAZIONE DI ARTICOLI IN MATERIE PLASTICHE 231 FABBRICAZIONE DI VETRO E DI PRODOTTI IN VETRO 232 FABBRICAZIONE DI PRODOTTI REFRATTARI

233 FABBRICAZIONE DI MATERIALI DA COSTRUZIONE IN TERRACOTTA 234 FABBRICAZIONE DI ALTRI PRODOTTI IN PORCELLANA E IN CERAMICA 235 PRODUZIONE DI CEMENTO, CALCE E GESSO

236 FABBRICAZIONE DI PRODOTTI IN CALCESTRUZZO, CEMENTO E GESSO 237 TAGLIO, M ODELLATURA E FINITURA DI PIETRE

239 FABBRICAZIONE DI PRODOTTI ABRASIVI E DI PRODOTTI IN MINERALI NON M ETALLIFERI NCA

241 SIDERURGIA

242 FABBRICAZIONE DI TUBI, CONDOTTI, PROFILATI CAVI E RELATIVI ACCESSORI IN ACCIAIO (ESCLUSI QUELLI IN ACCIAIO COLATO)

243 FABBRICAZIONE DI ALTRI PRODOTTI DELLA PRIMA TRASFORMAZIONE DELL'ACCIAIO

244 PRODUZIONE DI METALLI DI BASE PREZIOSI E ALTRI METALLI NON FERROSI, TRATTAMENTO DEI COMBUSTIBILI NUCLEARI

245 FONDERIE

251 FABBRICAZIONE DI ELEMENTI DA COSTRUZIONE IN M ETALLO 252 FABBRICAZIONE DI CISTERNE, SERBATOI, RADIATORI E CONTENITORI IN M ETALLO

253 FABBRICAZIONE DI GENERATORI DI VAPORE (ESCLUSI I CONTENITORI IN M ETALLO PER CALDAIE PER IL RISCALDAMENTO CENTRALE AD ACQUA CALDA) 254 FABBRICAZIONE DI ARMI E MUNIZIONI

255 FUCINATURA, IM BUTITURA, STAMPAGGIO E PROFILATURA DEI METALLI;

M ETALLURGIA DELLE POLVERI

256 TRATTAM ENTO E RIVESTIMENTO DEI METALLI; LAVORI DI MECCANICA GENERALE

257 FABBRICAZIONE DI ARTICOLI DI COLTELLERIA, UTENSILI E OGGETTI DI FERRAM ENTA

259 FABBRICAZIONE DI ALTRI PRODOTTI IN M ETALLO

261 FABBRICAZIONE DI COMPONENTI ELETTRONICI E SCHEDE ELETTRONICHE 262 FABBRICAZIONE DI COMPUTER E UNITÀ PERIFERICHE

263 FABBRICAZIONE DI APPARECCHIATURE PER LE TELECOMUNICAZIONI 264 FABBRICAZIONE DI PRODOTTI DI ELETTRONICA DI CONSUMO AUDIO E VIDEO

265 FABBRICAZIONE DI STRUM ENTI E APPARECCHI DI MISURAZIONE, PROVA E NAVIGAZIONE; OROLOGI

266 FABBRICAZIONE DI STRUM ENTI PER IRRADIAZIONE, APPARECCHIATURE ELETTROMEDICALI ED ELETTROTERAPEUTICHE

267 FABBRICAZIONE DI STRUM ENTI OTTICI E ATTREZZATURE FOTOGRAFICHE 268 FABBRICAZIONE DI SUPPORTI MAGNETICI ED OTTICI

271 FABBRICAZIONE DI MOTORI, GENERATORI E TRASFORMATORI ELETTRICI E DI APPARECCHIATURE PER LA DISTRIBUZIONE E IL CONTROLLO

DELL'ELETTRICITÀ

272 FABBRICAZIONE DI BATTERIE DI PILE ED ACCUMULATORI ELETTRICI 273 FABBRICAZIONE DI CABLAGGI E APPARECCHIATURE DI CABLAGGIO 274 FABBRICAZIONE DI APPARECCHIATURE PER ILLUMINAZIONE 275 FABBRICAZIONE DI APPARECCHI PER USO DOMESTICO 279 FABBRICAZIONE DI ALTRE APPARECCHIATURE ELETTRICHE 281 FABBRICAZIONE DI MACCHINE DI IMPIEGO GENERALE 282 FABBRICAZIONE DI ALTRE MACCHINE DI IMPIEGO GENERALE

283 FABBRICAZIONE DI MACCHINE PER L'AGRICOLTURA E LA SILVICOLTURA 284 FABBRICAZIONE DI MACCHINE PER LA FORMATURA DEI METALLI E DI ALTRE M ACCHINE UTENSILI

289 FABBRICAZIONE DI ALTRE MACCHINE PER IMPIEGHI SPECIALI 291 FABBRICAZIONE DI AUTOVEICOLI

292 FABBRICAZIONE DI CARROZZERIE PER AUTOVEICOLI, RIMORCHI E SEM IRIMORCHI

293 FABBRICAZIONE DI PARTI ED ACCESSORI PER AUTOVEICOLI E LORO M OTORI

301 COSTRUZIONE DI NAVI E IMBARCAZIONI

302 COSTRUZIONE DI LOCOMOTIVE E DI MATERIALE ROTABILE FERRO - TRANVIARIO

303 FABBRICAZIONE DI AEROMOBILI, DI VEICOLI SPAZIALI E DEI RELATIVI DISPOSITIVI

13 – Modulo Adeguata Verifica

304 FABBRICAZIONE DI VEICOLI MILITARI DA COMBATTIMENTO 309 FABBRICAZIONE DI MEZZI DI TRASPORTO NCA

310 FABBRICAZIONE DI MOBILI

321 FABBRICAZIONE DI GIOIELLERIA, BIGIOTTERIA E ARTICOLI CONNESSI;

LAVORAZIONE DELLE PIETRE PREZIOSE 322 FABBRICAZIONE DI STRUM ENTI MUSICALI 323 FABBRICAZIONE DI ARTICOLI SPORTIVI 324 FABBRICAZIONE DI GIOCHI E GIOCATTOLI

325 FABBRICAZIONE DI STRUM ENTI E FORNITURE MEDICHE E DENTISTICHE 329 INDUSTRIE M ANIFATTURIERE NCA

331 RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI PRODOTTI IN METALLO, MACCHINE ED APPARECCHIATURE

332 INSTALLAZIONE DI MACCHINE ED APPARECCHIATURE INDUSTRIALI 351 PRODUZIONE, TRASMISSIONE E DISTRIBUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA 352 PRODUZIONE DI GAS; DISTRIBUZIONE DI COMBUSTIBILI GASSOSI M EDIANTE CONDOTTE

353 FORNITURA DI VAPORE E ARIA CONDIZIONATA 360 RACCOLTA, TRATTAMENTO E FORNITURA DI ACQUA 370 GESTIONE DELLE RETI FOGNARIE

381 RACCOLTA DEI RIFIUTI

382 TRATTAM ENTO E SMALTIMENTO DEI RIFIUTI 383 RECUPERO DEI MATERIALI

390 ATTIVITÀ DI RISANAMENTO E ALTRI SERVIZI DI GESTIONE DEI RIFIUTI 411 SVILUPPO DI PROGETTI IMMOBILIARI

412 COSTRUZIONE DI EDIFICI RESIDENZIALI E NON RESIDENZIALI 421 COSTRUZIONE DI STRADE E FERROVIE

422 COSTRUZIONE DI OPERE DI PUBBLICA UTILITÀ 429 COSTRUZIONE DI ALTRE OPERE DI INGEGNERIA CIVILE 431 DEM OLIZIONE E PREPARAZIONE DEL CANTIERE EDILE

432 INSTALLAZIONE DI IMPIANTI ELETTRICI, IDRAULICI ED ALTRI L AVORI DI COSTRUZIONE E INSTALLAZIONE

433 COM PLETAMENTO E FINITURA DI EDIFICI 439 ALTRI LAVORI SPECIALIZZATI DI COSTRUZIONE 451 COM M ERCIO DI AUTOVEICOLI

452 M ANUTENZIONE E RIPARAZIONE DI AUTOVEICOLI 453 COM M ERCIO DI PARTI E ACCESSORI DI AUTOVEICOLI

454 COM M ERCIO, MANUTENZIONE E RIPARAZIONE DI MOTOCICLI E RELATIVE PARTI ED ACCESSORI

461 INTERM EDIARI DEL COMMERCIO

462 COM M ERCIO ALL'INGROSSO DI MATERIE PRIME AGRICOLE E DI ANIMALI VIVI

463 COM M ERCIO ALL'INGROSSO DI PRODOTTI ALIMENTARI, BEVANDE E PRODOTTI DEL TABACCO

464 COM M ERCIO ALL'INGROSSO DI BENI DI CONSUMO FINALE 465 COM M ERCIO ALL'INGROSSO DI APPARECCHIATURE ICT

466 COM M ERCIO ALL'INGROSSO DI ALTRI MACCHINARI, ATTREZZATURE E FORNITURE

467 COM M ERCIO ALL'INGROSSO SPECIALIZZATO DI ALTRI PRODOTTI 469 COM M ERCIO ALL'INGROSSO NON SPECIALIZZATO

471 COM M ERCIO AL DETTAGLIO IN ESERCIZI NON SPECIALIZZATI 472 COM M ERCIO AL DETTAGLIO DI PRODOTTI ALIMENTARI, BEVANDE E TABACCO IN ESERCIZI SPECIALIZZATI

473 COM M ERCIO AL DETTAGLIO DI CARBURANTE PER AUTOTRAZIONE IN ESERCIZI SPECIALIZZATI

474 COM M ERCIO AL DETTAGLIO DI APPARECCHIATURE INFORMATICHE E PER LE TELECOMUNICAZIONI (ICT) IN ESERCIZI SPECIALIZZATI

475 COM M ERCIO AL DETTAGLIO DI ALTRI PRODOTTI PER USO DOMESTICO IN ESERCIZI SPECIALIZZATI

476 COM M ERCIO AL DETTAGLIO DI ARTICOLI CULTURALI E RICREATIVI IN ESERCIZI SPECIALIZZATI

477 COM M ERCIO AL DETTAGLIO DI ALTRI PRODOTTI IN ESERCIZI SPECIALIZZATI

478 COM M ERCIO AL DETTAGLIO AMBULANTE

479 COM M ERCIO AL DETTAGLIO AL DI FUORI DI NEGOZI, BANCHI E MERCATI 491 TRASPORTO FERROVIARIO DI PASSEGGERI (INTERURBANO)

492 TRASPORTO FERROVIARIO DI MERCI 493 ALTRI TRASPORTI TERRESTRI DI PASSEGGERI

494 TRASPORTO DI MERCI SU STRADA E SERVIZI DI TRASLOCO 495 TRASPORTO MEDIANTE CONDOTTE

501 TRASPORTO MARITTIMO E COSTIERO DI PASSEGGERI 502 TRASPORTO MARITTIMO E COSTIERO DI MERCI 503 TRASPORTO DI PASSEGGERI PER VIE D'ACQUA INTERNE 504 TRASPORTO DI MERCI PER VIE D'ACQUA INTERNE

511 TRASPORTO AEREO DI PASSEGGERI

512 TRASPORTO AEREO DI MERCI E TRASPORTO SPAZIALE 521 M AGAZZINAGGIO E CUSTODIA

522 ATTIVITÀ DI SUP PORTO AI TRASPORTI

531 ATTIVITÀ POSTALI CON OBBLIGO DI SERVIZIO UNIVERSALE 532 ALTRE ATTIVITÀ POSTALI E DI CORRIERE

551 ALBERGHI E STRUTTURE SIMILI

552 ALLOGGI PER VACANZE E ALTRE STRUTTURE PER BREVI SOGGIORNI 553 AREE DI CAMPEGGIO E AREE ATTREZZATE PER CAMPER E ROULOTTE 559 ALTRI ALLOGGI

561 RISTORANTI E ATTIVITÀ DI RISTORAZIONE MOBILE

562 FORNITURA DI PASTI PREPARATI (CATERING) E ALTRI SERVIZI DI RISTORAZIONE

563 BAR E ALTRI ESERCIZI SIMILI SENZA CUCINA

581 EDIZIONE DI LIBRI, PERIODICI ED ALTRE ATTIVITÀ EDITORIALI 582 EDIZIONE DI SOFTWARE

591 ATTIVITÀ DI PRODUZIONE CINEMATOGRAFICA, DI VIDEO E DI PROGRAMMI TELEVISIVI

592 ATTIVITÀ DI REGISTRAZIONE SONORA E DI EDITORIA MUSICALE 601 TRASM ISSIONI RADIOFONICHE

602 ATTIVITÀ DI PROGRAMMAZIONE E TRASMISSIONI TELEVI SIVE 611 TELECOM UNICAZIONI FISSE

612 TELECOM UNICAZIONI MOBILI 613 TELECOM UNICAZIONI SATELLITARI 619 ALTRE ATTIVITÀ DI TELECOMUNICAZIONE

620 PRODUZIONE DI SOFTWARE, CONSULENZA INFORMATICA E ATTIVITÀ CONNESSE

631 ELABORAZIONE DEI DATI, HOSTING E ATTIVITÀ CONNESSE; PORTALI WEB 639 ALTRE ATTIVITÀ DEI SERVIZI D'INFORMAZIONE

641 INTERM EDIAZIONE MONETARIA

642 ATTIVITÀ DELLE SOCIETÀ DI PARTECIPAZIONE (HOLDING) 643 SOCIETÀ FIDUCIARIE, FONDI E ALTRE SOCIETÀ SIMILI

649 ALTRE ATTIVITÀ DI SERVIZI FINANZIARI (ESCLUSE LE ASSICURAZIONI E I FONDI PENSIONE)

651 ASSICURAZIONI 652 RIASSICURAZIONI 653 FONDI PENSIONE

661 ATTIVITÀ AUSILIARIE DEI SERVIZI FINANZIARI (ESCLUSE LE ASSICURAZIONI E I FONDI PENSIONE)

662 ATTIVITÀ AUSILIARIE DELLE ASSICURAZIONI E DEI FONDI PENSIONE 663 ATTIVITÀ DI GESTIONE DEI FONDI

681 COM PRAVENDITA DI BENI IMMOBILI EFFETTUATA SU BENI PROPRI 682 AFFITTO E GESTIONE DI IMMOBILI DI PROPRIETÀ O IN LEASING 683 ATTIVITÀ IMMOBILIARI PER CONTO TERZI

691 ATTIVITÀ DEGLI STUDI LEGALI

692 CONTABILITÀ, CONTROLLO E REVISIONE CONTABILE, CONSULENZA IN M ATERIA FISCALE E DEL LAVORO

701 ATTIVITÀ DI DIREZIONE AZIENDALE 702 ATTIVITÀ DI CONSULENZA GESTIONALE

711 ATTIVITÀ DEGLI STUDI DI ARCHITETTURA, INGEGNERIA ED ALTRI STUDI TECNICI

712 COLLAUDI ED ANALISI TECNICHE

721 RICERCA E SVILUPPO SPERIMENTALE NEL CAMPO DELLE SCIENZE NATURALI E DELL'INGEGNERIA

722 RICERCA E SVILUPPO SPERIMENTALE NEL CAMPO DELLE SCIENZE SOCIALI E UM ANISTICHE

731 PUBBLICITÀ

732 RICERCHE DI MERCATO E SONDAGGI DI OPINIONE 741 ATTIVITÀ DI DESIGN SPECIALIZZATE

742 ATTIVITÀ FOTOGRAFICHE 743 TRADUZIONE E INTERPRETARIATO

749 ALTRE ATTIVITÀ PROFESSIONALI, SCIENTIFICHE E TECNICHE NCA 750 SERVIZI VETERINARI

771 NOLEGGIO DI AUTOVEICOLI

772 NOLEGGIO DI BENI PER USO PERSONALE E PER LA CASA

773 NOLEGGIO DI ALTRE MACCHINE, ATTREZZATURE E BENI MATERIALI 774 CONCESSIONE DEI DIRITTI DI SFRUTTAMENTO DI PROPRIETÀ INTELLETTUALE E PRODOTTI SIMILI (ESCLUSE LE OPERE PROTETTE DAL COPYRIGHT)

781 ATTIVITÀ DI AGENZIE DI COLLOCAMENTO

782 ATTIVITÀ DELLE AGENZIE DI LAVORO TEMPORANEO (INTERINALE) 783 ALTRE ATTIVITÀ DI FORNITURA E GESTIONE DI RISORSE UM ANE 791 ATTIVITÀ DELLE AGENZIE DI VIAGGIO E DEI TOUR OPERATOR

14 – Modulo Adeguata Verifica

799 ALTRI SERVIZI DI PRENOTAZIONE E ATTIVITÀ CONNESSE 801 SERVIZI DI VIGILANZA PRIVATA

802 SERVIZI CONNESSI AI SISTEMI DI VIGILANZA 803 SERVIZI INVESTIGATIVI PRIVATI

811 SERVIZI INTEGRATI DI GESTIONE AGLI EDIFICI 812 ATTIVITÀ DI PULIZIA E DISINFESTAZIONE 813 CURA E M ANUTENZIONE DEL PAESAGGIO 821 ATTIVITÀ DI SUPPORTO PER LE FUNZIONI D'UFFICIO 822 ATTIVITÀ DEI CALL CENTER

823 ORGANIZZAZIONE DI CONVEGNI E FIERE 829 SERVIZI DI SUPPORTO ALLE IMPRESE NCA

841 AM M INISTRAZIONE PUBBLICA: AMMINISTRAZIONE GENERALE, ECONOM ICA E SOCIALE

842 SERVIZI COLLETTIVI DELLE AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE 843 ASSICURAZIONE SOCIALE OBBLIGATORIA

851 ISTRUZIONE PRESCOLASTICA 852 ISTRUZIONE PRIMARIA 853 ISTRUZIONE SECONDARIA

854 ISTRUZIONE POST-SECONDARIA UNIVERSITARIA E NON UNIVERSITARIA 855 ALTRI SERVIZI DI ISTRUZIONE

856 ATTIVITÀ DI SUPPORTO ALL'ISTRUZIONE 861 SERVIZI OSPEDALIERI

862 SERVIZI DEGLI STUDI MEDICI E ODONTOIATRICI 869 ALTRI SERVIZI DI ASSISTENZA SANITARIA

871 STRUTTURE DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA RESIDENZIALE 872 STRUTTURE DI ASSISTENZA RESIDENZIALE PER PERSONE AFFETTE DA RITARDI MENTALI, DISTURBI MENTALI O CHE ABUSANO DI SOSTANZE STUPEFACENTI

873 STRUTTURE DI ASSISTENZA RESIDENZIALE PER ANZIANI E DISABILI 879 ALTRE STRUTTURE DI ASSISTENZA SOCIALE RESIDENZIALE 881 ASSISTENZA SOCIALE NON RESIDENZIALE PER ANZIANI E DISABILI 889 ALTRE ATTIVITÀ DI ASSISTENZA SOCIALE NON RESIDENZIALE 900 ATTIVITÀ CREATIVE, ARTISTICHE E DI INTRATTENIMENTO 910 ATTIVITÀ DI BIBLIOTECHE, ARCHIVI, MUSEI ED ALTRE ATTIVITÀ CULTURALI

920 ATTIVITÀ RIGUARDANTI LE LOTTERIE, LE SCOMMESSE, LE CASE DA GIOCO 931 ATTIVITÀ SPORTIVE

932 ATTIVITÀ RICREATIVE E DI DIVERTIMENTO

941 ATTIVITÀ DI ORGANIZZAZIONI ECONOMICHE, DI DATORI DI LAVORO E PROFESSIONALI

942 ATTIVITÀ DEI SINDACATI DI LAVORATORI DIPENDENTI 949 ATTIVITÀ DI ALTRE ORGANIZZAZIONI ASSOCIATIVE 951 RIPARAZIONE DI COMPUTER E DI APPARECCHIATURE PER LE COM UNICAZIONI

952 RIPARAZIONE DI BENI PER USO PERSONALE E PER LA CASA 960 ALTRE ATTIVITÀ DI SERVIZI PER LA PERSONA

970 ATTIVITÀ DI FAM IGLIE E CONVIVENZE COME DATORI DI LAVORO PER PERSONALE DOMESTICO

981 PRODUZIONE DI BENI INDIFFERENZIATI PER USO PROPRIO DA PARTE DI FAM IGLIE E CONVIVENZE

982 PRODUZIONE DI SERVIZI INDIFFERENZIATI PER USO PROPRIO DA PARTE DI FAM IGLIE E CONVIVENZE

990 ORGANIZZAZIONI ED ORGANISMI EXTRATERRITORIALI

15 – Modulo Adeguata Verifica

ALLEGATO 2

TABELLA CODICI TAE (TIPOLOGIA ATTIVITA’ ECONOMICA)

CODICE DESCRIZIONE

1 Pubblica amministraz ione

2 Allevamento, coltivaz ione e produz ione di prodotti alimentari e a base di tabacco 3 Produz ione prodotti tessili e abbigliamento

4 Produz ione materiale da costruz ione, vetro e ceramica

5 Produz ione materiale in carta, cartone, cancelleria, stampa, cinematografia e fotografia

6 Produz ione prodotti in gomma, plastica, legno, sughero, giocattoli, articoli sportivi, strumenti musicali, macchine agricole e industriali

7 Serviz i di custodia, deposito, delle comunicaz ioni, serviz i per oleodotti o gasdotti

8 Serviz i sociali, delle organiz zaz ioni professionali, economiche e sindacali, di insegnamento, di ricerca e sviluppo 9 Riparaz ione autoveicoli, elettrodomestici ed articoli in cuoio

10 Produz ione prodotti siderurgici, energetici, chimici, farmaceutici, elettrici, per l'ufficio, strumenti di precisione e mez z i di trasporto 11 Serviz i dei trasporti e connessi ai trasporti

12 Serviz i di pubblicità, studi fotografici, serviz i di lavanderia, personali e sanitari, culturali e ricreativi 13 Serviz i di noleggio e locaz ione, serviz i di pulizia, nettez za urbana

14 Commercio al dettaglio prodotti alimentari, tabacco, materie prime per l'agricoltura, farmaceutici e cosmetici 15 Commercio al dettaglio prodotti non alimentari

16 Commercio in eserciz i non specializ z ati (Supermercati, Ipermercati, Grandi magaz z ini, ecc.)

17 Commercio all'ingrosso prodotti alimentari, tabacco, materie prime per l'agricoltura, farmaceutici e cosmetici 18 Commercio all'ingrosso prodotti non alimentari

19 Commercio di armi

20 Alberghi, pubblici eserciz i, agenz ie di viaggio ed intermediari dei trasporti 21 Ediliz ia ed opere pubbliche

22 Professioni tecnico/scientifiche, teologiche, serviz i degli intermedi ari del commercio, altri agenti e mediatori non finanz iari e non altrove classificati

23 commercio e/o produz ione orologi, gioielleria, argenteria

24 Serviz i finanz iari, assicurativi, affari immobiliari, trasporto e custodia valori

25 Serviz i e professioni amministrative, contabili giuridiche o legali, consulenz a del lavoro, tributaria, organizzativa, direz ionale e gestionale

26 Commercio di antiquariato e oggetti d'arte 27 Sala corse e case da gioco

16 – Modulo Adeguata Verifica ALLEGATO 3

Tabella A) Relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche:

CODICE DESCRIZIONE 01 Soggetto stesso 02 Genitore di 03 Coniuge di

04 Soggetto legato in unione civile/convivenz a di fatto/istituti assimilabili con 05 Figlio/a di

06 Coniuge di figlio/a di

07 Soggetto legato in unione civile/convivenz a di fatto/istituti assimilabili con figlio/a di 08 Titolarità effettiva congiunta di enti giuridici o di altro stretto rapporto di affari con

09 Soggetto che detiene solo formalmente il controllo totalitario di un 'entità notoriament e costituita, di fatto, nell'interesse e a benef.di

Tabella B) Tipologia PEP (carica in vigore o cessata da meno di un anno):

01 Presidente della Repubblica Italiana o di stato estero

02 Presidente del Consiglio italiano o carica analoga in stato estero 03 Ministro italiano o carica analoga in stato estero

04 Vice-Ministro italiano o carica analoga in stato estero 05 Sottosegretario italiano o carica analoga in stato estero 06 Deputato italiano o carica analoga in stato estero 07 Senatore italiano o carica analoga in stato estero 08 Parlamentare europeo o cariche analoghe in stato estero 09 Presidente di Regione o carica analoga in stato estero 10 Assessore regionale o carica analoga in stato estero

11 Consigliere regionale italiano o carica analoga in stato estero

12 Sindaco di capoluogo di provincia o città metropolitana italiana o carica analoga in stato estero 13 Sindaco di comune con popolaz ione non inferiore a 15.000 abitanti o cariche analoghe in stato estero

14 Direttore generale di ASL e di az ienda ospedaliera, di az ienda ospedaliera universitaria e degli altri enti del serviz io sanitario naz ionale 15 Membro degli organi direttivi centrali di partiti politici italiani o esteri

16 Giudice della Corte Costituz ionale o carica analoga in stato estero 17 Magistrato della Corte di Cassaz ione o carica analoga in stato estero 18 Magistrato della Corte di Conti o carica analoga in stato estero 19 Consigliere di Stato o carica analoga in stato estero

20 Componente del Consiglio di Giustiz ia Amministrativa per la Regione siciliana 21 Membro degli organi direttivi delle banche centrali e delle autorità indipendenti 22 Ambasciatore italiano o carica equivalente in stato estero

23 Incaricato d'affari italiano o carica equivalente in stato estero

24 Ufficiale di grado apicale delle forz e armate italiane o carica equivalente in stato estero

25 Componente degli organi di amministraz ione, direz ione o controllo di impresa controllata, anche indirettamente, dallo Stato i taliano o estero

26 Componente degli organi di amministraz ione, direz ione o controllo di impresa partecipata, in misura prevalente o totalitaria, dall a Regioni, da comuni capoluoghi di provincia e città metropolitane o da comuni con popolazione complessivamente non inferiore a 15.000 abitanti

27 Direttore, Vicedirettore e membro dell'organo di gestione o soggetto svolgente funz ioni equivalenti in organizzaz ioni internaz ionali

Tabella C) Relazione tra Titolare Effettivo e Contraente

CODICE DESCRIZIONE

1 Titolarità diretta di una partecipaz ione superiore al 25 per cento del capitale del cliente, detenuta da una persona fisica 2 la titolarità indiretta di partecipazioni superiore al 25 per cento del capitale del cliente tramite di società controllate/f iduciarie/

interposta persona

3 controllo della maggioranz a dei voti esercitabili in assemblea ordinaria

4 controllo di voti sufficienti per esercitare un’influenz a dominante in assemblea ordinaria 5 esistenz a di particolari vincoli contrattuali che consentano di esercitare un’i nfluenz a dominante 6 Poteri di amministraz ione o direz ione

7 Fondatore di associaz ione/fondaz ione/organiz zazione no profit/ente 8 Beneficiario di associaz ione/fondaz ione/organiz zazione no profit/ente 9 Fiduciario del trust (trustee)

10 Beneficiario del trust (Beneficiary) 11 Guardiano del trust (protector)

12 altre persone fisiche che esercitano il controllo sul trust o sui beni conferiti

17 – Modulo Adeguata Verifica ALLEGATO 4

NOTE

1 L’indicazione de llo Stato di re s ide nza fis cale ai s e ns i de ll’art. 2 e de ll’art. 73 de l TUIR approvato con D.P.R. 917 de l 22 dice mbre 1986, vale quale autoce rtificazione della residenza ex art. 46 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000. In caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti f al s i di c ui a l re lativo art. 76 è previs ta l’applicazione di eventuali s anzioni penali

2Il D. Lgs . 231/07 e s.m.i. (D. Lgs 90/2017, D. Lgs . 125/2019) definis ce titolare effettivo la persona fisica o le persone fis iche , diverse dal cliente, nell’interesse de lla quale o delle quali, in ultima istanza, il rapporto continuativo è istaurato, la prestazione professionale è resa o l’operazione è eseguita;

Art. 20 (Criteri per la determinazione della titolarità effettiva di clie nti diversi dalle pe rsone fisiche).

1. Il titolare effettivo di clienti diversi dalle persone fisiche coincide con la persona fisica o le persone fisiche cui, in ultima istanza, è attribuibile la proprietà diretta o indire tta dell’ente ovvero il relativo controllo.

2. Ne l caso in cui il cliente sia una socie tà di capitali:

a) cos tituisce indicazione di proprietà diretta la titolarità di una partecipazione supe riore al 25 per cento del capitale del cliente, detenuta da una pe rsona fis ica;

b) costituis ce indicazione di proprietà indiretta la titolarità di una percentuale di partecipazioni s uperiore al 25 per cento del capitale del clie nte, posseduto pe r il tramite di s ocietà controllate, socie tà fiduciarie o pe r interposta persona.

3. Ne lle ipotesi in cui l’esame dell’assetto proprie tario non consenta di individuare in maniera univoca la persona fisica o le persone fis iche cui è attribuibile la proprie tà diretta o indiretta dell’ente, il titolare effettivo coincide con la pe rsona fisica o le persone fisiche cui, in ul tima istanza, è attribuibile il controllo del me desimo in forza:

a) de l controllo della maggioranza dei voti esercitabili in as semblea ordinaria;

b) de l controllo di voti sufficienti per esercitare un’influenza dominante in as semblea ordinaria;

c) de ll’esistenza di particolari vincoli contrattuali che consentano di esercitare un’influenza dominante.

4. Ne l caso in cui il cliente sia una persona giuridica privata, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 febbraio 2000, n. 361, s ono cumulativamente individuati, come titolari effettivi:

a) i fondatori, ove in vita;

b) i be ne ficiari, quando individuati o facilmente individuabili;

c) i titolari di poteri di rappresentanza legale, direzione e amminis trazione .

5. Qualora l’applicazione dei criteri di cui ai pre cedenti commi non cons enta di individuare univocamente uno o più titolari effettivi, il titolare effettivo coincide con la pe rs ona fisica o le pe rsone fisiche titolari, conformemente ai ris pettivi assetti organizzativi o statutari, di poteri di rappresentanza legale, amminis trazione o dire zione della società o del cliente comunque diverso dalla persona fisica.

6. I s oggetti obbligati conservano traccia delle verifiche effettuate ai fini de ll’individuazione del titolare effettivo nonché, con specifico riferimento al titolare e ffe ttivo individuato ai sensi del comma 5, delle ragioni che non hanno consentito di individuare il titolare effettivo ai se nsi dei commi 1, 2, 3 e 4 del presente articolo.