I disturbi del comportamento alimentare

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I disturbi del

comportamento alimentare

1 Statistiche

´ Negli USA, più di metà delle teenagers di sesso femminile e un terzo dei maschi per controllare il loro peso hanno comportamenti alimentare errati quali:

´Saltare i pasti

´Fumare

´Digiunare

´Vomitare

´Assumere lassativi

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Statistiche

´ Il 42% delle bambine tra la 2^a e la 4^aelementare vorrebbero essere più magre

´ L’81% dei bambini di 10 anni ha paura di essere troppo grasso

3 Statistiche

´ L’altezza media delle donne è di 164 cm e il peso di 63,5 Kg (BMI 23,6).

´ L’altezza media delle top-model è di 156 cm e il peso di 53,1 Kg (BMI 21,8).

´ Negli USA vengono spesi

annualmente oltre 40 miliardi di $ in

diete e prodotti dietetici

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L’immagine corporea ideale

´Influenza dei media

´Accettazione sociale

´Influenza e stress sul soggetto giovane

5 L’immagine corporea ideale

´ Immagine accettabile

´ Immagine non

accettabile

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L’immagine corporea ideale

E’ difficile riuscire a non confrontare noi stessi con l’immagine ideale

7 Immagine corporea ideale e DCA

Sono a rischio di sviluppare i DCA soprattutto i soggetti che hanno una maggiore sensibilità a questi stimoli “esterni”

per predisposizione genetica o psicologica

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Il cibo è più di un semplice nutrimento

´ Associazione con stati emotvi personali

´ Piacere

´Rilascio di oppioidi endogeni

´ Premio

9 Disordered eating

´ Cambiamento lieve e di breve durata nei comportamenti alimentari che si verificano in risposta ad eventi stressanti, a malattie o al desiderio di cambiare il proprio stato di salute o aspetto.

´ Non necessariamente

patologico

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Disorderered eating

Eating disorders (DCA)

11 Un po’ di storia

´ Nel 12°-13° secolo non era infrequente incontrare donne

“miracolate” che digiunavano quasi completamente, e questo tipo di comportamento veniva interpretato come estasi religiosa.

´ Santa Caterina da Siena (1347 – 1380), tra i segni della sua santità, aveva il controllo completo sulla sua alimentazione (Heywood, 1996).

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Un po’ di storia (2)

´ Le “sante anoressiche” del medio evo votate all’ascetismo con corpi emaciati, infecondi e inadatte al matrimonio in aperta sfida alla famiglia: aspiravano ad un’idea di autonomia spirituale del tutto inaccettabile per la Chiesa e si costruirono un’identità religiosa alternativa dandosi alla fame ma donano cibo ai poveri.

´ “L’anoressia sacra” ha però avuto vita breve

´Dal 16° secolo l’asceticismo ha iniziato ad essere disapprovato dalla Chiesa.

´Alcune anoressiche sono quindi state riconosciute come streghe e portate al rogo (Brumberg, 2000).

13 Un po’ di storia (3)

´ I primi casi segnalati di malattie dell’alimentazione su base nervosa furono segnalati nel 1689 da Richard Morton in un paziente maschio e in una femmina (Gordon, 2000) => «Tisi nervosa»

´ La prima descrizione formale di AN è attribuito a Sir William Gull, medico alla regina Vittoria, che nel 1868 chiamò il disturbo “Anoressia isterica”, sottolineando quella che credeva essere la sua base psicogena.

´ Gull più tardi cambiò il nome in "nervosa" per evitare

confusione con l'isteria

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Un po’ di storia (4)

´ Anche se abbastanza descrittiva, la parola anoressia è un termine improprio, come il termine significa letteralmente

"mancanza di appetito", che è, in effetti, rara.

´ Non solo un prodotto della società moderna

´ I pazienti anoressia nervosa e bulimia nervosa

condividono una preoccupazione intensa con il peso corporeo e la forma

15 Un po’ di storia (5)

´ La Bulimia Nervosa (BN) è stata descritta clinicamente per la prima volta nel 1979

´ I resoconti storici risalgono al 1398, quando fu descritto un "vero boulimus”, un soggetto con intensa preoccupazione per il il cibo e necessità di mangiare a intervalli molto brevi, con successivo vomito (Stein & Laakso, 1988).

´ La parola bulimia deriva dal greco e significa "fame vorace", e rappresenta il contrario di anoressia.

´ I comportamenti bulimici sono molto meno descritti storicamente e, di conseguenza, conosciamo meno bene questo disturbo.

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I disturbi del comportamento

alimentare (DCA, Eating disorders)

´ Anoressia nervosa

´ Bulimia nervosa

´ Disordini del comportamento alimentare non altrimenti specificati

´ Disturbi da alimentazione incontrollata (Binge eating disorder, BED)

17 Dati epidemiologici

´ Fino a pochi anni fa si riteneva che i DCA interessassero esclusivamente I soggetti caucasici delle classi sociali più elevate

´ La prevalenza è simile nelle varie razze

´Possibile ruolo culturale del sovrappeso in non-

caucasici

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Studi di prevalenza e classe sociale

AN appannaggio delle classi sociali medio- alte

Crisp et al, 1976 –

Londra scuole

Askevold, 1982 –

Norvegia

Risultati contrastanti

Vandereyken et al, 1989 –

Olanda

Hoek, 1993 -

Olanda

19 Dati epidemiologici

´ In Italia, la prevalenza di qualsiasi DCA (AN, BN, DAI e DCA sotto-soglia) è pari a 3,3% (IC: 2,2-5,0) in donne e uomini di età ≥18 anni (Preti et al, 2009)

´ Incidenza in Italia (Gigantesco et al, 2010)

´F, 10-19 anni = 22,8/100.000 persone/anno

´M, 10-19 anni = 2,0/100.000 persone/anno

´Dati fortemente sottostimati

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Prevalenza ed urbanizzazione

Hoek,1993; Santonastaso,1999

P<0.01

0 1 2 3 4 5 6

AN BN

urb ano suburb ano

21 Dati epidemiologici

´ In USA si calcolano 7 milioni di donne affette da DCA

´ 0.5-3.7% delle donne soffre di AN

´ 1.1-4.2 % BN

´ 2-5% BED

´ Il 5% delle donne sviluppa, nel corso della vita un DCA

´ 1 milione di maschi soffre di AN

´ 10-25% dei pazienti affetti da AN muore in conseguenza della patologia

´ 19% delle ragazze (16-24 anni) soffre di episodi di bulimia

´ 35% della popolazione USA è affetta da obesità

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Mortalità e DCA

´ I DCA hanno la maggiore mortalità di tutte le patologie psichiatriche:

´ SMR = 11.6 per AN; 1.3 per BN

´ SMR per suicidi = 56.9

´ L’abuso di alcool è associato ad un aumento del rischio di mortalità

´ >10 ricoveri per DCA aumenta il rischio di mortalità per cause non naturali (RR=6,4) e per cause naturali (RR=4,0).

Keel PK, et al. Arch of Gen Psych. 2/2003;60(2)

SMR = Standardized Mortality Ratio=

Nr. decessi nella popolazione studiata / Nr. decessi nella popolazione di riferimento (stessa età)

[Morti osservate/morti attese]

23 Cause di morte in pazienti con AN

14%

11%

10%

57%

7%

1%

Suicidio

Abuso di sostanze Trauma

Cause mediche AN

BN

Crow et al, 2009

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Cause dei DCA

25 Fattori precipitanti

´ Sensazione interiore di perdita del controllo

´ Sviluppo puberale con aumento del peso

´ Significativo cambiamento nello stile di vita: separazione / identità

´ Eventi traumatici: abuso / rifiuto / fallimento

´ Problemi familiari: divorzio

´ Innocente perdita di peso

´ Co-morbidità/malattia

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Basi genetiche dei DCA

´ Gli studi sui gemelli hanno dimostrato:

´Maggiore rischio di DCA nei gemelli monozigoti (sia BN che AN)

´Rischio più basso nei gemelli dizigoti

´Influenze ambientali personali

(traumi, sport che sottolineano magrezza)

´Influenze ambientali condivise (religione, stile genitoriale)

´ La presenza di madre o una sorella con AN determina:

´12x probabilità di sviluppare AN

´4x probabilità di sviluppare BN

27 Basi genetiche dei DCA (2)

´ Binge Eating Disorder

´BED è un disordine familiare in parte determinato da fattori che sono diversi rispetto a quelli familiari di obesità

´Ereditabilità stimata al 57% (Javaras KN, et al. 2007)

´ Obesità / Sovra-alimentazione compulsiva

´Ereditabilità stimata tra 40 e 70%

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Anoressia nervosa

31 Cosa è l’anoressia nervosa?

´ Malattia caratterizzata dall’incapacità di mantenere un peso normale o sano

´ Gli individui hanno un'immagine corporea deviata, con un’estrema paura di aumentare di peso.

´ Sono soggetti che attuano una dieta ferrea, ai limiti del digiuno e/o svolgono intensa attività fisica

´ Due tipi di anoressia nervosa

´ Tipo restrittivo

´ Tipo “binge purging” (“abbuffata/purga”)

´ Le pazienti anoressiche sono molto magre.

Il loro peso corporeo è <85% di quello previsto e rifiutano di mantenere il peso corporeo normale

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Anoressia nervosa

Alcuni esempi

h"p://1.bp.blogspot.com/_RaOrchOImw8/TTpAwh-bJzI/AAAAAAAAp- k/FSrG2JqT6s4/s1600/Anorexia+nervosa.jpg

http://3.bp.blogspot.com/_RaOrchOImw8/TTpCgqjj1MI/AAAAAAAAp-s/- TLQPuegnlc/s1600/anorexia+nervosa2.jpg

33 Anoressia nervosa:

Caratteristiche generali

´ Esordio di solito tra 12-18 anni

´ Tipicamente femminile caucasica (non solo)

´ Prevalenza tra le donne è 0,3-3,7%, a seconda degli studi

´ 5 -10% sono maschi

´ Classe socio-economica medio-alta

´ Coesiste spesso con altri disturbi psichiatrici:

´depressione maggiore o distimia (50-75%),

´disturbi d'ansia,

´disturbo ossessivo compulsivo (40%)

´ Tasso di mortalità 5-20%, per lo più da insufficienza cardiaca o aritmia

Schebendach in Krause, 12^thEd, p 564

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Età a rischio di AN

´ 14 anni:

´Pubertà,

´Passaggio alle scuole superiori

´ 18 anni:

´Università

´Inizio attività lavorativa Gucci, Milano fashion week 2020

35 DCA ed adolescenza

I DCA sono più frequenti nell’adolescenza (anche se non esclusivi di questa età) per:

Ø Aumentate richieste nutrizionali

Ø Modifiche delle abitudini alimentari

Ø Modifiche dello stile di vita

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DCA ed adolescenza

Aumentata indipendenza

e autonomia

Adeguamento ai canoni estetici

“alla moda”

Condotte nutrizionali

incongrue Disturbi del

comportamento alimentare

Pattern alimentari caotici

37 Tentativi di dieta negli adolescenti

´ 40% mangiando meno cibi e meno grassi

´ 13% digiuno

´ 8% sostanze per dimagrire

´ 5% vomito o uso di lassativi

44-50% ragazze 15-37% ragazzi

(Kann et al, MMWR CDC Surveill Summ 2000; Neumark-Sztainer D et al, Prev Med 2000)

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Caratteristiche cliniche

´ La discrepanza tra l'immagine del corpo percepito il peso ed è la chiave per la diagnosi di anoressia;

i pazienti anoressici godono nel perdere peso ed hanno paura di ingrassare

´ I pazienti sono spinti a perdere peso perché si sentono grassi, anche se con un peso inferiore alla norma

´ Intensa paura di diventare grassi e

preoccupazione per la propria forma fisica

´ Indirizzano tutti i loro sforzi verso il controllo del proprio peso limitando l'assunzione di cibo.

Possibile vomito autoindotto, uso di lassativi o diuretici, attività fisica eccessiva o uso di farmaci soppressori dell'appetito

39 Anoressia nervosa:

Caratteristiche psicologiche

´ Perfezionismo

´ Paura di sbagliare

´ Sensazione di incapacità

´ Inflessibilità

´ Emotività eccessivamente contenuta

´ Limitata spontaneità

sociale

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Anoressia nervosa

Manifestazioni cliniche

´ Rituali alimentari

´ Esclusione progressiva di alcuni alimenti

´ Riduzione del consumo di cibo fino ad assumere 300-600 Kcal/giorno

´ Consumo di bevande e gomme senza zucchero

´ Attività fisica prolungata

´ Maniacale preoccupazione per il cibo

´ Cucina per gli altri

´ E’ affamato, ma si rifiuta di mangiare

41 Rituali alimentari

´ Mangiare cibi in ordine preciso (es: verdure prima)

´ Tagliare gli alimenti in pezzi molto piccoli

´ Masticazione eccessiva (o conteggio della masticazione)

´ Riorganizzare il cibo nel piatto (es: 8 piselli)

´ Mangiare finger food con forchetta e coltello

´ Pulire la forchetta dopo ogni utilizzo

´ Non permettere agli alimenti di di toccarsi

´ Un cibo a pasto (es: i mirtilli)

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Segni di allarme

´ Rapida perdita di peso o del grasso corporeo

´ Limitazioni nell'assunzione di cibo

´ Controllo frequente del peso

´ Alimentazione di nascosto

´ Frequente uso del bagno dopo i pasti

´ Abuso di lassativi: questo determina disidratazione, malnutrizione, e insana perdita di peso.

43 Il vomito nell’anoressia nervosa

´ I soggetti con AN possono occasionalmente

´Mangiare in situazioni sociali

´Con assunzione di quantità di cibo non eccessive

´Auto-provocarsi il vomito a seguito di tali mangiate

´Seguire periodi di stretto digiuno successivamente

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Anoressia nervosa Criteri diagnostici

´ Peso <85% del normale.

Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra dei livelli minimi compatibili per età ed altezza

´ Esagerata paura di divenire obese

´ Distorsione dell' immagine corporea

´ Negazione dei rischi del sottopeso

´ Assenza di malattie organiche note che giustifichino la perdita di peso

´ Ritardo puberale, amenorrea da almeno 3 mesi.

45 Fisiopatologia dell’anoressia nervosa

´ Conseguenze fisiche e psicologiche della malnutrizione

´ Debolezza ed affaticamento

´Ma non desistono dall’esercizio fisico

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Fisiopatologia dell’AN

´ Riduzione del grasso corporeo, perdita tessuto muscolare

´ Chelite

´ Ipotensione ortostatica, disidratazione, edemi

´ Disturbi del sonno

´ Insufficienza renale

47 Fisiopatologia dell’AN

´ Anemia sideropenica

´ Aumento delle infezioni

´ Cute e capelli secchi

´ Colorito gialla a causa di iper- carotenemia

´ Desquamazione, perdita di capelli, alopecia

´ Irsutismo

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Fisiopatologia dell’AN

´ Ipotermia ed intolleranza al freddo

´ Rallentamento del

metabolismo: riduzione dei livelli di ormoni tiroidei

´ Ipoplasia del midollo osseo (50% dei pazienti con AN) con

´Leucopenia

´Anemia

´Trombocitopenia

49 Fisiopatologia dell’AN Disturbi cardio-circolatori

´ Ridotta frequenza cardiaca <60 bpm

´Affaticabilità, lipotimie

´ Diminuzione PA sistolica <70 mmHg

´ Riduzione volume cardiaco e assottigliamento delle pareti del cuore

´ Prolasso mitralico da ipovolemia o cardiomiopatia

´ Aritmie

´ Decesso per fibrillazione atriale

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Fisiopatologia dell’AN Disturbi gastro-intestinali

´ Gonfiore

´ Sensazione di pesantezza eccessiva dopo aver mangiato

´ Stipsi

´ Riduzione enzimi digestivi

´ Riduzione della peristalsi gastrica in conseguenza dell’uso di lassativi

51 Fisiopatologia dell’AN Alterazioni mestruali

´ Mancato sviluppo caratteri sessuali secondari

´ Amenorrea

´ I cicli mestruali scompaiono per risparmiare energia

´ Mancata pulsatilità dell’LH

´ Riduzione dei livelli di estrogeni

´ Possibile infertilità

´ Osteoporosi

´ L’attività fisica in parte riduce le conseguenze dell’osteoporosi

´ In caso di gravidanza, alta probabilità di aborti

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Fisiopatologia dell’AN Osteopenia/osteoporosi

´ Ridotta densità ossea

´ Può risultare in crolli

vertebrali e maggior rischio di fratture

´ Causata

´Da carenza di estrogeni ed eccesso di glucocorticoidi in conseguenza della

malnutrizione

´Ridotto apporto Ca e vitamine

´ Interessa entrambi i sessi

53 Fisiopatologia dell’AN Squilibri elettrolitici

´ Gli squilibri elettrolitici sono causa di scompenso cardiaco => decesso

´Ridotto intake di potassio

´Perdita di potassio per vomito e diuretici

´Sindrome da riealimentazione se l’apporto

nutrizionale viene ripristinato troppo rapidamente

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Fisiopatologia dell’AN Complicazioni

´ Insufficienza cardiaca,

´ Aritmie

´ Dilatazione ventricolare cardiaca

´ Diminuzione spessore della parete ventricolare

´ Diminuzione ossigenazione del muscolo cardiaco

´ Insufficienza renale

55

Bulimia nervosa

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Bulimia Nervosa

Malattia caratterizzata da ripetuti episodi di abbuffate seguiti

da metodi compensatori

inappropriati

Eliminazione, tra cui vomito autoindotto o

abuso di lassativi, diuretici, clisteri

eliminazioneNon- tra cui il digiuno o esercizio fisico

eccessivo

57 Bulimia nervosa: chi colpisce

´ Compare intorno agli anni 80

´ Colpisce l’1-4% delle giovani donne

´ Esordisce tra i 16 e i 25 anni

´ Classe sociale omogenea

´ Le persone colpite hanno un peso

normale o poco superiore alla

norma

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Criteri diagnostici per la BN

´ Presenza di almeno 2 episodi di abbuffata- eliminazione/settimana per 3 mesi

´Assunzione incontrollata di cibo durante la fase abbuffata

´Eliminazione regolare: vomito, lassativi, diuretici, dieta ferrea, esercizio vigorosoa

American Psychological Association. DSM-IV-TR, ed 4, Washington DC, 2000

59 Prevalenza BN

´ La prevalenza generale nelle giovani donne adulte è dell’1- 3%

´ Dieci volte più frequente nelle donne rispetto agli uomini

´ Raramente descritta nei bambini

Schebenbach, in Krause, 12^thedition, p. 565

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Prevalenza della Bulimia Nervosa

´ In USA interessa il 5% delle ragazze al college

´ Quasi il 20% delle ragazze al college può averne alcuni sintomi

´ Il 50% delle pazienti con AN sviluppa BN

´ Sono particolarmente a rischio

´ Atlete

´ Attrici

´ Ballerine

´ Lottatrici

´ Corridrici

61 Profilo dei pazienti con BN

´ Giovani (generalmente F) donne (studentesse)

´ Possibile predisposizione al sovrappeso

´ Generalmente normopeso o leggermente sovrappeso

´ Vari tentativi di calo ponderale da adolescenti con diete

´ Caratterialmente impulsive

´ Spesso non diagnsticate

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Profilo dei pazienti con BN

´ Altri disturbi psicologici:

´Depressione

´Distimia

´Ansia

´Disturbi della personalità

´Abuso di alcoool/stupefacenti

´ Scarsa autostima

´ Sensazione di colpa

´ Preoccupazione per il cibo

´ Riconoscimento di comportamento anomali 63

Caratteristiche familiari associate alla BN

´ Disturbi dell'umore

´ Abuso di sostanze

´ Conflitto

´ Soggetti disorganizzati

´ In mancanza di nutrimento

´Il cibo è una forma simbolica di nutrimento

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Il circolo vizioso della BN

Ansia

Abbuffata

Paura di ingrassare Perdita

della paura di ingrassare

Colpa

65 Bulimia Nervosa

´ I soggetti con Bulimia Nervosa tipicamente si vergognano delle loro abitudini alimentari patologiche e tentano di nasconderle. Le crisi bulimiche avvengono in solitudine, quanto più segretamente possibile.

´ Una crisi bulimica è inoltre accompagnata da sensazione di perdere il controllo.

´ Un'altra caratteristica essenziale della Bulimia Nervosa è il frequente ricorso a inappropriati comportamenti compensatori per prevenire l'incremento ponderale.

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Le abbuffate

´ Assunzione, in un periodo limitato di tempo (in genere 1-2 ore) di quantitativi notevoli di cibo (difficilmente

mangiabili da persone normali)

´ Sensazione di perdita di controllo durante gli episodi

´ L’abbuffata allevia lo stress

´ Alimenti comuni:

´ Alimenti ad alto contenuto di carboidrati e di grassi

´ Cibi pronti

´ Torte, biscotti, gelati

´ Alimenti morbidi, più facile da eliminare

67 Abbuffate

´ Sebbene il tipo di cibo assunto durante l'abbuffata vari ampiamente, generalmente comprende cibi dolci, ipercalorici, come gelato o torte.

´ Ciò che sembra caratterizzare l'abbuffata è soprattutto la

anomalia nella quantità del cibo piuttosto che la

compulsione verso un alimento specifico, ad esempio, i carboidrati.

´ Sebbene l'ammontare delle calorie complessivamente

assunte durante l'abbuffata sia di gran lunga maggiore

rispetto al pasto normale di una persona senza Bulimia

Nervosa, il rapporto tra le percentuali di proteine, grassi e

carboidrati è simile

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