Contratto di ingresso

1 C.A.S.A. “LA CAMELIA”

Viale Montegrappa 22, 27029 Vigevano (PV)

Contratto di ingresso

Data

Cognome Nome Sesso M F

Nato a Pr Il ________

Residente a Pr Cap Via

Professione svolta

Telefono

Codice Fiscale _____________

Carta di identità n. _______

Rilasciata da _____________________________________

Valida fino al _____________________________________

Esenzione Ticket Invalidità civile

PARZIALE TOTALE

Numero figli viventi

Accompagnamento

RICHIESTA DI OSPITALITÀ PRESSO

PENSIONI IN GODIMENTO

Ente Erogante Importo Mensile

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

PARENTI O INDIRIZZI DI RIFERIMENTO

Cognome e Nome________________________________Grado di parentela_______________

Residente in Via

Tel/Cell________________________________e-mail____________________________________

Cognome e Nome________________________________Grado di parentela_______________

Residente in Via

Tel/Cell________________________________e-mail____________________________________

SITUAZIONE di provenienza o vive solo

o vive in famiglia

o dimissioni da ospedale, RSA etc.

Ai fini dell’ingresso l’ospite (e/o un famigliare co-firmatario in vece dell’ospite) dichiara prima dell’ingresso la compatibilità della propria situazione socio-sanitaria complessiva con l’Unità d’Offerta Sociale “CASA”.

In particolare l’ospite (e/o un famigliare co-firmatario in vece dell’ospite) dichiara di essere pienamente rispondente alla tipologia di Destinatari di cui all’Allegato A DGR Lombardia 7776 del 17.01.2018 e qui sotto riportata in stralcio, di cui dichiara di aver preso visione:

“Persone di età uguale o superiore ai 65 anni, in condizioni di vulnerabilità sociale che richiedono interventi a bassa intensità assistenziale (come previsto del DM 308/2001) senza necessità di assistenza sociosanitaria continuativa:

Presentano bisogni di natura sociale quali:

 abitazione non adeguata;

 solitudine o emarginazione;

 criticità del sistema di accudimento familiare;

Le persone possono presentare limitazioni anche consistenti nella IADL e minime limitazioni nelle attività di base della vita quotidiana – BADL (solo risposta 1 o 2 della scala). Devono comunque essere in grado di:

 utilizzare autonomamente i servizi igienici, anche accompagnate in caso di necessità, e con eventuale supervisione;

 gestire autonomamente o con il minimo aiuto i trasferimenti letto-sedia;

 cambiare autonomamente posizione nel letto senza necessità di aiuto;

 essere in grado di alimentarsi da sole, con eventuale supervisione o minima assistenza durante i pasti (es.

tagliare la carne).

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Entro questi limiti possono essere accolte, purchè permangano tutte le funzioni sopradette, anche persone con limitazioni delle funzioni mentali superiori di grado lieve-moderato (MCI o demenza lieve-moderata) sostenibili con funzioni di assistenza minima (es. supervisione o aiuto nell’organizzazione di vita) in assenza di anomalie del comportamento maggiori e non compatibili con la vita di comunità (aggressività, vocalizzazione impropria e incessante).

”

Prima dell’ingresso, l’ospite e/o i famigliari si impegnano a inviare al gestore:

una relazione del MMG o specialista curante, che attesti il livello di autonomia negli atti della vita quotidiana, evidenzi le eventuali terapie farmacologiche in atto ed escluda la necessità di assistenza sanitaria o sociosanitaria di carattere continuativo.

Inoltre si richiede ogni documentazione utile che certifichi lo stato di salute e la situazione sociale del nuovo ospite all’ingresso.

Per questi motivi si chiede di presentare al momento dell’ingresso anche:

1. tessera sanitaria 2. carta d’identità 3. codice fiscale

4. certificato del medico curante che attesti la terapia farmacologica in atto 5. (eventuale) esenzione ticket

6. (eventuale) verbale invalidità o domanda invalidità

I sottoscritti si impegnano a rispettare i termini del presente accordo e il pagamento puntuale delle rette.

Dichiarano, inoltre, di aver preso visione della Carta dei servizi e di averne ricevuto copia.

DATA Firma dell’ospite

Firma di colui che propone il ricovero nel caso di ospite impossibilitato fisicamente o incapace di agire (ADS)

Cognome Nome Grado di parentela

DATA Firma

Cognome Nome Grado di parentela

DATA Firma

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DICHIARAZIONE IMPEGNATIVA

(compilazione obbligatoria)

I FIRMATARI DELLA PRESENTE DICHIARANO

Di assumere a proprio carico l’onere della retta per il/la signor/a:

Fissata attualmente per l’anno 2021 in € 57,00 al giorno;

Di accettare il Regolamento della C.A.S.A. ed in particolare le seguenti condizioni.

1. La retta è comprensiva di tutte le prestazioni fornite, come meglio specificato nella Carta dei servizi. Sono escluse, in ogni caso, tutte le spese di trasporto, visite specialistiche e le spese di lavanderia guardaroba personale; quest’ultimo servizio è attivabile a richiesta e computabile in 50 € mensili di spese extra.

2. La presente impegnativa non ha scadenza ed è valida fino alle dimissioni dell’ospite.

3. Il firmatario della presente si impegna, qualora decidesse di sospendere i pagamenti, a trovare prima una nuova sistemazione per l’ospite. Si impegna, inoltre, a provvedere direttamente per eventuali denunce dei redditi, pratiche per esenzione ticket e quant’altro necessario o richiesto da disposizioni di legge, prendendo atto che gli uffici sono a disposizione per collaborare nell’espletamento delle pratiche.

4. Il firmatario della presente si impegna, qualora chiedesse le dimissioni volontarie dell’ospite a fornire agli uffici AMMINISTRATIVI un preavviso SCRITTO di almeno 15 giorni. Il preavviso dovrà essere controfirmato per conoscenza. In caso contrario saranno trattenuti 15 giorni di importo retta.

5. La residenza si riserva la facoltà di dimettere l’ospite che non dovesse più avere i requisiti per rimanere in CASA con modalità e tempi dettati dallo stesso Allegato A - DGR Lombardia 7776 del 17.01.2018 e che si riporta in stralcio:

“Se, in caso di aggravamento delle condizioni di salute, la rivalutazione svolta dal MMG o specialista, evidenzia un quadro di non autosufficienza, che richiede un’assistenza sociosanitaria continuativa, il gestore della C.A.S.A. segnala alla persona/famiglia il superamento delle soglie di sostenibilità presso la C.A.S.A. e collabora con la famiglia e i servizi territoriali (ATS, ASST, Servizio Sociale comunale ecc.) nella ricerca delle soluzioni più opportuna”

Il tempo limite per trovare una soluzione alternativa alla C.A.S.A. è di 30 gg., anche se nel caso di documentata e comprovata impossibilità di accoglienza in Unità d’Offerta sociosanitarie, l’ATS può concedere un’ulteriore proroga di max. 30 gg..

Dichiarano inoltre:

a. di accettare tutte le variazioni di retta eventualmente decise e motivate;

b. di pagare le rette mensili anticipate entro il 5 del mese a cui si riferiscono al seguente IBAN (Crédit Agricole):

IT31Y0623023000000032023791

c. che il primo firmatario si impegna a tenere i rapporti economici con la C.A.S.A., e a rendersi garante ed incaricarsi di pagare anche per gli altri, che rimangono responsabili in solido;

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d. di prendere atto che la residenza dell’ospite potrà essere trasferita presso la C.A.S.A. ai sensi delle vigenti disposizioni di legge (art.43 CC) e l’ospite sarà messo in carico a un Medico di Medicina Generale del territorio;

e. di impegnarsi, al momento dell’ingresso, alla firma del contratto di ingresso;

f. di prendere atto che per esigenze organizzative la Direzione potrà effettuare cambi di camera – garantendo sempre la tipologia dell’ospitalità all’interno della residenza;

Per qualsiasi controversia sarà competente il foro di Pavia

. Data

COGNOME E NOME leggibile Grado di parentela FIRMA

I FIRMATARI DELLA PRESENTE DEVONO ALLEGARE FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO

DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITÀ

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Informativa ai sensi del GDPR 2018 “tutela della privacy”

1. La legge in oggetto impone la riservatezza nel trattamento e nella diffusione dei dati personali ed in particolare dei dati sensibili, idonei a rilevare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni, od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale.

2. I dati personali forniti al momento della domanda di ingresso alla C.A.S.A. “La Camelia” sono necessari per la corretta compilazione della documentazione amministrativa e per la rilevazione dello stato di salute.

3. I dati anagrafici, le diagnosi e le eventuali terapie praticate e quant’altro necessario saranno comunicati, in base alle normative vigenti e per quanto di competenza, alla azienda sanitaria locale, alla autorità amministrative e di pubblica sicurezza.

4. Ii dati personali idonei a rilevare lo stato di salute saranno notificati solo tramite il medico curante, il Legale Rappresentante della EOS 2018 Srl e i Coordinatore della C.A.S.A. “La Camelia”.

5. I dati personali di cui sopra sono raccolti e detenuti presso questo ente ed il relativo trattamento viene effettuato da personale autorizzato ed opportunamente istruito, reso edotto dei vincoli imposti dall’autorizzazione del Garante.

6. La preghiamo di restituirci datata e firmata la presente come:

a. ricevuta della informativa

b. consenso espresso al trattamento dei dati personali ed in particolare di quelli sensibili

Il titolare del trattamento Il responsabile del trattamento

EOS 2018 Srl Flavio Panigada

Firma Ospite (o Parente)

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PER OGNI INFORMAZIONE Tel. 338.5011687 – 335.5285747 e-mail info@residenzalacamelia.it