Allegato 1 al Disciplinare Modulo A Istanza di partecipazione, con annessa dichiarazione sostitutiva sia di certificazione che di atto di notorietà

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Allegato 1 al Disciplinare

Modulo A – Istanza di partecipazione, con annessa dichiarazione sostitutiva sia di certificazione che di atto di notorietà

Al Comune di Teulada Settore Servizi alla Persona, Culturali e Turismo Via Cagliari, 59 09019 - Teulada

Oggetto: Concessione dei servizi turistici comunali di parcheggio, informazione turistica presso le località balneari, itinerario costiero guidato, tutela ambientale dell’area dunale “Is Arenas Biancas”, gestione degli accessi alla spiaggia di Tuerredda e pulizia spiagge per le stagioni 2021, 2022, 2023, 2024 e 2025”. - C.I.G.

n. 8635287044.

Valore della concessione: euro 1.223.000,00 (al netto di IVA)

Il sottoscritto _______________________________________________ nato a _______________________

__________________________ (Prov. __ ) il ____________________, residente a ___________________

__________________________ (Prov. __ ) all’indirizzo _________________________________________

in qualità di (Titolare, Legale Rappresentante o Procuratore) ______________________________________

dell’operatore economico __________________________________________________________________

con sede legale in ___________________________________ (Prov. __ ), Stato______________________

indirizzo e CAP _________________________________________________________________________

codice fiscale _____________________________ P. IVA _______________________________________

tel. ____________________________ PEC __________________________________________________

in possesso di tutti i requisiti previsti dal disciplinare di gara,

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

CHIEDE

In nome e per conto del soggetto rappresentato, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e successive modifiche ed integrazioni, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative all’affidamento dei contratti pubblici, di partecipare alla gara indicata in oggetto come:

□ Impresa individuale (D.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii, art. 45 – comma 2 - lett. a);

□ Società, specificare tipo _______________________________ (D.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii, art. 45 – comma 2 - lett. a);

□ Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (D.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii, art. 45 – comma 2 - lett. b);

□ Consorzio tra imprese artigiane (D.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii, art. 45 – comma 2 - lett. b);

□ Consorzio stabile (D.lgs. n.50/2016 e ss.mm.ii, art. 45 – comma 2 - lett. c);

□ Mandataria designata/designanda (cancellare la voce che non interessa) di un raggruppamento temporaneo di concorrenti (D.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii, art. 45 – comma 2 - lett. d);

□ costituito

□ non costituito;

con la seguente composizione:

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Denominazione impresa- C.F Sede legale

□ Mandataria designata/designanda (cancellare la voce che non interessa) di un consorzio ordinario di concorrenti (D.lgs. n.50/2016 e ss.mm.ii, art. 45 – comma 2 – lett. e));

□ costituito

□ non costituito;

Denominazione impresa- C.F e P.I. Sede legale Generalità del Rappresentante Legale

□ Organo comune di un'aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (D.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii, art. 45 – comma 2 - lett. f) costituita e dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica

con la seguente composizione

□ Mandataria designata/designanda (cancellare la voce che non interessa) di un'aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (D.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii, art. 45 – comma 2 - lett. f) costituita e:

□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e priva di soggettività giuridica;

□ dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza;

□ sprovvista di organo comune, ovvero, con organo comune privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;

□ Mandataria designanda (cancellare la voce che non interessa) di un'aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (D.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii, art. 45 – comma 2 - lett. f) non costituita con la seguente composizione:

□ Mandataria designata/designanda di GEIE (D.lgs. 50/2016 e ss.mm.ii, art. 45 – comma 2 - lett. g)

□ costituito

□ non costituito;

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Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

con espresso riferimento all’operatore economico che rappresenta, di aver compilato e allegato alla documentazione di gara il DGUE, in conformità a quanto previsto dalla Circolare 18 luglio 2016, n. 3 del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale del 27.07.2016 n. 174, e di specificare e precisare le dichiarazioni ivi rese con le seguenti:

1. ai sensi dell’art. 80, comma 5, lett. f-bis), di non presentare nella procedura di gara in corso documentazione o dichiarazioni non veritiere;

2. ai sensi dell’art. 80, comma 5, lett. f-ter), di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti;

3. (barrare la voce che interessa

)

□ i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune e indirizzo di residenza…) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.lgs. n. 50/2016 sono:

• _______________________________________________________________;

oppure

□ il pubblico registro da cui possono essere ricavati i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune e indirizzo di residenza…) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.lgs. n. 50/2016 in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta è il seguente:

__________________________________________________________________.

4. remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:

a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere svolto il servizio;

b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sull’esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta;

5. accetta senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;

6. accetta il patto di integrità allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della L.

190/2012);

7. domicilio fiscale ____________________________; codice fiscale ___________________; Partita IVA ___________________________; indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5, del D.lgs. n. 50/2016 è ____________________________________________________________;

8. (barrare la voce che interessa

)

□ di autorizzare l’Amministrazione, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi del D. Lgs. n.

241/90, la facoltà di “accesso agli atti”, a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;

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oppure

□ di non autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, l’Amministrazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara (a tal proposito si precisa che “l’accesso agli atti” può essere non autorizzato solo nei casi e alle condizioni di cui all’art. 53, comma 5, del D.lgs. n. 50/2016);

9. di autorizzare, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. n. 196/2003 e del GDPR (Regolamento Europeo sulla Privacy, n. 679/2016), la raccolta dei dati personali che saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene resa la presente dichiarazione;

10. che la copia del PASSOE, allegato telematicamente sul portale SardegnaCAT in formato PDF, è conforme all’originale rilasciato, con le modalità previste dalla delibera n. 111 del 20 dicembre 2012, dall’Autorità nazionale Anticorruzione attraverso il sistema AVCpass;

11. di essere in possesso, ai fini dell’applicazione delle riduzioni previste dall’art. 93, c. 7, del D.lgs.

n. 50/2016 sull’importo della garanzia provvisoria di cui all’articolo 13 del disciplinare, dei seguenti requisiti: _________________________________________________________;

12. che la copia della garanzia provvisoria, conforme alle disposizioni dell’art. 93 del D.lgs. n. 50/2016 ed alle richieste contenute dei documenti di gara, allegata telematicamente sul portale SardegnaCAT in formato PDF, è conforme all’originale, in possesso del sottoscritto;

13. relativamente all’impegno del fideiussore a rilasciare la garanzia fideiussoria per l'esecuzione del contratto in caso di affidamento:

 di non essere soggetto alla presentazione di tale impegno in quanto:

microimpresa

piccola impresa

media impresa

raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituito esclusivamente da microimprese, piccole e medie imprese;

 di essere soggetto alla presentazione di tale impegno e che la relativa dichiarazione, allegata telematicamente sul portale SardegnCAT in formato PDF è copia conforme all’originale, in possesso del sottoscritto;

14. che comunque tutti i documenti allegati telematicamente sul portale SardegnaCAT (sia come scansioni dell’originale cartaceo, sia come documenti formati digitalmente) sono conformi agli originali, in possesso del sottoscritto;

15. Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267:

- estremi del provvedimento di ammissione al concordato _________________________________;

- estremi del provvedimento di autorizzazione a partecipare alla gara________________________;

- Tribunale competente____________________________________________________________;

Dichiara, inoltre:

 di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese;

 che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186-bis, comma 6, del R.D. 16 marzo 1942, n. 267;

Dichiarazioni ulteriori per i soggetti di cui all’art. 45, comma 2, lett. d), e), f) e g) del D.lgs. n. 50/2016.

In caso di raggruppamenti temporanei già costituiti dichiara le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati come di seguito:

Denominazione impresa- C.F e P.I. Parte ovvero percentuale della fornitura

N.B. Allegare copia autentica del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata.

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In caso di consorzi ordinari o GEIE già costituiti dichiara le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici consorziati come di seguito:

Denominazione impresa- C.F e P.I. Parte ovvero percentuale della fornitura

N.B. Allegare atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE, in copia autentica, con indicazione del soggetto designato quale capofila.

In caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari o GEIE non ancora costituiti dichiara:

a) che l’operatore economico al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale di rappresentanza o funzioni di capogruppo è il seguente____________________________________;

b) che si impegna, in caso di aggiudicazione, a uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell’art. 48, comma 8, del D.lgs. n. 50/2016 conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;

c) le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati come di seguito:

Denominazione impresa- C.F e P.I. Parte ovvero percentuale del servizio

In caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete, se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica, dichiara:

a) che le imprese per le quali concorre sono le seguenti:

1. _________________________________;

2. _________________________________;

3. _________________________________;

b) le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti come di seguito:

N.B. Allegare copia autentica o copia conforme contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del D.lgs. n. 82/2005, con l’indicazione dell’organo comune che agisce in rappresentanza della rete.

In caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete, se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica dichiara le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti come di seguito:

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N.B. Allegare copia autentica o copia conforme contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del D.lgs. n. 82/2005, recante il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla impresa mandataria;

qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell’art. 24 del D.lgs. n. 82/2005, il mandato nel contratto di rete non può ritenersi sufficiente e sarà obbligatorio conferire un nuovo mandato nella forma della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dell’art. 25 del D.lgs. n. 82/2005.

In caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete, se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete e sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti, e partecipa nelle forme del RTI costituito allegare copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del D.lgs. n. 82/2005 con allegato il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, recante l’indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle parti del servizio, ovvero della percentuale in caso di servizi indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete; qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell’art. 24 del d.lgs. 82/2005, il mandato deve avere la forma dell’atto pubblico o della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dell’art. 25 del D.lgs. n. 82/2005.

In caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete e sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti, e partecipa nelle forme del RTI costituendo dichiara (le seguenti dichiarazioni dovranno essere rese da ogni concorrente aderente al contratto di rete):

a) che l’impresa, in caso di aggiudicazione, alla quale sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o unzioni di capogruppo è la ______________________________________;

b) che si impegna, in caso di aggiudicazione, a uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei;

c) le parti della fornitura che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti come di seguito:

N.B. allegare copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del D.lgs. n. 82/2005.

Luogo e data _______________

IL DICHIARANTE

____________________________ (firma digitale)

La domanda è sottoscritta:

• nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituiti, dalla mandataria/capofila.

• nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio;

• nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete si fa riferimento alla disciplina prevista per i raggruppamenti temporanei di imprese, in quanto compatibile. In particolare:

a. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del D.L. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal solo operatore economico che riveste la funzione di organo comune;

b. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del D.L. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;

c. se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’impresa aderente alla

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rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara.

Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del D.lgs. n.

50/2016, la domanda è sottoscritta dal consorzio medesimo.