Università degli Studi di Bologna Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in
Infermieristica
ANNO ACCADEMICO 2015-2016
Infermieristica applicata alla clinica
Docente: Dott.ssa Luisa Sist
Infermiera Stella
• Paziente Rossi Gianna di 85 anni, donna con frattura di femore all'arrivo in reparto presenta scarica diarroica, riferisce che a domicilio non sussisteva il problema, viene cateterizzata e preparata per intervento chirurgico, nel pre- operatorio continuato a presentarsi diverse scariche diarroiche.
• Subito dopo l'intervento viene posizionata su un materasso antidecubito a pressione alternata, nel post-operatorio la sintomatologia continua viene eseguita raccolta campione feci per coprocoltura e visita da internista.
Infermiera Stella
• Nel terzo giorno di ricovero, 2 giornata post- operatoria, sviluppa una lesione cutanea diffusa in sede peri-anale ed all'interno coscia, verosimilmente non si tratta di lesione da pressione in quanto non è una sede esposta a pressione, più probabilmente è secondaria al contatto della cute con le feci, la zona è difficilissima da medicare in quanto le medicazioni a disposizione non restano adese alla lesione.
• Contestualmente la paziente presenta secrezioni vaginali di colore biancastro, visitata da medico c'è il sospetto di candidosi, viene prescritta anche terapia locale e lesione perianale con pomata antimicotica.
• Nella seconda metà della degenza le scariche diarroiche si riducono di numero e d'intensità ma non scompaiono del tutto
Quali dati raccogli?
• All'arrivo in reparto:
• Condizioni della cute
• Dati sulla qualità dell'alimentazione
• sia precedente sia che degli ultimi giorni
• Temperatura corporea
• Altri Parametri vitali
Quali dati raccogli?
• Nei giorni succesivi
• Numero di scariche diarroiche e caratteristiche delle feci
• Condizioni della cute
• Parametri vitali
• Diuresi giornaliera ed entrate per fare
bilancio idrico
Quali sono gli aspetti che sorvegli di più?
• Valuto se assume una dieta appropriata
• Se assume i liquidi in quantità sufficiente
• Osservo se vi è continenza dell'alvo oppure no (in questo caso era incontinente ed il più delle volte non si accorgeva neanche di aver evacuato)
• Condizioni della lesione dal momento che si era sviluppata cercando di evidenziare le difficoltà a mantenerla al riparo dal contatto delle feci
Dalla raccolta dei dati in che cosa ti focalizzi?
• Assicurarsi che la paziente beva e che assuma una dieta adeguata
Condizione della cute perilesionale, in termini di colore regolarità dei margini, condizioni del letto della lesione: colore, secrezioni, Stadio EPUAP
Parametri vitali, diuresi sia quantità che aspetto delle urine.
Come imposti gli obiettivi?
• I miei obiettivi saranno quelli di ridurre al minimo il tempo di contatto con le feci della cute perianale e gestire al meglio la lesione cutanea cercando di mantenerla al riparo dal contatto con le feci e con le urine
• Impedire che la lesione perianale vada incontro a colonizzazione critica ed a infezione
Come imposti la pianificazione?
• Incrementare il numero di osservazione della paziente per intercettare il più precocemente le scariche e ridurre al minimo il tempo di contatto con le feci.
• Stimolare la paziente
• ad assumere liquidi per via orale,
• Mobilizzare la paziente sul piano del letto.
• Gestione della lesione cutanea in sede perianale: dopo ogni igiene lavare con abbondante soluzione fisiologica, asciugare delicatamente la cute perilesionale, applicare la pomata antimicotica come da prescrizione, proteggere la lesione dal contatto con le feci alla prossima scarica, non applicare medicazioni con collanti vista la fragilità della cute, utilizzare medicazione di schiuma di poliuretano.
INTERVENTI
Come imposti la pianificazione?
• Oggettivamente la gestione della
medicazione in questa sede resta un
punto di domanda a cui non ho
saputo dare risposta, non si potevano
usare collanti ma non si potevano
neanche effettuare bendaggi la sede
anatomica della lesione era veramente
difficile da gestire soprattutto rispetto
a mantenere in sede le medicazioni
cosa estremamente necessaria per
mantenere il più possibile isolata la
lesione
Quali sono gli aspetti che deleghi?
• Delego il controllo delle condizioni
igieniche della paziente e chiedo di
essere avvisato ogni qual volta la
paziente evacua per poter gestire in
prima persona la lesione e controllarne
le caratteristiche.
Come valuti la pianificazione?
• In base al raggiungimento degli obiettivi prefissati, quindi soprattutto in base al fatto se siamo riusciti o meno ad impedire che la lesione perianale s'infetti.
• Non saprei come valutare l'obiettivo di ridurre al minimo il tempo che intercorre tra una scarica e la conseguente delle cure igieniche (la paziente talvolta non si accorgeva che aveva evacuato e per cui anche con controlli frequenti non sempre si riusciva a intercettare tempestivamente la scarica diarroica)
Quali altri dati
sono necessari?
Quali altri dati sono necessari?
• -Autonomia del Paziente
• -Mobilizzazione prima del ricovero
• -Situazione Sociale- Famiglia
CRITERI DI SCELTA:
-Priorità
-Esperienza
-Casistiche di cui possiede -Conoscenze /competenze -Formazione
-Capacità di relazione -Condizioni del paziente
Quali sono le Diagnosi o Problemi collaborativi
prioritari?
Come imposti gli obiettivi?
• I miei obiettivi saranno quelli di ridurre al minimo il tempo di contatto con le feci della cute perianale e gestire al meglio la lesione cutanea cercando di mantenerla al riparo dal contatto con le feci e con le urine
• Impedire che la lesione perianale vada incontro a colonizzazione critica ed a infezione
Come imposti gli
obiettivi?
Come imposti gli obiettivi?
• I miei obiettivi:
1. Il paziente durante il decorso, manterrà la cute asciutta, pulita e priva di lesione
2. Il paziente non presenterà segni e sintomi di infezione della lesione
3. Il paziente alla fine del ricoverò, (gg) non presenterà lesioni perianali
I CALCOLI DI
ORAZIO
• Il signor Orazio di 40 anni, rappresentante di articoli sanitari, vive a Milano e convive con la sua fidanzata Monica. Per motivi di
lavoro viaggia spesso per l'Italia e quando finalmente torna a casa ama leggere libri gialli. Nonostante Monica sia sportiva, non riesce a coinvolgere Orazio a causa del suo lavoro. Alla fine di una
sostanziosa cena in un noto ristorante tipico Bolognese, Orazio si sente male, accusa una forte dolore addominale e un episodio di vomito; continuando a stare male, poco prima di mezzanotte si fa accompagnare al PS da un collega. Al medico che lo accoglie
riferisce che da circa due settimane accusa difficoltà a digerire e a scaricare, e che per i ritmi frenetici del suo lavoro si sente molto stressato; talvolta non si sente di cenare sostenendo che, anche se cala di peso male non gli fa visto che è alto 1.70 m e pesa 95 Kg.
• Il medico all'esame obiettivo rileva: dolore al quadrante superiore destro; alla palpazione l'addome risulta disteso e presenta Murphy positivo e Giordano negativo; polsi periferici presenti e simmetrici
• L'infermiera rileva i parametri vitali che sono
• PA 140/90 mmHg ,
• FC 100 battiti minuto
• Saturazione 02 99%
• TC 37.8
• NRS 7/10
• Vengono prescritti gli esami esami e l'eco addome.
Ci sono dei termini poco chiari?
Quali sono i dati alterati e
quale altro quadro clinico
potreste essere correlati?
• Dopo un ora circa arrivano i referti che evidenziano:
• Leucociti 13 (10^9/L) (4-11)
• Eritrociti 4.69 (10^12/L) (4.5-5.3)
• Emoglobina 14.9 (g/L) (13.0-18.0)
• Creatinina 0. 9 mg/dl (0.8-1.3mg/dl)
• Bilirubina Totale 21.2 umol/L (1-17umol/L)
• ALT 240 U/L (5-50 U/L)
• GGT 308 U/L (5-85 U/L)
• L'Eco Addome superiore rileva: Fegato nei limiti volumetrici ed ecostrutturali; non lesioni focali. Colecisti distesa con pareti diffusamente ispessite; nel suo lume sono
riconoscibili almeno 2 piccoli calcoli inferiori al centimetro.
Non dilatazione delle vie biliari. Pervia la vena porta.
Pancreas, milza e reni nei limiti. Aorta con calibro regolare.
Non liquido peritoneale.
• In seguito ad una consulenza chirurgica Orazio verso le 2 di notte viene ricoverato in chirurgia generale. E' visibilmente preoccupato per quello che gli sta succedendo e chiede
all'infermiere che lo accoglie di poter avvisare la compagna.
Quali sono i dati che confermano
la diagnosi di Colica addominale in fase acuta?
Perchè non viene fatta una radiografia?
Quali sono i problemi prioritari da
gestire? (Pianificazione Nanda)
Quali sono i problemi prioritari da gestire? (Pianificazione Nanda)
• D.I. Dolore acuto
OBT:la persona riferirà dolore minore o uguale a NRS 4
• D.I. rischio di squilibrio idro- elettrolitico(bilancio e digiuno)
OBT: la persona avrà un bilancio idro-elettrolitico adeguato?
OBT:la persona non presenterà segni e sintomi di squilibrio, quali?
• D.I. Ansia
OBT:la persona riferirà di non essere in ansia/ riduzione dell'ansia calcolata con parametri oggettivi
• P.C. Peritonite
OBT: l'infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze
• Il medico diagnostica calcolosi delle vie biliari e concorda con il paziente di eseguire l'intervento la mattina successiva, nel frattempo prescrive:
riposo, digiuno da alimenti solidi, liquidi 1500 ml ev, Perfagan 1grx3 /die.
• Durante la distribuzione della colazione Orazio
riferisce all'infermiere che sta un po' meglio e che ha fame; chiede del latte con dei biscotti.
• Orazio inoltre riferisce: “Il medico mi ha detto di stare a digiuno, ma io sto bene e in sala ci vado in tarda mattinata... Mi ha parlato di 3 buchi, ma il signore vicino a me l'hanno tagliato...”
Rispetto al digiuno quale risposta darà secondo voi l'infermiere?
E rispetto all'intervento?
• La mattina seguente entra in S:O per intervento di colecistectomia in laparatomia in anestesia generale alle 11.00 ed esce alle 12.45
• All'arrivo in reparto l'infermiere esegue accertamento post- operatorio: PA 110/70 mmHg
• FC 50b/m Sat% 94% AA; Il sondino naso gastrico è senza ristagno, il sacchetto del drenaggio in sede di intervento chirurgico è di 100 ml ematiche. Controlla le garze della medicazione che sono pulite.
• Ha in corso Gluc 5% 1500ml a 80ml/h in catetere venoso
periferico è prescritta plasil 1 fiala in fisiologica 100ml nel caso di nausea-vomito. Chiede al Sig. Orazio come si sente, se ha dolore o nausea. Il sig. Orazio risponde che ha dolore NRS / e nausea.
• Esegue Ecg di controllo che evidenzia marcata bradicardia sinusale (49b/m)
• Il paziente è assopito ma risvegliabile.
• Valutazione del dolore: si somministra se NRS superiore a 6 1gr di Perfagan (paracetamolo) in 100 SF ev
• Alle ore 13.00: esito positivo dell'antidolorifico; il paziente deve ancora urinare.
Quali sono i dati che ti preoccupano e perchè?
Quali problemi- diagnosi del signor Orazio prendereste in
carico in questa fase e perchè?
Quali obiettivi ti poni?
Quali interventi metteresti in
atto?
Quali altri dati raccogli?
• All'arrivo in reparto:
• Temperatura, presenza di CV, somministrazione
antidolorifico(dolore), tipo di
intervento e anestesia, stato di
coscienza, FR, t°°°°C (rischio
iportemia),
Come imposti la pianificazione?
• D.I. dolore acuto c/a trauma tissutale s/a intervento chirurgico
• D.I. rischio di squilibrio idro-elettrolitico c/a posizionamento di drenaggi s/a intervento chir.
• D.I. rischio di infezione c/a possibile sede di invasione da mc s/a CV, CVP, drenaggio, ferita chir.
• D.I. rischio di compromissione dell’eliminazione urinaria c/a CV
• D.I. rischio di modello inefficacie delle vie aeree c/a respiri controllati s/a anestesia generale e ..(intervento)
• P.C emorragia /eviscerazione /TVP /peritonite /ileo paralitico
Obiettivi?
-(dolore) la persona durante il ricovero riferirà un dolore <4 NRS
-(squilibrio idro-elett.) la persona presenterà assenza di segni e sintomi durante il ricovero
monitoraggio glicemia
-(r.infezione) la persona presenterà assenza di segni e sintomi di infezione durante il ricovero
-(r.compromissione dell’eliminazione urinaria) la persona avrà una ripresa spontanea dell’eliminazione urinaria durante il ricovero
-(r.modello infeff. Vie aeree) la persona durante il ricovero avrà una ripresa della funzionalità respiratoria (sat, FR)
Interventi
• Vigilanza e sorveglianza
• Gestione delle complicanze postoperatorie
• Gestione del dolore
• Mobilizzazione e deambulazione precoce
• Alimentazione precoce
• Gestione dei fluidi
• Ripresa della peristalsi
• Fatica e convalescenza postoperatoria.
