Le fratture ossee da fragilità. Le fratture di Femore - il punto di vista dell ortopedico -

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Le fratture ossee da fragilità Le fratture di Femore

- il punto di vista dell’ortopedico -

Federico Valli

Chirurgo Ortopedico - Istituto Ortopedico Galeazzi Milano

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Le fratture ossee da fragilità - le fratture di Femore il punto di vista dell’ortopedico

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Federico Valli

Chirurgo Ortopedico - Istituto Ortopedico Galeazzi Milano

DALL’ESPERIENZA

ALLA LETTERATURA SCIENTIFICA

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Le fratture ossee da fragilità Le fratture di Femore

- il punto di vista del PAZIENTE

-

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NEMICO REALE MA SILENTE OSTEOPOROSI

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Correlazione tra fratture di Femore ed Osteoporosi nelle

¹ età

Incidenza fratture osteoporotiche maggiore con l’età

e raddoppia ogni 5 anni dopo i 65 anni

OSTEOPOROSI NEMICO REALE MA SILENTE

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<= 5

<= 4

<= 3

<= 2

<= 1 No dati Min = 0

%popolazione residente 85+ M+F 1982

ITALIA 0.81

1982

(9)

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<= 5

<= 4

<= 3

<= 2

%popolazione residente 85+ M+F 1985

ITALIA 0.91

1985

(10)

<>

<= 5

<= 4

<= 3

<= 2

%popolazione residente 85+ M+F 1988

ITALIA 1.06

1991

(11)

<>

<= 5

<= 4

<= 3

<= 2

%popolazione residente 85+ M+F 1991

ITALIA 1.27

1995

(12)

<>

<= 5

<= 4

<= 3

<= 2

%popolazione residente 85+ M+F 1994

ITALIA 1.51

2000

(13)

<>

<= 5

<= 4

<= 3

<= 2

%popolazione residente 85+ M+F 1997

ITALIA 1.84

2003

(14)

<>

<= 5

<= 4

<= 3

<= 2

%popolazione residente 85+ M+F 2000

ITALIA 2.13

2007

(15)

<>

<= 5

<= 4

<= 3

<= 2

%popolazione residente 85+ M+F 2003

ITALIA 2.04

2010

(16)

<>

<= 5

<= 4

<= 3

<= 2

%popolazione residente 85+ M+F 2007

ITALIA 2.34

2013

(17)

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OSTEOPOROSI NEMICO REALE MA SILENTE

(18)

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La manifestazione clinica è la sua COMPLICANZA

Fratture Vertebrale

Collo di femore

Avambraccio

distale

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La manifestazione clinica è la sua COMPLICANZA

Fratture

Collo di femore

Sottocapitata Pertrocanterica

(20)

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Frattura Sottocapitata

RICONOSCERLE!

(21)

<>

Frattura Sottocapitata

RICONOSCERLE!

(22)

<>

Frattura Sottocapitata

RICONOSCERLE!

(23)

<>

Frattura Sottocapitata

RICONOSCERLE!

(24)

<>

Frattura Sottocapitata

RICONOSCERLE!

(25)

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ATTENZIONE !! - “AL LUPO AL LUPO”

ANNOTAZIONE DOVERSOSA

ANCHE SE «FUORI TEMA»

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Anziani

- Maggioranza (ottava decade) - Traumi a bassa energia

- Osteoporosi

Giovani

- Minoranza

- Traumi ad alta energia

- Maschi

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Vasc olar izza zion e

Qua lità o sso

Obli quità Com min uzion e

(28)

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Un paziente anziano ha……

Equilibrio precario

Ridotte capacità cognitive Ridotta mobilità

Abuso di sostanze (antidepressivi) Comorbidità

Osteoporosi (qualità ossea) Microcircolazione

(vascolarizzazione)

Età

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– Pseudoartrosi → 38% (Karaeminogullari, Adv Ther 2014)

– Necrosi avascolare (AVN) → 27% (Haidukewych, JBJS-A 2004)

– Perdita di riduzione / fallimento dei mezzi di sintesi

Sintesi → alto tasso di complicanze

Osteoporosi (qualità ossea) Microcircolazione

(vascolarizzazione)

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Classificazione AOTRAUMA

B1—sottocapitata, lieve scomposizione

B2—mediocervicale

B3—sottocapitata, scomposta

(31)

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B1

• Sottocapitata, impattata in valgo

• Perfusione potenzialmente buona

(32)

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• Fr. Scomposta transcervicale o basicervicale

• Perfusione potenzialmente buona

B2

(33)

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• Sottocapitata scomposta

• Perfusione molto a rischio

B3

(34)

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Obbiettivi della chirurgia

1. Riduzione anatomica o lieve valgo (MAI VARO) 2. Fissazione stabile

3. Preservare la vascolarizzazione

4. Mobilizzazione precoce e sicura

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Scelta di trattamento

Fissazione interna

– Viti cannulate

– Vite-Placca (dynamic hip screw-DHS) – Altri

Protesi

– Endoprotesi

– Protesi totale

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Fratture composte o impattate in valgo Fissazione interna

Prevenzione di scomposizione secondaria Facile e sicuro

Viti cannulate ^è impianto di scelta

(37)

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Dipende

Fissazione interna

Il paziente può sostenere una seconda chirurgia?

Fratture scomposte

Protesi

(38)

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< 65 aa ^è intervento urgente (riduzione e sintesi)

> 75 aa ^è Protesi

65-75 aa ^è Zona grigia

Indicazioni

(39)

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70 anni - donna

(40)

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70 anni - donna

B1

• Sottocapitata

• Perfusione potenzialmente buona

(41)

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(42)

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6 MESI DOPO

(43)

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(44)

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(45)

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Frattura

Pertrocanterica

• PAZIENTE

• TIMING

• CLASSIFICAZIONE E BIOMECCANICA

• RIDUZIONE E SINTESI

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VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

CLINICA:

- Tipo di trauma - Comorbidità - EOL:

impotenza funzionale

arto accorciato + extraruotato ev. deficit VNP

ev. lesioni associate

RADIOGRAFICA:

- RX Bacino in AP - RX Assiale di anca

- RX Torace

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TIMING

Indicatori di appropriatezza organizzativa

Circolare ministeriale 2012 del Ministero della Salute

…M A

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1. È un URGENZA non è un EMERGENZA 2. Il pz deve essere stabile (NO comorbidità) 3. Il nostro scopo: RIPRISTINARE LA STABILITA’

à Rapida mobilizzazione

à Riduzione complicanze da allettamento

Il pz INSTABILE ha un alto rischio di mortalità à va prima stabilizzato Ed il TRATTAMENTO CONSERVATIVO va considerato nei pz:

• Non deambulanti da diversi anni con scarso dolore

• Settici

• In stadi terminali di patologie tumorali

• ASA 4

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CLASSIFICAZIONE

(50)

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MEDIALMENTE:

Il Piccolo Trocantere

si oppone allo scivolamento distale

LATERALMENTE Il Grande Trocantere

si oppone allo scivolamento

laterale

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(52)

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Pertrocanterica semplice A1

(53)

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supporto mediale

(54)

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Pertrocanterica multiframmentata A2

(55)

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A2

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(57)

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A2

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il tirante

(59)

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A2

Parete laterale

(60)

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Intertrocanterica A3

(61)

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A3

(62)

<>

A3

(63)

<>

(64)

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PARAMETRI DI INSTABILITA’

- Rima verticale talvolta irradiata alla regione sottotrocanterica

- Comminuzione mediale e postero-mediale

- Distacco e scomposizione del piccolo trocantere

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• Qualità dell’osso

• Rima di frattura

• Scelta dell’impianto

• Riduzione

• Posizionamento

VARIABILI

NON MODIFICABILI

MODIFICABILI

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NON ESISTE UN MDS UNIVERSALE

IMPIANTI

üPARACORTICALI (PLACCA E VITI)

ü CHIODI ENDOMIDOLLARI

(67)

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RIDUZIONE

Riduzione a cielo chiuso

- letto di trazione

- manipolazione e flessione

Riduzione a cielo aperto

- Riduzione mini-invasiva

Senza riduzione non si contrastano le

forze

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riprendendo il concetto che NON ESISTE UN MDS UNIVERSALE

(69)

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SIAMO SEMPRE NECESSARI ?

(70)

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Il

CCI (Charlson Comorbity Index)

o Indice di Comorbidità di Charlson è stato sviluppato per la prima volta nel 1987 dalla dott.ssa Mary E. Charlson allo scopo di classificare le comorbidità che potrebbero alterare il rischio di mortalità.

Nella forma classica sono considerate 19 condizioni mediche (16 malattie di cui 3 sono stratificate secondo la gravità) a cui viene attribuito un peso variabile da 1 a 6 con un punteggio finale da 0 a 33. Il punteggio attribuito è correlato alla gravità della condizione, in particolare alla probabilità di morte entro un anno: la somma dei punteggi delle singole comorbidità permette di valutare l'impatto delle stesse sulla gravità della malattia.

In seguito il CCI è stato aggiustato considerando anche l'età

tra i fattori di rischio ottenendo così un indice combinato età-

comorbiditàda 0 a 37.

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La diagnosi di osteoporosi severa coincide spesso con la comparsa di fratture da fragilità ^,

ovvero fratture causate da traumi a bassa intensità(per bassa intensitàsi intende un trauma che in un individuo sano non avrebbe portato a nessun tipo di frattura, come puòaccadere per una caduta da stazione eretta o dal letto)

In questi pazienti i siti di frattura piùfrequenti sono le vertebre, il femore prossimale e il polso

La riduzione del BMD espone i pazienti ad un’aumentata probabilitàdi fratture anche di altro genere , non catalogate come osteoporotiche, ma comunque correlate alla patologia

L’osso osteoporotico NON è solo quello fratturato

MA ANCHE QUELLO CHE SI PUO’ FRATTURARE

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(73)

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(77)

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(78)

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(79)

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(80)

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Luglio 2020

Paziente 78 anni

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Luglio 2020 + 2 giorni

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(83)

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Novembre 2020

Settembre 2020

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ALLORA CEMENTIAMO TUTTE LE ENDO/ARTROPROTESI NEI PAZIENTI

ANZIANI ??

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OSTEOPOROSI=FRATTURA SEMPRE E COMUNQUE ??

TUTELIAMO L’OSSO PERIPROTESICO

Quanta importanza alla tutela farmacologica dell’osso periprotesico?

Questo è un tema molto attuale ed interessante poiché un aumento del tempo medio di sopravvivenza di un impianto protesico non cementato è realizzabile solo migliorando ancoraggio protesi-osso ^.

Oltre a fattori tribologici, legati al materiale ed al design dei componenti protesici, un elemento fondamentale per integrazione della protesi è il bone stock dell’osso spongioso all’interfaccia, dove avviene il remodelling periprotesico .

Numerosi studi hanno evidenziato che nell’osso

periprotesico avviene un inevitabile perdita di massa ossea

nei primi 6 mesi dall’intervento, legata ad insulto chirurgico

nella preparazione dell’alloggiamento delle componenti

protesiche.

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