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AL COMUNE DI TRIESTE

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Academic year: 2021

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(1)

AL COMUNE DI TRIESTE

AREA RISORSE UMANE,COMUNICAZIONE E SERVIZI AL CITTADINO PO P

ARI

O

PPORTUNITÀ

, P

ACE

, D

IRITTI

U

MANI

, B

ENESSERE

L

AVORATIVO

Segreteria Consulta Immigrati Residenti

Oggetto: Bando di concorso “Le vie dell’amicizia, ciak si gira”

L'Istituto Scolastico _______________________________________________________

Indirizzo_________________________________telefono ________________________

indirizzo e-mail___________________________________________________________

Partita IVA/Codice Fiscale____________________________________________________

CHIEDE

di partecipare al concorso in oggetto indetto dal Comune di Trieste e dalla Consulta Immigrati Residenti per la realizzazione di uno o più video come da bando di concorso identificato/i dal/i seguente/i titolo/i:

1.______________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

Video elaborati (se più video specificare il titolo):

- dal/i gruppo/i composto/i da:

nome cognome nato a il

- la/le classe/i________________________________________________

DICHIARA

• di aver preso visione del bando di concorso e di accettarne tutte le clausole;

• che i video presentati sono originali ed inediti;

• di autorizzare l'utilizzo dei dati personali, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del T.U.

sulla privacy - D.lgs n. 196/2003, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito

(2)

del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

• di essere in possesso della dichiarazione di liberatoria per la pubblicazione di immagini, nomi e voci anche su siti web delle/i studentesse/i partecipanti.

Estremi bancari dell'Istituto Scolastico per l'accredito dell'eventuale premio:

Banca ____________________________ Agenzia / Filiale __________________________

Codice IBAN:_____________________________________________

Codici di riscontro: ABI _____________CAB ____________. CIN ____

Intestatario del conto_______________________________________

Data,____________________________ Firma del Dirigente Scolastico

_________________________________

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