Al Coordinamento Amministrativo AREA TERRITORIALE Via Cesarò, 125 - frazione Casa Santa
I - 91016 ERICE (TP)
Il/La sottoscritto/a ___________________________________ nato/a il__________________
a ________________________ Prov .___ residente in _________________________ Prov.________
CAP ________ via__________________________________________________ n. ______________
tel. ________________ mobile _________________________ e-mail _________________________
Codice Fiscale _________________________________
Pediatra non convenzionato con il S.S.R. per la Pediatria CHIEDE
di partecipare alla sperimentazione del PPI Pediatrico di _______________, secondo le disposizioni dell’avviso di riapertura termini, pubblicato, in data 4/10/2012, all’albo dell’ASP di Trapani e sul sito web www.asptrapani.it.
A tal fine, in conformità dell'art. 46 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, formalmente dichiara:
di non essere / di essere inserito (1) nella Graduatoria Regionale vigente per la Pediatria al n.
___________
di essere residente presso il Comune di__________________prov. ____;
di avere conseguito la laurea in _____________________ in data_________ presso l’Università degli Studi di ___________________;
di essersi abilitato nella sessione___________ anno _________ presso l’Università degli Studi di ________________;
di essere iscritto all’Ordine dei Medici della provincia di ______________ dal ___________
al n°________________ Cod. ENPAM_____________________;
di avere conseguito la specializzazione in ___________ in data_________ presso l’Università degli Studi di ___________________;
Dichiara, altresì,di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs n.
196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e strumenti informatici , esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare qualsiasi successiva variazione intervenga in merito a quanto sopra dichiarato.
_______________ lì_______________ Firma (*)________________________
(1) cancellare la parte che non interessa
(*) ART. 38, comma 3. D Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorieta' da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore.
