Allegato alla det. Prot. Corr. 17/16-16/13-55(30268) – Sub. 3
AI COMUNI DI TRIESTE
AREA SERVIZI E POLITICHE SOCIALI Servizio Strutture e Interventi per:
Disabilità, Casa, Inserimento Lav., Accoglienza.
Piazza Unità, 4 – 34121 Trieste
OGGETTO: Avviso Pubblico per lo svolgimento di una indagine di mercato per l'affidamento di
“Servizi per l'inserimento abitativo” del Programma immigrazione 2016. Affidamento di servizi di importo complessivo inferiore alla soglia di 750.000,00 euro mediante procedura negoziata, ai sensi dell'art. 36 comma 7 del D.Lgs. 18.04.2016 n. 50, a cura del Responsabile del Procedimento.
INDAGINE DI MERCATO
RICHIESTA DI INVITO A PARTECIPARE A PROCEDURA NEGOZIATA
Il sottoscritto______________________________________________________________
Nato (luogo e data di nascita): __________________________________________________
Residente in: Via/P.zza_________________________________________________________
Comune______________________________________________Prov.________________
Tel n. ____________________________ Cellulare n. * _____________________________
Legale rappresentante della ditta________________________________________________
Con sede in: V i a / P . z z a ____________________________________________________
Comune_______________________________________________Prov._______________
CODICE FISCALE n._________________________________________________________
PARTITA IVA n._____________________________________________________________
Tel. n. _____________________________ Fax n.__________________________________
E- mail__________________@_______________________________________________
Posta elettronica certificata (PEC):_____________________________@________________
* Si prega di indicare anche un numero di cellulare per eventuali comunicazioni in sede di espletamento della procedura,ove non si riesca, per qualsiasi motivo, a contattare telefonicamente la sede dell’impresa partecipante
PRESO ATTO dell’Indagine di Mercato per l'affidamento di “Servizi per l'inserimento abitativo”
del Programma immigrazione 2016,
CHIEDE
di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata relativa all'affidamento di “Servizi per l'inserimento abitativo” del Programma immigrazione 2016, ai sensi dell'art. 36 comma 7 del D.Lgs.
18.04.2016 n. 50, a cura del Responsabile del Procedimento.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci.
D I C H I A R A (fare una segno di spunta sulla casella che interessa)
□ i essere in possesso dei requisiti di carattere generale previsti dall'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 d ed in particolare che non sussistono motivi di esclusione ai sensi della vigente normativa in materia;
□ i essere iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A d
oppure (da compilarsi solo nel caso di cooperative o consorzio di cooperative)
Allegato alla det. Prot. Corr. 17/16-16/13-55(30268) – Sub. 3
□ di essere regolarmente iscritto nell’Albo delle Cooperative
□ di eessere in possesso dei requisiti di capacità tecniche e professionali previsti dall'avviso, ai sensi dell'art. 83, co. 1 lett. c) D.Lgs. N. 50/2016, ossia, aver prestato, nel triennio 2014, 2015, 2016 almeno n. 1 (uno) servizio nel settore oggetto dell’appalto, di durata non inferiore a 12 mesi anche non consecutivi.
□ di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
INDICAZIONE PER INDIRIZZARE LE COMUNICAZIONI DI GARA
ai sensi dell’art. 76 c. 5 e 6 del D.Lgs. n. 50/2016 ai fine di consentire l’invio della LETTERA di INVITO nonché di tutte le comunicazioni inerenti alla procedura negoziata a cui si è richiesto di partecipare, si autorizza espressamente la Stazione Appaltante ad utilizzare a tale scopo il seguente indirizzo di posta elettronica certificata:__________________________________________
___________________
Data
______________________________
Sottoscrizione
NB
La presente dichiarazione, a pena di esclusione, deve essere corredata da fotocopia di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità
Si rammenta che la falsa dichiarazione:
- comporta l’applicazione di sanzioni penali;
- costituisce causa di esclusione dalla presente procedura e dalla partecipazione a successive gare.
Atto n. 3657 del 29/11/2016 Questo documento è stato firmato da:
Elenco firmatari
ATTO SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E DEL D.LGS. 82/2005 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI
NOME: LUIGI LEONARDI
CODICE FISCALE: LNRLGU65A25F258L DATA FIRMA: 29/11/2016 12:51:23
IMPRONTA: 3F7E8E39DE6A14EAF4ADBDF552DCAAAC60E9ABD571C16E6114A2F837C14E04B8 60E9ABD571C16E6114A2F837C14E04B872B6E75153E8C2F3BC5C73E3E2246555 72B6E75153E8C2F3BC5C73E3E224655535A8084B18355AD6266E3BFB1C4171D2 35A8084B18355AD6266E3BFB1C4171D22F0A34589C370571738DA56B436AD6F9
