Silvestri - PICC nelle cure domiciliari

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PICC e MIDLINE:

indicazioni in ambito di

terapia domiciliare

Dr. Vito Silvestri U.O. Anestesia e Rianimazione

Responsabile Attività di CVC Azienda USL 4 Prato

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PICC e MIDLINE: indicazioni in ambito di terapia domiciliare

• Ospedali sempre più dedicati agli acuti • Sviluppo ingravescente dell’Assistenza

Domiciliare Integrata (ADI)

• Possibilità di trattamento a domicilio di pazienti anche complessi, senza perdita di qualità nell’assistenza

• Soddisfazione del paziente e della famiglia

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PICC e MIDLINE: indicazioni in ambito di terapia domiciliaree

• Un accesso venoso stabile risolve tanti problemi (idratazione, nutrizione, terapia antalgica, terapie sintomatiche e di supporto) • Ideale è posizionare un CVC nell’ultimo

ricovero ospedaliero (più scelta e sicurezza) • A domicilio si aprono oggi nuove possibilità:

è fattibile posizionare alcuni tipi di CVC • Il catetere perfetto è quello adatto a quel

paziente e a quell’ambiente familiare …!

La tipologia dei pazienti coinvolti in queste problematiche comprende:

• Pazienti oncologici in fase avanzata (idratazione, terapia antalgica, trattamenti palliativi)

• Pazienti oncologici con aspettativa di sopravvivenza ancora significativa, ma incapaci di alimentarsi adeguatamente per os (nutrizione parenterale)

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• Pazienti oncologici in trattamento chemioterapico domiciliare

• Pazienti oncologici con necessità di terapia endovenosa cronica per altri motivi (malattie associate, ecc.)

• Pazienti non oncologici con malattie croniche, ma che necessitano degli stessi presidi terapeutici precedenti

6 • Nei pazienti oncologici avanzati, la

mancanza di un accesso venoso sicuro e stabile può essere motivo di grave compromissione della qualità di vita residua • Si arriva anche a rendere arduo il

programma di cure palliative e di supporto, che è sempre richiesto in queste situazioni

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PICC e MIDLINE: indicazioni in ambito di terapia domiciliare • Il posizionamento di CVC domiciliare

dovrebbe essere una evenienza non prevedibile, altrimenti è un indice di cattiva programmazione

• Motivi clinici: paziente non trasportabile • Motivi logistici

– legati allo staff domiciliare – legati al paziente e al suo ambiente – legati alla organizzazione ospedaliera • Volontà del paziente

Le limitazioni dell’ambiente domiciliare portano a:

• Discutere prima dell’impianto con il paziente e con i parenti, i rischi e i vantaggi associati alla manovra, ottenendo un consenso informato e la loro piena collaborazione

• Impossibilità di fronteggiare adeguatamente determinate complicanze acute

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Le limitazioni dell’ambiente domiciliare portano a:

• Necessità di scegliere sistemi venosi centrali che possano essere inseriti in modo relativamente semplice

• Optare per una metodica di accesso venoso che escluda rischi eccessivi: ecco la scelta delle vene degli arti superiori o della vena femorale, come posizionamenti iniziali

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Caratteristiche richieste al CVC domiciliare: – Durata non troppo breve

– Possibilità di uso discontinuo – Stabilità

– Sicurezza della infusione – Semplicità d’uso

– Tollerabilità da parte del paziente – Rapporto costo-efficacia vantaggioso

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• Per un accesso venoso periferico stabile per 3-4 settimane, meglio il Midline che ripetute agocannule

• Per un accesso venoso centrale da posizionare in ospedale o a domicilio in pazienti in cure palliative, considerare un PICC, se presente una buona vena periferica

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Raccomandazioni a domicilio:

• Evitare gli eccessi (essere realistici) • Evitare complicanze iatrogene (non

effettuare manovre rischiose!)

• Flessibilità (indicazioni e limitazioni non rigide)

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La situazione di Prato:

• Azienda USL 4 Prato: inizio novembre 2003

• Provincia estesa e popolata (220˙000 ab.) • ADI organizzata efficacemente

• Necessità di ridurre i ricoveri per i pazienti cronici

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• L’uso dei CVC è una esperienza maturata soprattutto in ambito ospedaliero e solo recentemente esportata sul Territorio

• La cultura del MMG al riguardo e’ perciò assai modesta

• E’ necessaria una miglior integrazione tra Ospedale - MMG – Infermieri del Territorio

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• Il personale infermieristico dell’ADI ha contribuito ad introdurre la cultura del CVC sul territorio

• Adeguatamente preparato da specifici corsi, ha assicurato la corretta gestione dei dispositivi ed è stato spesso il propositore di questa soluzione presso il MMG e la famiglia del paziente

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PICC e MIDLINE: indicazioni in ambito di terapia domiciliare Attrezzatura necessaria:

• Zaino con tutto il materiale, in quantità doppia • Circa 30 diversi dispositivi sterili in dotazione • Pacco sterile di teli e garze; siringhe; catetere monolume poliuretano; PICC; Midline; fiale di S.F. e lidocaina; ago sutura; Betadine;

medicazioni; bisturi; rasoio; tappini; guanti; camice; ecc.

• Modulistica con istruzioni per il team

PICC inseriti a domicilio in ADI (Prato): • 2003 > 1 • 2004 > 12 • 2005 > 29 • 2006 > 15 • 2007 > 22 (al 31/10/07) • TOTALE > 79 17

PICC inseriti a domicilio in ADI (Prato):

• Nessuna complicanza da posizionamento (sicuramente una ottima manualità personale, ma soprattutto una accurata preparazione del posizionamento,

scegliendo il migliore catetere e la migliore vena per quel paziente e per quella

situazione)

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PICC inseriti a domicilio in ADI (Prato):

• Corretta indicazione e corretta apposizione dell’accesso venoso (compito di chi impianta)

• Corretta gestione dell’accesso venoso (compito dello staff domiciliare)

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• Indispensabili delle buone vene periferiche • Se le vene sono piccole, sfruttate, tortuose,

è alta la percentuale di flebiti

• Il calibro ridotto favorisce l’ostruzione • Facilità al malposizionamento (per i PICC) • Manovra anche di pertinenza infermieristica

(in mani istruite, preparate)

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indicazioni in ambito di

terapia domiciliare

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