46 DISCUSSIONE
Il ruolo della BNP nella diminuzione della SA dopo PRR rimane controverso.
In tutti gli studi comparativi 46,41,60,61 e non comparativi 62,63,64, si è riscontrato che la tecnica BNP riduce il tasso di SA rispetto alla resezione del collo con un valore prossimo o statisticamente significativo, eccetto per Ramsden e collaboratori i quali hanno abbandonato la BNP per elevati tassi di SA 65.
Il risultato dell’unico studio prospettico randomizzato non permette di trarre conclusioni definitive, in quanto la raccolta dei dati è stata prematuramente interrotta in relazione ad un maggiore riscontro di margini chirurgici positivi a livello del collo vescicale utilizzando la tecnica BNP 19. Gli oppositori della BNP infatti sollevano questa obiezione, in quanto questa tecnica può far potenzialmente aumentare il tasso di margini chirurgici positivi a livello del collo, specialmente in tumori di stadio elevato ed inoltre affermano di avere un basso tasso di SA anche utilizzando tecniche tradizionali 66.
Nel presente studio che rappresenta una delle più ampie casistiche di PRR con BNP, lo sviluppo della SA non sembra essere ridotto dall’utilizzo della tecnica BNP con eversione della mucosa vescicale.
Il tasso del 7,1% da noi riportato, infatti si colloca al limite alto dei tassi riportati per questa tecnica (1-9,4%) 41,46,60,61,62,63,64
, ed è prossimo al valore
47 medio riscontrato con resezione e ricostruzione del collo vescicale, con o senza eversione della mucosa 32,51.
Diversi fattori possono spiegare questi risultati. La maggior parte degli studi riportati sono retrospettivi, dove la diagnosi di SA è stata fatta basandosi esclusivamente sulla sintomatologia riferita dai pazienti.
Il nostro tasso di SA, relativamente più elevato rispetto alle altre casistiche con BNP, potrebbe essere correlato allo schema prospettico del nostro studio, condotto investigando il flusso urinario con un meticoloso follow- up 41,60,61.
Inoltre, nei diversi protocolli di follow-up e nella diversa definizione di SA presa in considerazione nelle altre casistiche, è presente un’evidente eterogeneità nella tecnica chirurgica adottata per esporre l’apice prostatico, nell’eseguire l’anastomosi vescico-uretrale, nel calibro del catetere uretrale utilizzato e nella durata della sua permanenza; tutto ciò rende inaffidabile ogni possibile confronto.
Per anni si è dibattuto quale sia il trattamento più appropriato per la SA: la dilatazione uretrale semplice o con palloncino è stata proposta come prima opzione tra le modalità di trattamento, ma in seguito è stata associata ad un numero limitato di successi duraturi 31,43.
La IE rimane la tecnica più comunemente utilizzata con un alto tasso di successo 53. Il ruolo dell’incisione trans-uretrale o della resezione transuretrale con l’elettrocauterizzazione è considerato altamente
48 controverso; mentre alcuni autori non hanno riportato alcuna influenza negativa sul meccanismo della continenza 29, altri invece hanno riscontrato un’incontinenza urinaria de novo nel 75% dei pazienti 31. Non esiste alcun studio di coorte riguardo l’uso dell’incisione laser dopo PRR, ma solo descrizioni di casi 67,54.
E’ evidente che per chiarire le controversie sull’argomento sarebbe necessario uno studio prospettico randomizzato, che ponga a confronto l’efficacia delle varie modalità di trattamento dei pazienti con SA.
Il nostro studio dimostra che solo in pochi pazienti (7%) è sufficiente la dilatazione, mentre nella maggior parte dei pazienti la IE si rivela un trattamento efficace, con un tasso di successo del 74% dopo una sola incisione, sovrapponibile ai dati riportati in letteratura 53.
Comunque, nella nostra casistica i pazienti con recidive della SA potrebbero essere trattati ripetendo la IE fino a risultare liberi da stenosi.
Riteniamo che la tecnica chirurgica da noi utilizzata possa avere un ruolo fondamentale nell’elevato numero di successi nel trattamento della SA precedentemente mai riportato, dal momento che la tecnica BNP con eversione della mucosa vescicale, sebbene non elimini completamente la possibilità di formazione di SA, potrebbe prevenire la formazione di stenosi estese, fibrotiche ed obliteranti.
49 Inoltre la ripetizione della IE non è dannosa per l’anastomosi come a livello delle stenosi dell’uretra anteriore, dove aumentando progressivamente la fibrosi, l’uretrotomia endoscopica perde di efficacia 68.
Inoltre il nostro protocollo di screening per la diagnosi di SA può individuare precocemente le stenosi nella loro naturale storia evolutiva, quando i processi di cicatrizzazione sono ancora limitati.
Riconosciamo che questi risultati devono ancora essere considerati preliminari e necessitano ulteriori dati di supporto con una più ampia popolazione di pazienti con SA.
Attualmente, i dati riguardanti la continenza urinaria a lungo termine dopo il trattamento della SA sono scarsi, anche se solitamente il trattamento endoscopico non si è dimostrato funzionalmente dannoso per lo sfintere muscolare 46,50,53.
Per la prima volta nel nostro studio, abbiamo prospetticamente valutato, sulla base delle nostre informazioni, lo stato di continenza urinaria di questi pazienti con diagnosi di SA prima e dopo il trattamento, attraverso una valutazione oggettiva, quale il Pad test di 1 ora.
I nostri risultati hanno dimostrato che la IE ha un impatto positivo sulla continenza urinaria nella maggior parte dei pazienti (90%); ciò è evidente ad 1 mese dal trattamento e persiste nell’osservazione a lungo termine.
L’assenza di casi di incontinenza de novo potrebbe essere messa in relazione alla lunghezza molto limitata della SA e al fatto che quest’ultima
50 era, in tutti i casi, localizzata prossimalmente al meccanismo sfinteriale, perciò anche le incisioni più profonde difficilmente hanno potuto danneggiare le fibre muscolari volontarie. Il miglioramento della continenza potrebbe essere correlato alla relativa rigidità che la stenosi induce a livello dell’anastomosi, per cui una contrazione sfinteriale preservata non garantiva comunque un efficace meccanismo di chiusura.
Gli unici pazienti che non hanno migliorato la continenza dopo la IE sono stati coloro i quali presentavano già un grado severo di incontinenza dopo PRR, probabilmente in relazione ad un danno sfinteriale verificatosi al momento dell’intervento. L’influenza del trattamento della SA sulla continenza urinaria rimane comunque da approfondire in studi futuri.
Il nostro studio non è privo di limitazioni, quali la non considerazione della QoL come giudizio soggettivo sul miglioramento della continenza urinaria.
Infatti lo scopo principale era quello di esaminare l’impatto della IE sulla SA dopo PRR e non valutare la QoL.
Manca certamente l’analisi di fattori predittivi sullo sviluppo della SA, ma tali dati sono stati deliberatamente omessi per le seguenti ragioni: a) tutti gli studi finora pubblicati specificatamente indirizzati su questi aspetti non hanno identificato alcun fattore riproducibile, quindi riteniamo che i dati della nostra casistica potrebbero non aggiungere alcuna informazione interessante; b) i parametri dell’analisi predittiva, nel nostro studio, non
51 erano disponibili per tutti i pazienti, in relazione al numero elevato, perciò un confronto affidabile non sarebbe stato possibile.
Al contrario, dal momento che la SA si è stabilizzata su questi livelli, lo scopo della nostra analisi è stato di verificare l’efficacia della IE come suo trattamento di uso comune, non costoso e prontamente disponibile a tutti gli urologi e di ricercare i possibili fattori predittivi riguardo al fallimento della IE.
Inoltre, non è stata eseguita una valutazione della QoL tramite l’utilizzo di un più consistente questionario, che prendesse in considerazione l’impatto soggettivo causato dalle modificazioni della continenza urinaria in seguito al trattamento della SA.
Il nostro scopo iniziale era di indagare gli effetti della IE sulla continenza più che sulla QoL in sé, pur riconoscendo la relazione tra le due variabili in quanto l’incontinenza urinaria influisce negativamente sulla QoL.
