COME CAMBIA E COME POTREBBE CAMBIARE LA POLIZZA INFORTUNI ALLA LUCE DELLA NUOVA
REGOLAMENTAZIONE DELL’INAIL
Dr. Carlo Meneghetti*
Le considerazioni sotto esposte, nascono dalla necessità di rivalutare i criteri valutativi in ambito di polizza infortuni nell’ipotesi di introdurre in questo ambito una valutazione secondo criteri perlomeno tabellari della responsabilità civile.
Nasce infatti l’esigenza di rendere più adeguata e al passo con i tempi e le esigenze degli assicurati, una polizza infortuni nata per esigenze di oltre 50 anni fa.
E’ interessante iniziare da alcuni spunti scaturiti da uno studio preventivo di fattibilità svolto in sede ANIA nel 2004 e riguardante l’ipotesi di utilizzare nell’ambito di polizza infortuni i criteri della responsabilità civile.
Schematizzando i risultati, si è evidenziato come, utilizzando gli specifici criteri di valutazione tabellare della responsabilità civile, invece dei classici criteri della infortunistica privata, i valori ANIA si sono collocati appena al di sotto, e quelli INAIL decisamente (fino a 1/3 di più) al di sopra dei valori medi valutati secondo i Barèmes in uso nell’ambito della responsabilità civile auto.
E’ inoltre da sottolineare che in ambito di polizza almeno in un 10% dei casi il meccanismo dei criteri d’indennizzabilità porta ad azzerare totalmente l’entità del danno liquidabile, mentre almeno in un 15% dei casi la presenza di plurime menomazioni porta ad un valore
*Medico Legale, Consulente Centrale Generali Assicurazioni, Mogliano Veneto (TV)
del danno sia in ambito ANIA e ancor di più INAIL (+30%), a valutazioni molto al di sopra della media.
Rimane inoltre un incognita relativa all’eventuale numero dei casi che non sarebbero stati indennizzabili comunque in ambito di polizza, in quanto interessavano fattispecie di danno (estetico, odontoiatrico, o relativi alla sfera psichica o sessuale): essi rappresentano una quota non identificabile, in quanto o non giungono alla valutazione medico legale o non determinano a volte neppure la denuncia del danno in ambito di polizza.
In questo senso questa fetta di casistica, probabilmente molto ridotta come sembra identificare anche negli ultimi due anni di esperienza legge 38 INAIL, è di entità molto ridotta.
E’ da sottolineare comunque che non è possibile mutuare per diversità di tipo di sinistri e di target di assicurati, l’esperienza INAIL con quella eventualmente che si può presentare nell’ambito degli assicurati di una polizza infortuni privata.
Da queste considerazioni emerge chiaramente che il voler introdurre un concetto di risarcimento di danno biologico nell’ambito della polizza, richiede una rivalutazione completa e con metodiche e modalità del tutto diverse da quelle attuali in sede di assunzione del rischio, con un approccio diverso quindi da parte dell’assicuratore.
Una proposta sul piano quindi tecnico operativo non può essere che quella di utilizzare un questionario sanitario come quello già utilizzato nella polizza rimborso spese sanitarie o nella sottoscrizione delle polizze IPM al fine di acquisire una serie di informazioni sullo stato fisico dell’assicurato e inquadrare meglio il rischio assicurato.
Questa modalità diventa indispensabile ancor di più rispetto alle situazioni attuali nel momento in cui la polizza infortuni non avrebbe più criteri d’indennizzabilità nel senso di causa di lesione, che possono ampiamente ridurre e stemperare eventuali condizioni
patologiche non conosciute dall’assicurato; inoltre allargare l’indennizzo a fattispecie come le menomazioni di natura estetica, odontoiatrica o di natura psichica, rende indispensabile la necessità per l’assicuratore di avere delle precise valutazioni e informazioni sulle reali condizioni di salute dell’assicurando.
Peraltro è assolutamente necessario, a fronte di richieste sempre maggiori di garanzie da parte degli utenti di polizze di creare prodotti più complessi-completi e più aderenti alle nuove necessità. E’ altresì indispensabile che venga acquisito un numero maggiore di informazioni di carattere sanitario, trovando una soluzione agli atteggiamenti di rifiuto per queste informazioni, in nome della tutela della privacy e comunque richiedono una maggior collaborazione da parte dell’assicurato in sede di stipula del contratto, e una conseguente maggior complessità di valutazione da parte dell’agente di assicurazione e della compagnia nel vaglio del rischio assicurato.
Peraltro in una valutazione prospettica, nell’utilizzo dei criteri civilistici, in ambito di polizza infortuni senz’altro si può prevedere come sia il valore percentuale del danno permanente nel singolo sinistro, sia il numero dei sinistri denunciabili, tenderanno ad aumentare soprattutto nella fascia d’età più avanzata, con l’introduzione di queste nuove metodiche.
Un atteggiamento diverso in sede assuntiva, con l’utilizzo di questionari sanitari anamnestici sottoforma di autocertificazione o di dichiarazione del medico curante, ha quindi una specifica importanza. Analogamente è necessario il periodico monitoraggio delle polizze in rapporto a denunciate sinistrosità, allo scopo di attivare anche in corso di contratto, adeguate riforme, modifiche del contratto in essere, con esclusioni, franchigie, ed individuazione di specifici massimali, con atteggiamento quindi molto flessibile da parte della compagnia per adeguarsi alle mutate esigenze dell’assicurato, e mantenere costante peraltro il rischio assicurato.
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Nella riforma quindi delle condizioni e polizze infortuni, sono individuabili essenzialmente a mio avviso 3 punti importanti sotto il piano medico legale:
1) una rivalutazione dei cosiddetti eventi inclusi o esclusioni alle polizze, e ciò in base ad una precisa volontà dell’assicuratore stesso di allargare più o meno il rischio di eventi anche in base al tipo di target di polizza che vuole essere emessa.
2) Per quanto riguarda i criteri di indennizzabilità opportuno quindi l’abbandono del concetto di concause di lesione, ovvero di quel criterio di valutazione della lesione che si sarebbe “verificato esclusivamente in soggetto integro e sano” venendo quindi meno il criterio di eliminazione del riconoscimento dell’indennizzo in tutte quelle condizioni di patologia degenerativa, di organi o apparati. Tale fatto senz’altro ridurrà i motivi di attrito in fase liquidativa fra le parti, il contenzioso, e soprattutto darà maggior soddisfazione all’assicurato.
Per quanto riguarda invece il criterio di concausa menomativa, chiaramente questo è indispensabile mantenerlo all’interno del contratto, in quanto questo solo può mitigare il rischio assicurato, anche nel caso in cui non sia stato possibile in sede assuntiva identificare chiaramente delle condizioni patologiche pregresse; inoltre tale criterio permetterà quindi di mantenere tariffe in linea con quelle attuali, pur continuando ad assicurare una platea di soggetti mediamente di età sempre maggiore, e dove le condizioni parafisiologiche o patologico-degenerative aumentano considerevolmente.
3) Ulteriore concetto da modificarsi all’interno della polizza, è quello relativo alle persone inassicurabili. In tale elenco ritroviamo una terminologia obsoleta, comunque non del tutto chiara, e senz’altro non rispondente anche ai più moderni
criteri di classificazione. Tale problematica diventerà chiaramente ancora più acuta nell’ipotesi di una trasformazione della polizza infortuni per i motivi già sopra esposti. E’ indispensabile quindi passare da una serie di definizioni di persona non assicurabile non del tutto chiari, limpidi all’utilizzo di una classificazione da tutti riconosciuta e da tutti utilizzata come quella dell’OMS e delle classificazioni DSM 4 o ICD 10.
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Entrando nel dettaglio avremo le infermità mentali che potranno essere adeguatamente identificate all’interno del DSM 4 in 3 sezioni, dove vengono in modo chiaro ricomprese tutte le patologie che possono riferirsi al concetto d’infermità mentale.
Sarà quindi possibile nella polizza classificare il concetto di infermità mentale elencando i capitoli della classificazione DSM 4 correlati.
Da sottolineare infatti che attualmente molte polizze, oltre al concetto d’infermità mentale, esplicitano elencando solo alcune forme di queste, ovvero la schizofrenia, le forme maniaco depressive, gli stati paranoidei, ed in questo modo limitano notevolmente il numero delle patologie che invece sarebbe necessario escludere, ampliando abnormemente i rischi di sinistro solo per mancanza di chiarezza e di esaustività nel termine della individuazione di tutte le infermità mentali.
Per quanto riguarda inoltre le sindromi organiche cerebrali si nota l’estrema difficoltà di una loro individuazione per delle forme che in base alla denominazione dovrebbero indicare un corteo di segni e sintomi psichici o comportamenti, senza riferimento ad una eziologia specifica.
All’interno invece del DSM 4 ritroviamo per tali sindromi di pertinenza neurologica, sia su base vascolare che degenerativa che non vengono incluse, solo quelle che ne determinino secondariamente anche delle alterazioni psichiche.
Inoltre per quanto riguarda i concetti di alcolismo e di tossicodipendenza, poiché tali termini non sono più previsti nelle più comuni classificazioni sopra indicate, sarà necessario e corretto utilizzare le definizione sempre del DSM, relative al capitolo sulle sindromi da uso di sostanze psicoattive.
In questo modo si avrà chiarezza su questi due concetti, spesso motivo di notevoli contestazioni.
Infatti in questo capitolo del DSM rientrano sia le condizioni di dipendenza, ma anche di abuso di sostanze come l’alcol e di tutte le sostanze psicoattive.
Vi rientrano quindi le intossicazioni cronica, ubriachezza abituale o periodica, caratterizzata anche da dipendenza psichica dell’alcol, anche se con periodi alternati di benessere psicofisico fra un episodio e l’altro.
Vengono invece escluse in questo capitolo tutte quelle condizioni in cui vi è un uso saltuario delle sostanze (USER) per le tossicodipendenze.
L’uso infatti saltuario di dette sostanze alcoliche o psicoattive può eventualmente rientrare nell’ambito esclusivamente del rischio escluso nel caso di infortunio derivante da intossicazione acuta per tali sostanze.
E’ comunque da sottolineare che all’interno dei capitoli sopra citati del DSM 4 vi sono delle sezioni in cui vengono indicate delle patologie o delle condizioni che probabilmente non sono da ritenersi così gravi da giustificare una condizione di inassicurabilità, come per esempio i disturbi correlati all’uso di sedativi (291).
In questo senso ritengo, analizzando la classificazione DSM 4, possano essere identificati i seguenti capitoli: 143-187-199-305-353 relativi al delirium, demenza, disturbi amnestici e altri disturbi cognitivi, disturbi mentali dovuti a condizioni mediche generali non classificabili altrove, disturbi correlati all’uso di sostanze psicoattive, schizofrenia e disturbi psicotici, disturbi dell’umore.
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Tra le altre forme di inassicurabilità troviamo inoltre condizioni come l’AIDS (soggetti affetti da infezioni HIV), il diabete insulino dipendente, o condizioni come l’epilessia.
Tali condizioni possono portare a mio avviso alla decisione da parte dell’assicurazione, ma caso per caso, di restringere o meno le condizioni di oggettiva assicurabilità in rapporto alle reali condizioni generali del leso, e quindi al grado di evoluzione e di interessamento pluriorgano della malattia.Tali forme inoltre rientrano nel concetto di infermità grave e permanente. Questa definizione quantomai generica, è stata fonte di molteplici e diverse interpretazioni. Più spesso è stato interpretato come un danno invalidante che superi perlomeno il 1/2-2/3 della persona.
Tale condizione deve oggettivamente essere rilevata dall’assicuratore in quanto costituisce senz’altro una situazione di concausa di evento e di lesione che va a dilatare abnormemente il rischio assicurato; nel momento in cui comunque tale malattia e condizione menomativa è prevedibile, identificabile e quindi è ben delimitabile nelle sue menomazioni presenti e future, può in sede assuntiva con la semplice compilazione di un questionario da parte del leso e da parte del proprio curante, determinare da parte della
compagnia un’accettazione del rischio con le dovute esclusioni o limitazioni per bilanciare un rischio certamente tarato.
Analogamente la comparsa di tali infermità, in corso di contratto di polizza, dovrà innescare una richiesta di ulteriori informazioni per l’assicuratore per evitare che nell’incertezza sulla validità sorta del rapporto assicurativo, non siano più chiari i diritti e i doveri, e la continuità quindi del contratto.
Sarebbe quindi opportuno, mettere l’assicurato nelle condizioni di dare informazioni (pena la reticenza grave), nel caso in cui compaiano delle condizioni di grave malattia, che determinino o limitino grandemente impedendo lo svolgimento dell’attività lavorativa propria del soggetto, o che determinino il riconoscimento di un titolo di una previdenza d’invalidità permanente ai sensi di legge. Tale comunicazione permetterebbe quindi la rivalutazione automatica del rischio assicurato. Si può conclusivamente sostenere che a fronte di un innalzamento della vita media degli assicurati, un aumento del numero delle persone anziane tra gli stessi, e considerato che spesso gli stessi assicurati hanno un rapporto di polizza di anni o di decenni con la stessa compagnia, vi sia senz’altro la necessità di poter dare una risposta ed una continuità assicurativa adeguate, anche a persone che presentano una grave condizione di patologia, che potrebbe renderli altrimenti inassicurabili.
Allo stato attuale il concetto di inassicurabilità è stato mutuato in modo non tecnicamente adeguato nei vari ambiti polizza infortuni, polizza invalidità permanente da malattia, polizze rimborso spese e con criteriologie diverse anche nell’ambito della polizza vita.
La necessità invece di escludere con particolari condizioni l’assicurato, in queste situazioni è chiaramente molto diversa, a seconda del tipo di contratto in essere. Si deve quindi sottolineare come a fronte di esigenze sempre più stringenti ma anche più tecniche e più
sofisticate da parte dell’assicurato, sia necessario dall’altra parte che lo stesso dia una serie di informazioni sempre più dettagliate sulle proprie condizioni di salute.
Dall’altra parte la compagnia di assicurazione deve assumersi l’incarico di avere un atteggiamento più propositivo e più flessibile in sede assuntiva potendo proporre anche in particolari contratti di polizza, delle condizioni più personalizzate e realisticamente accettabili.
Questo diverso atteggiamento assuntivo diventa doveroso con il contratto attualmente di polizza, ma nel caso in cui si voglia passare nell’ambito del contratto privato di polizza infortuni all’utilizzo dei criteri della responsabilità civile diventa inderogabile.
