TAGETE 1-2007 Anno XIII
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TRATTAMENTO E COSTI DELLE LESIONI DENTARIE DA TRAUMA NEL BAMBINO E NELL’ADULTO
Prof. Fabrizio Montagna*
E’ stato analizzato un campione di 340 casi di traumatologia dentaria, osservati nel periodo 1996-2006, suddivisi in modo da cogliere le particolarità epidemiologiche di distribuzione nella popolazione di lesioni dentarie tipiche, riconducibili alle diverse modalità di eventi lesivi.
Di particolare rilievo, nei confronti delle analisi precedenti disponibili in letteratura, risultano i seguenti dati inerenti gli incidenti stradali:
- nel 20% dei casi sono proposte richieste di protesi fratturate o perse
- nel 19% dei casi sono lamentate disfunzioni temporo-mandibolari, delle quali circa la metà per traumi indiretti sull’articolazione riferiti a colpi di frusta
*Professore a c., Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Università degli Studi di Cagliari.
Presidente SIOLA (Società Italiana Odontoiatria Legale ed Assicurativa).
ABSTRACT
This paper deals with treatment and suitability of expenses for dental lesions in children and adult patients.
Surveys, explanation of morphology and case reports are presented.
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2 I dati disponibili in letteratura depongono per l’eccezionalità di menomazioni permanenti delle articolazioni temporo-mandibolari da whip-lash; per tale motivo l’indirizzo nella maggior parte dei casi è consistito nel negare il diritto al risarcimento.
I DTM liquidati nella presente casistica erano esclusivamente danni, per cui le fonti documentali sostenevano un innegabile il nesso di causalità; venivano riconosciute terapie gnatologica limitatamente a bite una tantum e/o un lieve arrotondamento dei valori tabellari per distorsione del rachide cervicale.
Per le protesi preesistenti danneggiate dall’evento, accertato il nesso di causalità materiale in modo da escludere pretestazioni, diversi criteri incidono in un equo risarcimento:
- la tipologia (mobile, fissa, sociale, costruita con materiali di elevato valore), in modo da proporre soluzioni e materiali omologhi
- l’epoca di esecuzione e la naturale deperibilità dei materiali, ponendo il quesito di quando sarebbe stato necessario il futuro rifacimento
- riparabilità e recuperabilità parziale o totale del manufatto, anche mediante sezioni e rifacimenti parziali
In alcuni casi per l’inscindibilità delle riabilitazioni protesiche, è inevitabile riconoscere protesi di valore intrinseco superiore al manufatto preesistente, situazioni che rappresentano “inevitabili vantaggi”, non sempre compensabili con altre voci di risarcimento; che non devono essere confuse con azioni di arricchimento.
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3 In alcuni casi una stima per equità può portare a compensare con altre categorie di danno.
La totalità dei casi di frattura dentale da masticazione di corpo estraneo, presentava preesistenze tali (molari o premolari già otturati o devitalizzati) da ridurre o escludere il diritto al ristoro del danno.
Per quanto riguarda il quantum, la comparazione dei risarcimenti proposti per 67 casi valutati nel 1996-2004 3 88 nel biennio 2005-2006, non ha rilevato incrementi, probabilmente riferibili ad un migliore comprensione delle problematiche e affinata capacità di valutazione.
Le proposte di tariffari medi per prestazioni odontoiatriche e di frequenza dei rifacimenti protesici sono riportati nelle tabelle specifiche; che permettono di semplificare la quantificazione del risarcimento.
La proposta di elevate durate protesiche (ventennali) va temperata sulla base delle seguenti affermazioni:
- la sopravvivenza delle protesi a 18 anni è del 65-70%, pur con segni di deperimento; per cui è diverso il concetto di protesi ancora in situ, da manufatti con buona funzionalità
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4 - le statistiche sono afferenti tecniche datate, utilizzandosi oggi materiali e procedure di elevata affidabilità; per cui il limite accettato dalla maggior parte dei valutatori (10-15 anni) può essere oggi aumentato
- le soluzioni proposte in ambito medico-legale sono sempre inerenti soluzioni ottimali (eventualmente ampliandone l’ancoraggio con pilastri naturali o impianti) e non le variegate situazioni di compromesso che si presentano nella prassi clinica
- nei casi incerti, l’aumento del rischio viene bilanciato da percentuali di danno biologico e non da aleatori ipotesi riabilitative
In pratica si consiglia di attribuire un valore di durata elevato di partenza (ventennale) eseguendo una individualizzazione di durata riduttiva (al massimo del 30%) in casi sfavorevoli.
In pratica l’approccio è sovrapponibile a quello utilizzato per la valutazione iniziale del danno biologico, individualizzata in riduzione in base all’emendabilità con cure.
Per durate inferiori a 14-15 anni si consiglia di valutare soluzioni protesiche diverse, che offrano maggior garanzia o bilanciare con un modico aumento del danno biologico;
che spesso viene motivato dal passaggio da riabilitazione fissa a rimovibile..
Per quanto riguarda i le lesioni dentarie va segnalato che è opportuno nelle certificazioni sia adottata la terminologia proposta dall’OMS; mentre per la valutazione la suddivisione è eseguita per esiti o postumi valutati a distanza di 6-12 mesi dal trauma, che raggruppano lesioni diverse con complicanze comuni.
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5 Alcune considerazioni si dimostrano importanti per dirigere la valutazione:
- per infrazioni e fratture dello smalto è possibile sciogliere la prognosi rapidamente e limitare il risarcimento a molagli e controlli
- fratture smalto-dentinali complicate suggeriscono un valutazione a distanza di 6-12 mesi, generalmente risarcibile con le sole cure conservative (ogni 10 anni), si può prevedere una protesizzazione unitaria differita.
- fratture smalto-dentinali complicate sono sinonimo di endodonzia e ricostruzione protesica, con rifacimenti delle corone ogni 20 anni
- avulsioni e reimpianto sono sinonimo di sostituzione implatoprotesica o protesica.
Per le lesioni parodontali va precisato il seguente approccio:
- nelle concussioni una vitalità iniziale conservata fin dall’inizio permette di sciogliere rapidamente la prognosi; uno stato di diminuita o assente sensibilità necessita di controlli a 6-12 mesi prima della valutazione
- nelle lussazioni va controllata la vitalità nel tempo, per l’elevato grado di complicanze pulpari
- la perdita di vitalità con corona integra rende necessaria la protesizzazione nei posteriori, è differita negli anteriori alla comparsa di discromie.
Per indicazioni più precise rinvia alle diapositive allegate come iconografia al presente articolo.
