Apport du laser CO 2
À partir des années 1970, le laser CO2a connu une forte popularité de telle sorte qu’il est devenu l’un des outils les plus fréquemment utilisés dans le traitement des lésions ano-génitales à papillomavirus (HPV).
Deux types de pathologies sont concernés.
– Les condylomes acuminés génitaux externes consécutifs à l’exposition aux papil- lomavirus de type 6.11 ; le plus souvent localisés au niveau des sites génitaux ex- ternes de la femme (vulve, périnée) ou au niveau du prépuce, du fourreau et du méat urétral chez l’homme. Les traitements conventionnels des condylomes acu- minés sont entachés d’échecs et de récidives dans plus de la moitié des cas. Ces lé- sions présentent comme caractéristique d’être contaminantes et peuvent parfois proliférer donnant un tableau de condylomatose floride. Le laser CO2est indiqué dans les formes persistantes, récurrentes ou florides. Avec la pièce à main ou adap- tée à un colposcope, la destruction au laser des lésions est réalisée avec précision et à une profondeur adaptée, sous anesthésie locale (crème Emla) ou locorégio- nale. Quelle que soit l’étendue des lésions, la cicatrisation est obtenue au bout de trois à quatre semaines. Elle est en général parfaite. Pour les plus expérimentés, le taux de récidive après traitement est inférieur à 20 %. Les lésions condylomateuses de la région péri- et endoanale – observées tant chez homosexuels, les séropositifs pour le VIH mais aussi dans la population générale hommes et femmes – peuvent
être également détruites de manière performante par le laser CO2. Au niveau endoanal, les biopsies dirigées sont systématiques car des formes papillaires peu- vent masquer des lésions carcinomateuses. La prise en charge sous colposcopie permet une approche concrète et très précise du traitement.
– Les lésions à papillomavirus les plus fréquemment observées par les gynécologues sont celles du col utérin. Induites par les papillomavirus à risque, il s’agit essen- tiellement d’anomalies découvertes à la suite d’un frottis anormal pouvant cor- respondre à des lésions dites de bas grade (condylome plan et CIN 1) ou de haut grade (CIN 2-CIN 3). Le laser CO2a toute sa place dans le traitement destruc- teur des CIN. Il est indiqué dans les lésions exocervicales à jonction toujours bien vue quelle qu’en soit la taille sous réserve que des biopsies dirigées préalables aient été réalisées sous colposcopie. Dans ce cas, le laser CO2permet de contrôler de manière précise la profondeur de destruction des lésions (7 à 8 mm), de traiter avec un liseré de sécurité périphérique d’environ 3 mm et de prendre en charge les lésions périphériques exocervicales ou vaginales. Les dysplasies de haut grade peuvent être détruites par le laser sous réserve quelles soient totalement exocer- vicales et de petite surface sans comporter de signes péjoratifs en colposcopie.
Les lésions qui remontent dans l’endocol doivent faire l’objet d’une conisation.
La conisation au laser a perdu de son intérêt comparée à l’électro-résection à l’anse diathermique, cette dernière étant beaucoup plus rapide et tout aussi efficace. La conisation au laser garde son indication pour les lésions endocervicales à jonction situées à 2 cm dans l’endocol.
Les suites du traitement au laser sur le col sont en général parfaites. Utilisée de manière adéquate, la technique permet d’obtenir une cicatrisation convenable, une récupération du volume cervical pratiquement ad integrum. Il n’y a en général pas de conséquence sur la fertilité ni l’avenir obstétrical des jeunes patientes prises en charge pour cette pathologie.
L’utilisation du laser CO2en pathologie génito-anale à papillomavirus requiert une bonne connaissance de la colposcopie et un apprentissage soutenu de la tech- nique.
Traitement des CIN et des AIS
Introduction
Avant d’envisager le traitement des lésions précancéreuses, il faut rappeler trois no- tions extrêmement importantes :
– les CIN touchent une population de plus en plus jeune, il est important de pré- server l’avenir obstétrical ;
– l’évolution spontanée peut se faire vers la régression, y compris pour les lésions de haut grade ;
– l’aggravation est le plus souvent extrêmement lente, donc ces traitements ne sont jamais urgents.
Méthodes thérapeutiques
Il existe des traitements destructeurs et des traitements d’exérèse.
Traitements destructeurs
Il s’agit de 4 méthodes qui ont toutes une bonne efficacité : – diathermocoagulation ;
– thermocoagulation ; – cryocoagulation ; – laser CO2.
Traitements d’exérèse
Ils permettent, outre un excellent traitement, une double vérification anatomopa- thologique de la lésion. En effet, l’examen de la pièce opératoire en coupes sériées permet une vérification du diagnostic porté sur la biopsie préalable et de redresser le diagnostic en cas de sous-évaluation d’une part et l’examen des berges de section permet d’affirmer si l’exérèse est ou non in sano.
Il s’agit de :
– conisations qui peuvent être réalisées au bistouri, au laser ou à l’anse diathermique qui est maintenant l’instrument le plus souvent employé. Certains préfèrent les termes d’ERAD (électrorésection à l’anse diathermique) ou d’ECAD (électro- conisation) ;
– hystérectomie totale.
Indications
Traitements destructeurs
Comme leur nom l’indique, ils vont détruire la lésion sans permettre la vérification diagnostique de la lésion détruite. C’est dire qu’en cas de sous-évaluation diagnos- tique, ils peuvent conduire à une catastrophe. Ils seront réservés aux :
– CIN 1 à condition que la jonction soit bien visible ;
– CIN 2 voire CIN 3 sous conditions très strictes : petite taille < 2 cm2, de situation purement exocervicale donc à jonction bien visible, avec garantie de suivi ulté- rieur.
Traitements d’exérèse
Les conisations sont indiquées en cas de : – CIN 2 ou 3 ;
– AIS ;
– CIN 1 à jonction non visible ;
– colposcopies inadéquates avec frottis de haut grade ;
– cancer micro-invasif suspecté ou même affirmé sur la biopsie car c’est la seule fa- çon de mesurer avec précision la profondeur d’invasion sous la basale dont dé- pend la conduite à tenir.
L’hystérectomie totale ne trouve ses indications que dans les :
– CIN de haut grade avec lésions utérines associées, par exemple fibrome ou pro- lapsus ;
– AIS chez les femmes ne désirant plus d’enfants, à condition d’être certain du ca- ractère purement in situ.
Résultats
Les traitements destructeurs affichent un taux de succès d’environ 95 % quand les indications sont appliquées de façon stricte. Pour les conisations, le taux de succès varie selon les séries ; il est en moyenne de 97 % en cas de résection in sano, de 70 % en cas de conisation non in sano. Enfin il faut savoir que l’hystérectomie totale ne donne pas de sécurité absolue car les récidives vaginales après hystérectomie pour CIN sont de l’ordre de 2 %.
Le suivi est impératif quel que soit le traitement choisi car, comme nous l’avons vu, le risque d’échec ou de récidive existe dans tous les cas. Il repose sur la sur- veillance colpocytologique à laquelle il serait intéressant d’ajouter le test viral, les publications récentes ayant démontré son intérêt. Cette surveillance doit être effec- tuée :
– en cas de conisation in sano ou d’hystérectomie : à 6 mois puis à 1 an, puis tous les ans pendant 10 ans avant de revenir au rythme triennal ;
– en cas de conisation non in sano, tous les 4 mois pendant la première année, tous les 6 mois la deuxième année, puis en l’absence d’anomalies tous les ans pendant 10 ans.
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