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Programma terapeutico

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Academic year: 2022

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(1)

(1) Medico di Medicina Generale o Pediatra di libera Scelta

(2) Non oltre 1 anno. Per eventuale proseguimento della terapia redigere una nuova scheda

(3) I dati identificati del medico devono essere tali da poter permettere eventuali tempestive comunicazioni.

Numero tessera sanitaria dell’assistito:

Età: Sesso M F

ASL di appartenenza dell’assistito: Provincia:

Regione:

Medico Curante (1):

Diagnosi:

Codice esenzione:

(allegato n. 1 al Decreto n. 279 del 18 Maggio 2001)

Formulata in data:

Medico specialista Dr./Prof.

Centro:

Programma terapeutico

Farmaco Forma farmaceutica Posologia

Durata prevista del trattamento(2):

Prima prescrizione: Prosecuzione della cura:

Data:

Timbro e firma del medico prescrittore(3) Timbro del Centro

MALATTIE RARE

SCHEDA PER LA PRESCRIZIONE DEI FARMACI

Riferimenti

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