Capitolo 2 Versamento pleurico bilaterale e dimagrimento in soggetto affetto da diabete mellito, broncopneumopatia cronica ostrut- tiva e pregresso infarto miocardico acuto

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Versamento pleurico bilaterale e dimagrimento in soggetto affetto da diabete mellito, broncopneumopatia cronica ostrut- tiva e pregresso infarto miocardico acuto

Contiene informazioni su: malassorbimento, pancreatite cronica

1. Scenario clinico

Il caso descritto si riferisce ad un uomo di 60 anni, forte fumatore, riconosciuto portatore di una broncopatia cronica ostruttiva (BPCO) soggetta a riacutizza- zioni periodiche, diabetico in trattamento con ipoglicemizzanti orali; pregresso infarto miocardico acuto (IMA); denuncia inoltre sintomatologia dispeptica di lunga data con episodi ricorrenti di dolore addominale aspecifico. La malattia che lo porta alla nostra osservazione ha inizio circa 6 mesi fa quando la persona assistita inizia a lamentare dispnea; esegue controllo ecocardiografico, che evidenzia una lieve ipertensione polmonare e la presenza di versamento pleurico, confermato successivamente alla radiografia del torace. Viene intrapresa terapia diuretica, quale trattamento di un probabile scompenso cardiaco, ma non si ottiene alcuna risoluzione del versamento, che appare invariato in suc- cessivi controlli radiologici.

All’esame fisico emergono:

Ottusità basale bilaterale, maggiore a sinistra, con associata riduzione del mur- mure vescicolare; lievi crepitii teleinspiratori in sede sovrabasale bilateralmen- te; soffio sistolico rude di intensità 3/6, meglio udibile sul focolaio aortico; addome trattabile, dolorabilità in epigastrio, fegato all’arcata; nella norma la restante obiettività sistemica, se si eccettua uno stato di estrema magrezza.

Viene da chiedersi se tale dimagrimento può rappresentare un segno sospetto di malattia sistemica (Quesito di background n. 1).

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QUESITO DI BACKGROUND N.1

In quali casi un dimagrimento può rappresentare un segno sospetto di malattia sistemica?

È sospetto di malattia sistemica in atto un dimagrimento del 10% del peso corporeo registrato negli ultimi 3 mesi in un soggetto che riferisce una alimentazione normale e costante per qualità e quantità, oppure ridotta in seguito a sintomatologia addominale o sistemica.

Applichiamo al nostro caso le informazioni ottenute nei quesiti di background

Approfondiamo l’anamnesi ed osserviamo che la persona assistita, il cui peso attuale è di 51 kg, ha constatato un calo ponderale di 6 kg negli ultimi tre mesi.

Tale dimagrimento va quindi preso in considerazione quale elemento facente parte del problema clinico.

2. Individuazione del problema clinico

Possiamo quindi formulare nel modo seguente il problema clinico:

Versamento pleurico bilaterale e dimagrimento in soggetto affetto da diabete mellito, BPCO e pregresso IMA

3. Formulazione delle ipotesi

La prima domanda che ci si pone è quale sia l’iter da seguire nella diagnosi differenziale dei versamenti pleurici (Quesito di background n. 2).

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Qual è la prima tappa dell’iter diagnostico nella diagnosi differenziale dei versa- menti pleurici?

La prima tappa dell’iter diagnostico consiste nel dirimere, sulla base delle caratteristiche chimico-fisiche del liquido pleurico, se si tratta di un essudato o di un trasuda- to.

Caratteristiche liquido Trasudato Essudato

pleurico (squilibrio nelle forze (aumentata permeabilità

di filtrazione) vasale – flogosi)

LDHliquido pleurico /LDHsierico < 0,6 > 0,6

proteineliquido pleurico/ proteinesieriche < 0,5 > 0,5 [LDH]liquido pleurico < 2/3 del limite > 2/3 del limite

superiore della norma superiore della norma per i valori sierici per i valori sierici

Applichiamo le informazioni ottenute nei quesiti di background

Tramite toracentesi diagnostica, è stato prelevato un campione di liquido pleurico, la cui analisi chimico fisica dimostra:

LDHliquido pleurico = 107

LDHliquido pleurico /LDHsierico= 0,5

proteineliquido pleurico/ proteinesieriche= 0,48

Si tratta perciò di un versamento trasudatizio e si pone quindi un secondo quesito (Quesito di background n. 3).

Quali sono le principali cause di versamento trasudatizio?

Situazioni in cui è aumentata la pressione di filtrazione - insufficienza cardiaca congestizia

- pericardite costrittiva - ostruzione della vena cava

Situazioni in cui è ridotta la pressione oncotica (ipoalbuminemia) - sindrome nefrosica

- malassorbimento

- cirrosi scompensata – insufficienza epatica

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Ipotesi diagnostiche

Possiamo quindi considerare, quali ipotesi diagnostiche più probabili nel nostro assistito:

A. Scompenso cardiaco in paziente con BPCO e pregresso IMA (Tabella 1) B. Pericardite costrittva (Tabella 2)

C. Sindrome nefrosica da microangiopatia diabetica (Tabella 3) D. Epatopatia scompensata (Tabella 4)

E. Versamento discrasico in corso di sindrome da malnutrizione (Tabella 5)

4. Verifica delle ipotesi

Vediamo ora come affrontare la “falsificazione” o la “corroborazione” delle ipotesi.

Valutazione clinica

Ecocardiogramma

Dispnea da sforzo, nicturia, edemi declivi, turgore giugulare, reflusso epato-giugulare, 3° tono, rumori umidi all’auscultazione del torace

Frazione di eiezione < 40%

Possibili ipertrofia, ipocinesia focale o diffusa, dilatazione camere cardiache (reperti aspecifici)

Nessuno di questi segni preso isolatamente è altamente predittivo di scompenso cardiaco né esiste un’alta riproducibilità tra diversi osservatori.

La concomitanza tuttavia di due o più di questi reperti in un soggetto con quadro clinico compatibile rende altamente probabile la diagnosi, che è essen- zialmente clinica, di scompenso cardiaco

Serve per documentare la riduzione della frazione di eiezione a riposo, la cui entità non correla tuttavia con la sintomatologia.

È inoltre utile per indivi- duare le possibili alterazioni strutturali cardiache (ipertrofia ventricolare, dilatazione ventricolare, ipocinesia segmentaria o globale, valvulopatie) che indipendentemente dalla presenza di sintomatologia possono giustificare alcune scelte terapeutiche.

Tabella 1.Scompenso cardiaco in paziente con BPCO e pregresso IMA

Test Risultati attesi Implicazioni cliniche

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Valutazione clinica

Ecocardiogramma

Congestione venosa sistemica associata a ridotta gittata cardiaca (distensione venosa giugulare, ipo- tensione, distensione addominale, edemi, ipotrofia muscolare)

Ispessimento e calcificazioni pericardiche.

Precoce movimento pato- logico del setto interventri- colare (fenomeno dip-pla- teau). Mancata dilatazione del ventricolo sinistro dopo la fase di riempimento ventricolare precoce.

Vene cave dilatate e scarsa- mente collassate con l’in- spirazione. Dilatazione bia- triale con normalità delle dimensioni ventricolari.

Sono i segni clinici ad indirizzare la diagnosi;

sulla base di questi e del- l’anamnesi si stabilisce la probabilità pre-test della malattia e si decide quanto procedere con le indagini Doppio ruolo: esclusione di altre cause cardiache e ricerca di segni suggestivi di pericardite costrittiva.

Sensibilità modesta.

Tabella 2.Pericardite costrittiva

Dopo queste considerazioni, ci si può chiedere se esista un esame gold standard per la conferma di pericardite costrittiva (Quesito di background n. 4).

Esiste un esame gold standard per la conferma di pericardite costrittiva?

L’esame che consente di ricavare il maggior numero di informazione relative alla possibile dinamica restrittiva è il cateterismo cardiaco.

I segni riscontrabili in corso di pericardite restrittiva sono:

- curva pressoria in ventricolo con andamento dip-plateau o “a radice quadrata”

- egualizzazione delle pressioni telediastoliche nel ventricolo destro e nel ventricolo sinistro

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Proteinuria delle 24h

Albumina sierica Colesterolo totale

> 3 grammi

Ridotta Aumentato

Valori tali di proteinuria sono detti nel range nefro- sico e possono portare allo sviluppo della sindrome nefrosica propriamente detta

La definizione di sindrome nefrosica comprende oltre alla proteinuria nel range nefrosico anche ipoalbuminemia, ipercolesterole- mia ed edemi

Tabella 3.Sindrome nefrosica

Anamnesi/vecchi esami

Indici di citonecrosi epatica:

aspartato transaminasi (AST), alanina transaminasi (ALT)

Indici di colestasi:

Fosfatasi Alcalina,γGT, bilirubina

Indici di sintesi epatica:

albumina, tempo di protrombina (PT), tempo parziale di tromboplastina, PTT

Markers virali:

HBsAg, Ac anti-HCV

Patologia epatica nota

Elevati o normali

Riduzione dell’albumina, PTT prolungato, ridotta attività PT

Positivi

Influenza la probabilità di malattia

Specificità alta per patologia epatica (se CPK normali) ma poco sensibili per possibile negatività, fluttuante nelle infezioni virali croniche e persistente nelle fasi terminali di epatopatia

Indicativi di epatopatia, ma aspecifici in quanto possono essere elevati anche nelle condizioni di congestione venosa a livello epatico Se ridotti sono indice di epatopatia scompensata

Cause più frequenti di epatopatia cronica

Tabella 4.Epatopatia scompensata

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5. Risultati degli esami eseguiti

L’applicazione del piano di studio sopra riportato ha fornito questi risultati:

Esami eseguiti nell’ipotesi di scompenso cardiaco - il paziente riferisce dispnea da sforzo, non nicturia

- è apprezzabile un leggero imbibimento dei tessuti molli in sede declive, ma vi è assenza di un terzo tono, di turgore giugulare e di reflusso epato-giugulare;

- non si apprezzano rumori umidi all’auscultazione del torace

- ecocardiogramma: frazione di eiezione = 51 %, area di ipocinesia del setto, ipertensione polmonare stimata di 45 mmHg.

La presenza di versamento pleurico e BPCO rende aspecifico il reperto di disp- nea; i riscontri ecocardiografici potrebbero suggerire un quadro di compenso cardiaco labile ma l’assenza di elementi clinici chiari e la stima ecocardio- grafica della frazione di eiezione suggeriscono l’opportunità di ricercare una eziologia alternativa per il versamento pleurico

Esami eseguiti nell’ipotesi di pericardite costrittiva

- obiettività: assente turgore giugulare, modesto imbibimento dei tessuti molli in sede declive

- ecocardiogramma: assenza di segni suggestivi di pericardite costrittiva, in particolare non alterazioni a carico dei foglietti pericardici, camere cardiache nella norma, vena cava normalmente collassante. Quale reperti col- laterali, area di ipocinesia del setto con frazione di eiezione pari al 51%.

I dati in nostro possesso non sono sufficienti per suggerire la diagnosi di peri- cardite costrittiva; non si è pertanto proceduto all’esecuzione di indagini più invasive quali il cateterismo cardiaco

Indici indiretti di malnutrizione: vit. B12, folati, zinchemia, colesterolo totale, albumina, calcemia

Quantificazione del grasso fecale

A seconda dell’eziologia e della sede della malnutrizione questi indici possono risultare normali o ridotti

> 6 g /24h (steatorrea)

Di utilità relativa data la loro modesta sensibilità e specificità, sono tuttavia di facile impiego nella pratica clinica

È il test diagnostico per la definizione della steatorrea Tabella 5.Versamento discrasico in corso di sindrome da malnutrizione

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Esami eseguiti nell’ipotesi di sindrome nefrosica - proteinuria delle 24h: 0,24g

- albuminemia: 2,4 g/dl - colesterolo totale: 170 mg/dl

I valori di proteinuria non sono tali da configurare una sindrome nefrosica

La proteinuria presente in quantità misurabile in un soggetto con diabete mellito di lunga data è indicativa di iniziale danno renale nel corso della malattia; questo dato invita ad un più rigoroso controllo dei valori glicemici nonché all’inizio una terapia con Ace-inibitori

Esami eseguiti nell’ipotesi di epatopatia scompensata - anamnesi negativa per patologia epatica nota - indici di citonecrosi epatica: AST e ALT nella norma - indici di colestasi: F.A.,γGT e bilirubina nella norma

- indici di sintesi epatica: PTT nella norma, PT = 70%, albuminemia = 2,4 g/dl

- markers virali: negativa la sierologia per i virus B e C

La negatività dell’anamnesi e della sierologia virale così come la normalità degli indici di citonecrosi epatica e di colestasi rendono molto poco probabile l’ipotesi di una epatopatia cronica in fase di scompenso; l’allungamento del tempo di protrombina e la lieve ipoalbuminemia sono reperti aspecifici che potrebbero riconoscere altre cause, quali ad esempio un malassorbimento

Esami eseguiti nell’ipotesi di versamento discrasico in corso di sindrome da mal- nutrizione

- indici indiretti di malassorbimento: sono risultati tutti ai limiti inferiori della norma o decisamente ridotti

- quantificazione grassi fecali: esame non eseguito per la scarsa compliance del paziente

Benché l’esame chiave per la dimostrazione di malassorbimento non sia stato eseguito, la presenza di alterazioni laboratoristiche non altrimenti spie- gabili in associazione ad un quadro clinico compatibile mantengono alto il sospetto di una sindrome da malassorbimento e suggeriscono l’opportunità di indagare ulteriormente in tal senso, valutando innanzitutto la classifica- zione eziologica (Quesito di background n. 5) e l’iter diagnostico delle sindromi da malnutrizione(Quesito di background n. 6)

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QUESITO DI BACKGROUND5

Come possono essere classificate le sindromi da malnutrizione?

Per alterazione di Cause

Processi digestivi Gastrici post gastroresezione

Pancreatici insufficienza pancreatica esocrina

Biliari epatopatie, colestasi, abnorme proliferazione batterica nel tenue, interruzione circolo enteroepatico per patologie o resezione ileale, farmaci

Superficie di Riduzione quantitativa:

assorbimento Resezioni intestinali

Difetti primitivi della mucosa:

a) malattie infiammatorie o infiltrative, enterite regionale, amiloidosi, sclerodermia, linfoma, enterite eosinofila, sprue tropicale, enteriti infettive, mastocitosi, vascolite

b) alterazioni biochimiche o genetiche, malattia celiaca, deficit di disaccaridasi, ipogammaglobulinemia, abetalipoproteinemia, malattia di Hartnup, cistinuria, malassorbimento di mono- saccaridi

Deflusso linfatico e/o Linfangectasia intestinale, malattia di Whipple, linfoma, venoso intestinale pericardite costrittiva, insufficienza cardiaca congestizia Altre cause Diabete mellito, ipoparatiroidismo, insufficienza surrenale,

ipertiroidismo, pancreatite , sindrome da carcinoide

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Qual è l’iter da seguire per la diagnosi eziologica delle sindromi da malnutrizione?

Nella maggior parte dei soggetti in cui sia stata confermata la presenza di steatorrea, l’eziologia della sindrome da malnutrizione è suggerita dal quadro clinico-anamne- stico e dagli esami richiesti per verificare specifiche ipotesi.

Nei casi in cui il sospetto diagnostico non sia fortemente indirizzato verso una speci- fica eziologia, può essere utile, per dirimere tra alterazioni digestive o mucose, ricor- rere al test al D-xilosio. Questo prevede la determinazione dei livelli ematici e/o urinari di xilosio dopo l’ingestione di 25g della sostanza, che viene assorbita dalla mucosa intestinale senza necessitare di alcun processo digestivo

Test allo D-xilosio

livelli ematici e/o urinari di D-xiloso RIDOTTI

Esame radiologico del tenue Esame bioptico della mucosa - anomala funzione mucosa - sovra crescita batterica N.B. livelli falsamente bassi si possono riscontrare in pazienti con:

- rallentato svuotamento gastrico - insufficienza renale

- ritenzione urinaria

- deficit processi digestivi

Studio delle secrezioni gastrica e pancreatica

Se non confermati, considera nuova- mente una patologia a carico della mucosa (in particolare linfangiectasia intestinale, Crohn, linfoma)

livelli ematici e/o urinari di D-xiloso NORMALI

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In particolare ci domandiamo quali siano gli elementi diagnostici di sospetta malattia celiaca (Quesito di background n.7) e di pancreatite cronica (Quesiti di background n. 8, 9, 10, 11) nonché le cause della stessa.

In un soggetto con sospetta malattia celiaca, vi sono esami sierologici in grado di predire con buona probabilità la diagnosi?

Gli studi che valutano i diversi esami sierologici proposti, confrontati con il gold stan- dard (quadro istologico di flogosi della lamina propria e atrofia dei villi alla biopsia digiunale) hanno mostrato che la positività degli anticorpi anti-endomisio di classe IgA possiede un alto valore predittivo di celiachia; questo è minore per gli anticorpi di classe IgG e per gli anticorpi antigliadina.

Più recentemente è stato individuato nella transglutaminasi tissutale l’antigene riconosciuto dagli anticorpi antiendomisio; la ricerca degli anticorpi antitransglutamina- si appare perciò un valido strumento diagnostico.

Quali sono gli elementi clinici suggestivi di pancreatite cronica?

La triade classica della pancreatite cronica è costituita da:

1. calcificazioni pancreatiche 2. diabete mellito

3. steatorrea

Tuttavia questa triade si manifesta solo quando l’infiammazione cronica ha distrutto il 90% del parenchima pancreatico.

La maggior parte dei soggetti giunge all’osservazione prima di entrare nello stadio finale della malattia e il motivo più frequente per il quale i pazienti si rivolgono al medico è il dolore addominale, che appare:

- localizzato in epigastrio con irradiazione al dorso - aggravato talora dall’assunzione di cibo

- di intensità variabile da caso a caso

- generalmente persistente, ma con possibili intervalli liberi

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Quali sono gli elementi laboratoristici utili per la diagnosi di pancreatite cronica?

I test che valutano la funzione pancreatica esocrina sono:

- chimotripsina fecale (la chimotripsina è un enzima secreto dal pancreas ed è molto stabile nelle feci; è pertanto un indicatore della funzione esocrina pancreatica)

- elastasi fecale 1

- pancreolauril-test ( test basato sull’idrolisi della dilaurato-fluoresceina da parte della colesterolo-esterasi pancreatica. La dilaurato-fluoresceina viene assunta dal soggetto in esame al momento della prima colazione; l’idrolisi libera fluresceina che viene coniugata nel fegato e può essere misurata nelle urine o nel siero) Nessuno di questi esami ha una sensibilità elevata nelle forme di insufficienza pancreatica lieve-moderata, mentre nei casi di pancreatite cronica grave raggiungono una sensibilità del 90%. Anche la specificità non è del 100%, in quanto questi esami mostrano lo stesso risultato sia in caso di danno parenchimale massiva sia in caso di ostruzione del dotto pancreatico da parte di un calcolo o di un tumore.

Quali sono gli accertamenti strumentali utili per la diagnosi di pancreatite cronica?

Non vi è un quadro morfologico patognomonico di pancreatite cronica, vi sono tuttavia alcuni aspetti il cui riscontro suggerisce la diagnosi; la diagnostica per immagini è inoltre di fondamentale utilità per la diagnosi differenziale con le patologie pancreatiche di altra natura.

- Rx diretta dell’addome: rileva la presenza di calcificazioni (in realtà si tratta di cal- coli intraduttali) nel 35-80% dei pazienti con pancreatite cronica. Il loro riscontro è fortemente suggestivo per la diagnosi.

- ecografia dell’addome: utile per la diagnosi differenziale del dolore avvertito all’ad- dome superiore. La visualizzazione del pancreas è limitata dall’obesità e dal meteo- rismo. In corso di pancreatite l’ ecografia può evidenziare calcificazioni, ma è generalmente più utile per la gestione delle complicanze, come pseudocisti o dilatazione del dotto biliare piuttosto che come metodica diagnostica primaria.

- TC dell’addome: gold standard per la diagnostica non invasiva del pancreas. La pan- creatite cronica si associa ad un ampio spettro di alterazioni: ingrossamenti focali soprattutto della testa della ghiandola, atrofie diffuse, calcificazioni, dilatazioni dut- tali, pseudocisti

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- ERCP (colangiopancreatografia retrograda): è la metodica più sensibile per la dia- gnosi di pancreatite cronica poiché le modificazioni precoci sono a carico dei rami secondari del dotto pancreatico principale. Tuttavia è una metodica invasiva e che non consente di visualizzare direttamente il parenchima pancreatico

- RMN colangiopancreatografica: consente di ottenre immagini non invasive del pan- creas e di dotti biliari. Potrebbe costituire un’ alternativa a TC e ERCP ma queste hanno minor costo, ampia disponibilità, facilità di interpretazione delle immagini e possibilità, nel contempo, di eseguire biopsie o effettuare una terapia endoscopica.

Quali sono le cause di pancreatite cronica?

- alcol - fibrosi cistica - pancreatite idiopatica - pancreatite ereditaria

- sprue tropicale, malnutrizione proteica grave

- ostruzione (pancreas divisum, stenosi congenite o acquisite, post-infiammatoria, traumi)

- neoplasie (adenocarcinoma pancreatico, periampollare, tumori papillari intraduttali)

Applichiamo le informazioni ottenute nei quesiti di background

L’ipotesi di sindrome da malnutrizione non poteva essere esclusa per la presenza di alcuni dati clinici quali il dimagrimento, l’ipoalbuminemia in assenza di epatopatie o perdite renali importanti, la riduzione degli indici indiretti di assorbimento.

La steatorrea non è stata documentata per la scarsa compliance del paziente, tuttavia si è proceduto con ulteriori approfondimenti. In particolare:

- rifacendo l’anamnesi emerge una storia di dolore addominale ricorrente; negativa in una pregressa occasione la ricerca di litiasi della colecisti, non patologie gastriche note, non sembra esservi una storia di abuso etilico

- il test allo xiloso ha mostrato livelli ematici normali deponendo per un deficit dei processi digestivi

- la chimotripsina fecale è risultata ridotta

- la TC dell’addome non ha evidenziato patologie espansive a carico degli organi addominali, sono presenti tuttavia disomogeneità del parenchima pancreatico, in assenza di lesioni focali e alcune calcificazioni

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6. Definizione della diagnosi

I dati in nostro possesso depongono per una sindrome da malassorbimento in corso di pancreatite cronica. L’eziologia non è evidente; ma questo si verifica in circa il 25% dei casi di pancreatite cronica.

7. Scelta della terapia

Ci domandiamo quali siano le possibilità terapeutiche per la pancreatite cronica (Quesito di background n. 12 ).

Quali sono le opzioni terapeutiche disponibili per il trattamento della pancreatite cronica?

Non esistono terapie in grado di rallentare la progressione della fibrosi. Il trattamento consiste nell’evitare fattori che possono esacerbare l’infiammazione pancreatica e nella cura sintomatica delle complicanze.

1.Evitare fattori scatenanti: dieta

- totale astinenza dall’alcol (può causare infiammazione acuta nell’ambito di una pancreatite cronica)

- nella dieta grassi non superiori al 30-40% delle calorie giornaliere totali (i grassi sono forti stimolanti della secrezione pancreatica e possono peggiorare il dolore) 2.Trattamento sintomatico delle complicanze

a) malnutrizione proteica e steatorrea (a genesi multifattoriale: insufficienza esocrina, anoressia, dolore addominale, concomitante alcolismo..)

La sostituzione di enzimi pancreatici (lipasi, pancreatina) può correggere il malassorbimento proteico e ridurre la steatorrea

b) dolore

- in una alta percentuale di casi si assiste negli anni ad una diminuzione della gravità e della frequenza del dolore. Tuttavia la sua remissione spontanea è variabile e inat- tendibile e non rappresenta quindi una possibilità realistica per la maggior parte dei pazienti

- analgesici di varie classi

- soppressione della secrezione pancreatica tramite assunzione orale di enzimi pancreatici, che inattivano la colecistochinina, e tramite soppressione dell’acidità gastrica che rappresenta stimolo alla secrezione pancreatica

- blocco nervoso: blocco del plesso celiaco, splancnicectomia toracoscopica

- intervento chirurgico: indicato in caso di dolore intrattabile, in presenza di dilatazione del dotto pancreatico o massa infiammatoria focale, oppure per il trattamen- to delle complicanze (pseudocisti pancreatica, fistola interna, occlusione biliare o duodenale, infezioni)

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8. Controllo dell’evoluzione

Infine consideriamo le possibili evoluzioni (Quesito di background n.13).

QUESITO DI BACKGROUND13

Quale è la prognosi delle persone affette da pancreatite cronica?

La qualità della vita delle persone affette da pancreatite cronica è condizionata dalla sintomatologia dolorosa che riguarda circa il 60% dei casi ma richiede nella metà di essi il ricorso all’intervento chirurgico.

Circa un quarto dei soggetti con pancreatite cronica muore entro i 20 anni dalla diagnosi, un numero più alto rispetto a quello di una popolazione sana appaiata per età.