(DOMANDE ESENTI DA BOLLO AI SENSI DELL'ART. 17 DEL D.LGS. 4 DICEMBRE 1997, N. 460)
Allegato A
All’Azienda Sanitaria Provinciale Via Mazzini 1 – 91100 Trapani
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ___________________________, Prov. ____________ il __________________ e residente a ____________________________________________, Prov.______, Cap. __________, Via ________________________________ in qualità di legale rappresentante della Cooperativa Sociale / Consorzio / Associazione Onlus (esatta denominazione ed eventuale acronimo) ___________________________________________________________________________
rientrante nella tipologia:
Impresa Sociale
Cooperativa sociale - Consorzio
Associazione – Ente di promozione sociale
Organizzazione di volontariato
Fondazione (Libro I, Titolo II, Capo II del Codice Civile)
Con sede legale in __________________________________________ prov. __________
Via/Piazza ________________________________ n. _________ Tel.: _____________________
fax: __________________ email: __________________________________
C H I E D E
di essere iscritto all’Albo Aziendale degli Enti del Terzo Settore, per la cogestione di proget terapeutici individualizzati (PTI) del Dipartimento Salute Mentale, nelle seguenti sezioni (sbarrare i PTI in interesse):
A1 Proget Terapeutici Individualizzati (PTI) sull’Asse Casa – Habitat Sociale per utenti in carico ai servizi del Dipartimento Salute Mentale Adulti e delle Dipendenze Patologiche A2 Proget Terapeutici Individualizzati (PTI) sull’Asse Casa – Habitat Sociale per utenti in
carico ai servizi del Servizio di Neuropsichiatria Infantile (minori)
B Proget Terapeutici Individualizzati (PTI) sull’Asse Formazione e Inserimento Lavorativo, per utenti in carico al Dipartimento Salute Mentale
C1
Proget Terapeutici Individualizzati (PTI) sugli Assi Socialità – Affetvità, Apprendimento - Espressività per utenti in carico ai servizi del Dipartimento Salute Mentale Adulti e delle Dipendenze Patologiche
C2 Proget Terapeutici Individualizzati (PTI) sugli Assi Socialità – Affetvità, Apprendimento - Espressività per utenti in carico ai servizi del Servizio di Neuropsichiatria Infantile (minori)
FA PRESENTE
Di essere disposto ad operare nel territorio dei seguenti Distret socio – sanitari (sbarrare i Distret in interesse):
Distretto Comune Capofila Comuni Inclusi
D50 Trapani Buseto Palizzolo, Custonaci, Erice, Favignana, Paceco, San Vito Lo Capo, Valderice
D51 Pantelleria Pantelleria
D52 Marsala Petrosino
D53 Mazara del Vallo Gibellina, Salemi, Vita
D54 Castelvetrano Campobello di Mazara, Partanna, Poggioreale, Salaparuta, Santa Ninfa
D55 Alcamo Calatafimi – Segesta, Castellammare del Golfo
Ai sensi degli art. 49 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo art. 76, per le ipotesi di falsità in at dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
1. di aver preso visione e di accettare espressamente il contenuto del presente avviso;
2. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.L.vo 06/09/2011, n. 159 (disposizioni antimafia);
3. che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della L. 02/12/1956, n. 1423;
4. che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della L. 02/12/1956, n. 1423;
5. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, né è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile per reati contro la Pubblica Amministrazione, né condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio.
Allega alla propria istanza:
1. copia autentica dell’atto costitutivo della società cooperativa, del consorzio e dell’associazione Onlus, corredato del relativo statuto;
2. autocertificazione contenente gli estremi di iscrizione dell’Ente nel Registro unico nazionale di cui agli artt. 46 e ss. del D.Lgs. n. 117/2017 (allegato B). Si rappresenta che, ai sensi di quanto stabilito dall’art. 101, co. 2º del citato decreto legislativo, fino all’operatività del Registro unico nazionale del Terzo settore, saranno considerate valide le iscrizioni nei Registri/Albi/Elenchi previsti dalle norme previgenti;
3. Per le Cooperative Sociali e Consorzi : a. autocertificazione relativa a:
i. n. soci svantaggiati e normodotati della cooperativa
ii. n. dei soci lavoratori normodotati e svantaggiati della cooperativa
iii. n. dei soci volontari della cooperativa specificando il n. dei sogget svantaggiati in trattamento psichiatrico, tossicodipendenti e/o alcolisti in
carico presso i servizi del Dipartimento Salute Mentale dell’ASP di Trapani (dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà);
4. relazione dettagliata (durata, luogo di realizzazione, tipologia di atvità, numero sogget in trattamento psichiatrico e/o con invalidità psichica coinvolti, partners istituzionali) sull'atvità già svolta negli ultimi due anni relativamente all’inserimento lavorativo, al sostegno abitativo e all’area della socialità, dei sogget in trattamento psichiatrico, tossicodipendenti e/o alcolisti (allegato C);
5. copia di eventuali convenzioni con enti pubblici;
6. piani di Impresa in corso di svolgimento o elaborati in forma di progetto;
7. curriculum dell’Ente, comprovante le esperienze pregresse nelle materie inerenti il presente avviso e le iniziative intraprese nell’ultimo triennio sul territorio, ivi compresi gli investimenti in immobili, at a favorire lo sviluppo sociale, culturale e abitativo, con modalità inclusive delle fasce deboli;
8. autocertificazione attestante la regolarità dei versamenti previdenziali e del rispetto delle norme contrattuali di settore per gli addet;
9. autocertificazione da cui risulti che le cooperative sociali non abbiano in corso contravvenzioni in materia di lavoro, previdenziale, assicurativa e fiscale non conciliabili in via amministrativa, e/o procedure di fallimento.
DICHIARA inoltre ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000:
che la Cooperativa / il Consorzio / l’Associazione Onlus (denominazione estesa ed eventuale acronimo) ______________________________, Codice Fiscale/partita IVA
________________________________________ ha sede legale a
_____________________________, Cap __________, Prov. ___________________, Via _____________________ tel.________/___________, fax____/____________, e- mail__________________________, sito Internet ______________________
che tutto quanto dichiarato corrisponde al vero e che la documentazione prodotta in fotocopia è conforme agli originali, depositati presso la sede della cooperativa.
Per eventuali comunicazioni, potrà essere contattato/a (indicare nominativo e recapito telefonico di un/una referente) ___________________________________________________
Data ____________________
IL PRESIDENTE (O LEGALE RAPPRESENTANTE) __________________________________
