Giannoni - NP ad alto contenuto lipidico

(1)

SIMPOSIO SINPE

Fattibilità

della infusione prolungata di NP ad alto contenuto lipidico

Antonello Giannoni

SIMPOSIO SINPE SIMPOSIO SINPE

Fattibilit

Fattibilitàà

della infusione prolungata di NP

ad alto contenuto lipidico

Antonello Giannoni

Razionale dell’apporto lipidico

−Prevenzione e correzione deficit di acidi grassi essenziali: acido linoleicoe acido linolenico

−Riduzione della quota calorica glucidica e della loro potenziale tossicità epatica nei trattamenti a lungo termine

−Apporto di vitamine liposolubili (A,D,E,K)

−Riduzione della osmolaritàdella miscela

Durata del 'lipid system'

Per quanto tempo si può nutrire con soluzioni ad alto contenuto lipidico ?

Quali sono i possibili rischi metabolici? Quale influenza esercitano i lipidi

presenti nella miscela ? LCT

MCT o Strutturati Olio d'oliva LCT ω-3

Durata del 'lipid system'

Per quanto tempo si può nutrire con soluzioni ad alto contenuto lipidico ? Quali sono i possibili rischi metabolici?

Quale influenza esercitano i lipidi presenti nella miscela ?

LCT

MCT o Strutturati Olio d'oliva LCT ω-3

Durata del 'lipid system'

Per quanto tempo si può nutrire con soluzioni ad alto contenuto lipidico ? Quali sono i possibili rischi metabolici? Quale influenza esercitano i lipidi

presenti nella miscela ?

LCT

MCT o Strutturati Olio d'oliva

LCT ω-3

Core made by triglycerids and cholesterol packaged with phospholipids and one apo Bapo B--48 molecule48 molecule

CHILOMICRON

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Fase Acquosa Fase Acquosa

EMULSIONE LIPIDICA

(0,25-0,5 µm)

EMULSIONE LIPIDICA

(0,25 (0,25--0,5 0,5 µµmm)) Core TG Vit K, α-toc Å ÅFosfolipidiFosfolipidi

Struttura e composizione delle

emulsioni lipidiche

Struttura e composizione delle

emulsioni lipidiche

TriglicerideTrigliceride--rich particles (TGRPs) rich particles (TGRPs)

“

“corecore””

PhospholipidPhospholipid--rich particles (PLRPs) rich particles (PLRPs)

Strato superficiale di fosfolipidi con

funzione di Emulsionante

Struttura e composizione delle

emulsioni lipidiche

Struttura e composizione delle

emulsioni lipidiche

Se presente in eccessiva quantitàSe presente in eccessiva quantità, può , può contrastare il metabolismo dei Lipidi e contrastare il metabolismo dei Lipidi e delle lipoproteine e modificare la delle lipoproteine e modificare la composizione in lipidi delle membrane composizione in lipidi delle membrane

Preferire soluzioni lipidiche 20Preferire soluzioni lipidiche 20--30%30%

Phospholipid

Phospholipid-

-rich particles (PLRPs)

rich particles (PLRPs)

Carpentier Y A

Carpentier Y A et al.et al.20002000

Emulsione Chilo o Emulsione TG α-toc Remnant TG α−toc EC EC HDL EC TG α-toc VLDL EC TG α-toc LDL TG EC α-toc FA APO APO CO2, KB Chol PL TG ECC CETP CETP LPL LPL LPL Tessuti Extraepatici FFAs α−toc ? 1 2 3 4

Idrolisi intravascolare

TG

α-toc TG TG α α--toctoc EC EC LPL LPL LPL FFA

Emulsione +APO remnant

Clearance “Remnants”

Clearance

“

Remnants

”

LIPOLISI

LISOSOMIALE TG

PHL FFA

(3)

Tappe metaboliche dei lipidi

esogeni

Tappe metaboliche dei lipidi

esogeni

1. Acquisizione APO (C-I, C-II, CIII, E, A-IV, A-V)

1. IDROLISI dei TG ad opera della LPL 1. Scambio lipidi neutri (TG, EC) con LDL e

HDL modulato da CETP ( Æ EC ai remnats )

1. ENDOCITOSI dopo uptake cellulare dei remnants e ulteriore idrolisi lisosomiale

Altri componenti delle Miscele

Lipidiche

Altri componenti delle Miscele

Lipidiche

Remnant α−toc (> 80%) Pironi et al.1998 “

“Radical ScavengerRadical Scavenger”” Riduzione

Riduzione

perossidazione lipidica

Altri componenti delle Miscele

Lipidiche

Altri componenti delle Miscele

Lipidiche

Vit. Κ Chambrier et al. 1998. Mc Laren et al.1997 Fabbisogni, Interazioni Farmacologiche con Terapia Anticoagulante

LIPOLISI INTRAVASCOLARE

DEI TG

LIPOLISI INTRAVASCOLARE

DEI TG

FATTORI ENDOGENI FATTORI ENDOGENI Disponibilità LPL

Contenuto in APO C-II

Assimilazione tissutale FFAs Disponibilità di Insulina

Concentrazione Albumina Plasmatica

Peterson J et al. 1990, Mesotten D 2004

LIPOLISI INTRAVASCOLARE

DEI TG

LIPOLISI INTRAVASCOLARE

DEI TG

COMPOSIZIONE IN FA della MISCELA

1. LCT (olio di soia) 2. MCT/LCT • Miscela fisica • TG Strutturati 3. Olio di oliva 4. PUFA ω−3

5. Miscele LCT,MCT, PUFA ω−3, Olio di oliva, α-toc

L

’

accumulo plasmatico di

TG e FFA

Interferisce col metabolismo delle

Lipoproteine

Modifica la risposta immunitaria

Interagisce con l

Interagisce con l’

’emostasi

emostasi

(4)

Ø Triglycerides are hydrolyzed by lipoprotein lipase (LPL) from the vessel endothelium.

Free fatty acids (FA) are either directly utilized by tissues or bound to albumin for transportation in the plasma.

TG FFA

FFA Albumin

Alb-FA

LPL

Lipolysis of natural chylomicrons

MCFA MCT MCFA Albumin Alb-FA LCT

MCFAs are released first, have a lower affinity for albumin, and may accumulate in the plasma

MCFA

Ø LPL

Lipolysis of a physical mixture

of MCT & LCT

Lipolysis of a physical mixture

of MCT & LCT

FFA

FFA Albumin

Alb-FA

Slow and even release of MCFA along with LCFA allow for physiological regulation mechanisms

Ø LPL

Lipolysis of structured

triglycerides

Lipolysis of structured

triglycerides

Idrolisi intravascolare

MCT LCT soja LCT ω-3 LCT LCT ωω--33 LCT soja LCT soja MCT MCT LPL LPL LPL MCFA LCFA LCFA ω-3 emulsione remnant Carpentier YA et al. 2007

Lipidi Strutturati

sn

sn--2 monoglycerdide2 monoglycerdide Lipolytic enziymes:Lipolytic enziymes:_{Position specificity}_{Position specificity} Substrate specificity Substrate specificity FA 1 FA 3 FA 2 Chambrier et al. 2006

Clamp ipertrigliceridemico

Riproduce nei soggetti sani la NP nei malati

E’ sensibile e

Ci permette di confrontare emulsioni diverse

Utilizzo limitato ai laboratori di ricerca

Carpentier YA

(5)

z LCT Vs STG emulsion in 8 healthy subjects z The amount of STG infused to reach the steady –

state was higher than LCT z Clearance of STG better than LCT

z PLP concentration was higher during STG than LCT clamp

Met Clin Exp 55 (2006):1443-1450

Long-Term IVLE: Efficacia e

Sicurezza

Long-Term IVLE: Efficacia e

Sicurezza

z Carenza in EFA

z Alterazioni metabolismo lipidico

zIpercolesterolemia e formazione lipoproteina-X zIpertrigliceridemia

z Perossidazione Lipidica (MDA, Pentane, Ethane) z Rischio Infettivo

z HPNALD

HPN – Associated Liver Disease

(HPNALD)

z 20% Liver Failure in 2 past decades (Messing 1995)

z Leading to death or combined liver-intestinal Tx (Buchman et al. 2003)

z Avoid chronic cholestasis from the first PN phase (6 mos )

HPN – Associated Liver Disease

(Cavicchi et al.2000)

HPN – Associated Liver Disease

(Cavicchi et al.2000)

Chronic Cholestasis 58/90 pts (65%) After a median of 6 months

HPN – Associated Liver Disease

(Cavicchi et al.2000)

HPN – Associated Liver Disease

(6)

Parenteral Lipid intake and PNALD

Fattori di rischio

_{(Analisi multivariata)}

Fattori di rischio

_{(Analisi multivariata)}

z

Parenteral LCT > 1g /Kg/day

z

Chronic Cholestasis

1. HPN- indipendent risk factor for LD 2. Small bowel remnant < 50 cm 3. Parenteral LCT > 1g/Kg/day

Cavicchi et al. 2000

Variabili correlate alla nutrizione

z Hyperalimentation

z LCT/Glucose ratio >40% or LCT > 1g/Kg/day z Short Bowel < 150 cm and colon exclusion z Glucose infusion > 7 mg/Kg/min z Continuous vs. cyclic HPN z EFA or choline deficiency

z Bacterial overgrowth and translocation

Liver Failure Is Uncommon in Adults Receiving Long-Term Parenteral Nutrition

162 pts

LTPN duration: 2.14 + 2.19 years (max 10.28) 154 abn.liver tests (AP, AST)

7 SLD

AA :1.45 + 0.65 g/Kg/d Energy: 24.7 + 13.4 Kcal/Kg/d Lipid Emulsion :0.28 + 0.25 g/Kg/d

Conclusions:When TPN is given with a modest amount of energy and minimal amount of Lipid Emulsion…

Severe Liver Disease is unusual.

Savino R et al , JPEN Vol. 30, No. 3, 2006: 202-208

Low (6-8%)Vs. Standard dose (25-30%) of LCTE CONCLUSIONS

Moderate amounts of IV lipid rich in linoleic acid are not associated with an increased incidence of bacterial or fungal infections in patients undergoing BMT.

Am J Clin Nutr 1998

Substrati lipidici in PN

z Special lipid-based calorie regimen for 5 months z 28 Kcal.np lipid /Kg/day (70% LCT-30% MCT) z 1,5 AA /Kg/day

z Vitamins, electrolytes z Carnitine 4g/day for 1 month z Volume 1750 ml

(7)

Substrati lipidici in PN

Per quant o tempo? Per quant o tempo Per quant o tempo?? Quale dose è sicura? Quale dose Quale dose è èsicurasicura?? MCT-LC T STG, w-3,o lio di oliva ? MCT MCT--LC T LCT STG, w STG, w--3,o lio di oliva 3,olio di oliv a ?? A I O

Stabilità delle Miscele

Stabilit

à

delle Miscele

COALESCENZA CRACKING

In pratica

…

Dosaggio Lipidi:

NON > 1g/Kg/die (Reimund JM 2007)

Flusso Infusione:

0,1

0,1--0,2 g/Kg0,2 g/Kg--11_/h_/h--1 1 _{(Carpentier YA 2007)}_{(Carpentier YA 2007)}

0,03

0,03--0,05 g/Kg0,05 g/Kg-1_/h_/h-1 _{(Jansen et al. 1990, Miles 1991)}

In pratica

…

Monitorizzare

TRIGLICERIDI PLASMATICI

Almeno

I primi 2 giorni d’infusione

Carpentier YA 2007

Monitoraggio NP

z Esplorare la funzionalità epatica nel suo complesso (AST,ALT,FA, GGT,Bil. Ecc..)

z Prevenzione e trattamento precoce

(8)

CONCLUSIONI

z Limiti degli studi attualmente disponibili z Necessari ulteriori studi (dosaggi e

interazioni metaboliche)

z Attenersi alle evidenze in nostro

possesso in termini di dosaggio di flusso infusionale

z Accuratezza e proprietà delle Indicazioni