VAP : Ventilator-associatedpneumoniaLa polmonite associata al ventilatore èun’infezione polmonare che insorge almeno 48 ore dopo l’inizio della ventilazione meccanica compreso il periodo di weaning.

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AUTORI: NEGRELLO FABIO GESUALDI ENZA ANNA AUTORI: NEGRELLO FABIO GESUALDI ENZA ANNAAUTORI: NEGRELLO FABIO GESUALDI ENZA ANNA AUTORI: NEGRELLO FABIO GESUALDI ENZA ANNA Collaboratori

CollaboratoriCollaboratori Collaboratori DottDottDott Dott Paolo ChiariPaolo ChiariPaolo ChiariPaolo Chiari DottDottDott

Dott Enrico Enrico Enrico Enrico BernardiBernardiBernardiBernardi Dott

DottDott

Dott Alessandro Alessandro Alessandro Alessandro CucchettiCucchettiCucchettiCucchetti Dott

DottDott

Dott Simone Simone Simone Simone AmbrettiAmbrettiAmbrettiAmbretti

Master in Evidence-Based Practice e Metodologia della Ricerca Clinico-assistenziale

AA 2007-2009

Data 26.10.2009

VAP : Ventilator-associated pneumonia

La polmonite associata al ventilatore è un’infezione polmonare che insorge almeno 48 ore dopo l’inizio della ventilazione meccanica compreso il periodo di

weaning.

Master in EBP e Metodologia della Ricerca Clinico-assistenziale

L’incidenza della VAP in ambito chirurgico varia da 5,3 x1000 giorni-ventilatore, secondo un report

del National Healtcare Safety Network (NHSN) (Edwards JR, 2008)

¹

a 18.03x1000 giorni-ventilatore,

secondo un report dell’International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) (Rosenthal VD,

2008)

²

.

In letteratura solo un altro studio ha valutato l’incidenza delle VAP nei pazienti trapiantati di

fegato (Pellegrino CM, 2008)

Lo scopo dello studio è di rilavare l’incidenza e i fattori di rischio correlati all’insorgenza delle VAP

nei pazienti sottoposti a trapianto ortotopico di fegato (OLT).

Master in EBP e Metodologia della Master in EBP e Metodologia della

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Assistenza ai pazienti intubati:

Intubazione via oro tracheale

Cavo orale con collutorio a base di Clorexidina sistema umidificato di ventilazione

posizione semi seduta

utilizzo di sistema aperto per l’aspirazione bronchiale

Criteri di inclusione:

Pazienti adulti

I pazienti intubati per almeno 48 ore Sottoposti a trapianto di fegato isolato

Criteri di esclusione :

Pazienti con emocolture e/o colturali provenienti dalle basse vie respiratorie positivi prima del trapianto.

Tutti i pazienti sottoposti a trapianto combinato fegato-rene

Tutti i pazienti sottoposti a trapianto multiorgano.

Consultazione cartelle cliniche nel periodo Aprile 2004-Dicembre 2008

Di 339 cartelle consultate 60 rispettavano i nostri criteri di inclusione/esclusione

Follow up periodo di intubazione sino alla dimissione del paziente dalla ICU

Radiology Radiology Radiology Radiology

Two or more serial chest radiographs with at least I of the following:

New or progressive and persistent infiltrate

Consolidation

Cavitatation

Signs/Symptoms Signs/Symptoms Signs/Symptoms Signs/Symptoms

Patient who is immunocompromised has at least I of the following:

•

Fever (>38°C or > I00.4°F) with no other recognized cause

•

Leukopenia (<4000 WBC mm

³

) or leukocytosis (≥12000 WBC mm

³

) And at least 1 of the following:

•

New onset of purulent sputum or change in character of sputum or increased respiratory secretions or increased suctioning requirements

•

New onset or worsening cough or dyspnea or tachypnea

•

Rales or bronchial breath sounds

•

Worsening gas exchange (eg, O

₂

desaturations [eg, PaO

₂

/FiO

₂

≤240], increased oxygen requirements, or increased ventilator demand)

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Laboratory Laboratory Laboratory Laboratory

At least I of the following:

Positive growth in blood culture not related to another source of infection

Positive growth in culture of pleural fluid

Positive quantitative culture from minimally contaminated LRT specimen (eg, BAL or protected specimen brushing)

Matching positive blood and sputum cultures with Candida spp

Evidence of fungi or Pneumocystis carinii from minimally contaminated LRT specimen (eg, BAL or protected

specimen brushing) from 1 of the following:

Direct microscopic exam

Positive culture of fungi

Outcome Primario:

Incidenza delle polmoniti associate a ventilatore VAP

N VAP

Incidenza 1000

tempo di intubazione in giorni

Outcome Secondari:

Sesso Età

Provenienza del paziente Eziologia

Tempo di degenza in terapia intensiva Tempo di intubazione

Trasfusioni di GRC e PFC in fase intraoperatoria Punteggio MELD (Model of End-Stage Liver Diseas) Primary non function (funzionalità epatica)

I dati sono stati raccolti in schede CRF, immessi in database Excel ed analizzati con software SPSS 17

Le variabili continue espresse come media ± ds

Le variabili dicotomiche espresse come valore percentuale

La significatività statistica è stata fissata a p<.05

L’incidenza della polmonite associata a ventilatore nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato è di:

N VAP 17

1000 14,28‰ giorni-ventilatore 1190,25

tempo di intubazione in giorni

Master in EBP e Metodologia della Master in EBP e Metodologia della

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Outcome VAP (n=17) No VAP (n=43) Significatività p

^¥

Sesso maschi % (n)

Provenienza* % (n) Alcool % (n) HCC % (n) HCV % (n) HBV % (n) Graft dysfunction % (n) Re OLT % (n) Mortalità % (n) VAT % (n)

30,4 (14) 33,3 (10) 14,3 (2) 25 (5) 37 (10) 0 (0) 31 (9) 23,1 (3) 46,2 (6) 24 (6)

69,6 (32) 66,7 (20) 85,7 (12) 75 (15) 63 (17) 100 (10) 69 (20) 76,9 (10) 53,8 (7) 76 (19)

NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS fattori di rischio e sviluppo di VAP

Microorganismi Frequenza n Percentuale %

Acinobacter baumanii Citrobacter freundii Citrobacter koseri Corynebacterium striatum Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Enterococcus fecium Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophila

1 1 1 2 1 2 1 4 2 6 2

4,3 4,3 4,3 8,7 4,3 8,7 4,3 17,4 8,7 26,1 8,7 Microorganismi isolati nei pazienti con VAP

Outcome VAP No VAP Sign. p

^¥

Età media±ds MELD Tempo in ICU in gg Tempo I intubazione in gg Tempo re intubazione in gg Tempo intubazione totale in gg GRC cc

PFC cc

52,94±11,3 25,00±9,99 42,18±23,99

14,35±23,8 20,47±23,19

34,8±24,4 4205,47±4309,4 3232,35±2142,1

53,72±9,06 24,98±8,69 27,51±33,11

5,1±10,6 8,49±13,24

13,6±18,6 3759,67±2658,5 3420,93±1843,1

,781

,993

,103

,042

,015

,001

,629

,734

fattori di rischio e sviluppo di VAP

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Per tutti gli outcomes secondari non si osserva una significatività statistica fatta eccezione per il tempo

di intubazione che sembra essere un fattore determinante per lo sviluppo della VAP.

Paragonando il dato di incidenza da noi ottenuto con la letteratura si osserva che si colloca oltre il 90°

percentile

*Report NHSN

J. R. Edwards, K. D. Peterson , M. L. Andrus, M. A.

Dudeck, D. A. Pollock, T. C: Horan, National Healthcare Safety Network Facilities . National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, data summary for 2006 through 2007, issued November 2008. Am J Infect Control 2008;

36:609-26

V. D. Rosenthal, D. G. Maki, C. Alvarez Moreno, et al.

International Nosocomial Infection Control Consortium Report, Data Summary for 2002-2007, issued January 2008.Am J Infect Control 2008; 36: 627- 37

Horan TC, Andrus M, Dudeck MA.CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. Am J Infect Control. 2008 Nov;36(9):655.

Pellegrino CM, Codeluppi M, Assenza S, Cocchi S, Di Benedetto F, Girardis M. Incidence and clinical outcomes of ventilator-associated pneumonia in liver transplant and non-liver transplant surgical patients. Transplant Proc. 2008 Jul-

Aug;40(6):1986-8 .

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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