S.C. S.I.A.N.
Area Funzionale Igiene Alimenti
SIAN-M 04
Richiesta di certificato di potabilità dell'acqua (pozzi, sorgenti)
Data di
emissione:16/01/13
rev. 1
Approvato ed emesso in originale
Spett.le A.S.L. TO3 S.C. Igiene Alimenti e della Nutrizione
Il/la sottoscritto/a . . . . titolare/legale rappresentante della ditta . . . . . . . sita in . . . . . . . . . Via . . . . . . . . Tel.. . . indirizzo e-mail.. . . …... . . . . richiede il rilascio del certificato di potabilità ai sensi del D.Lgs.31/01 e s.m.i. delle acque provenienti dall'opera di captazione (pozzo, sorgente, ecc.) denominato/a.. . . …... . . . . sito/a in . . . .. . . …... . . .
Allega, inoltre, alla presente:
1) Concessione di derivazione di acqua pubblica ai sensi del RR 29/07/03 n. 10/R rilasciata dalla Provincia oppure copia della domanda di concessione di derivazione presentata in Provincia
2) Elaborato planimetrico dell’opera di captazione, di eventuali vasche di accumulo e della rete di distribuzione 3) Relazione tecnica dell'opera di captazione e del sistema di fornitura idrica con descrizione della zona/borgata
ecc. da approvvigionare (numero di persone servite), del sistema di adduzione, della rete di distribuzione, dei materiali di costruzione destinati al contatto con l'acqua.
4) Attestazione di versamento dei diritti sanitari, sul C/C n. 36922102, intestato a:
Azienda Sanitaria Locale T03, Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione, Servizio Tesoreria Via Martiri XXX Aprile n. 30, 10093 Collegno
Specificando sulla causale del versamento: Richiesta certificato potabilità.
Importo: Euro 156.00 (comprensivo di Euro 52.00 per il rilascio del certificato di potabilità e Euro 104.00 per i quattro campionamenti effettuati stagionalmente) escluso l’importo dovuto all’ARPA per l’effettuazione delle analisi.
A tale proposito, il richiedente dichiara che la fattura che verrà emessa dal Laboratorio ARPA relativa ai costi delle analisi dovrà essere intestata a . . . . . . Indirizzo. . . . . P.IVA . . . . .
La presente richiesta, è formulata dal sottoscritto, ammonito delle sanzioni penali previste dall’art. 75 d.p.r. n.
445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti o uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità sotto la sua personale responsabilità.
Data... Firma...………...
N.B. Ai sensi dell’art. 10 L. 675 /96 il Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati ed a utilizzarli esclusivamente per dare corso alla richiesta dell’interessato o per ottemperare a specifici obblighi di Legge.
