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Esami di laboratorio: Profilo: LP315

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Academic year: 2022

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S. C. Medicina di Laboratorio

MODULO

ESTERNI PRIVATI BASSANO

CHECK UP PER RISCHIO CARDIOVASCOLARE I° LIVELLO

Revisione 0 del 27/08/2017

MODULO RICHIESTA ESAMI PER PAZIENTI PRIVATI

Il/La sottoscritto/a

Cognome: ……… Nome: ……….………..

Data di nascita: ……… Sesso: ………. Età:……….

Chiede di eseguire i seguenti esami:

CHECK UP PER RISCHIO CARDIOVASCOLARE I° LIVELLO

Esami di laboratorio: Profilo: LP315

001 Prelievo venoso 700.00 Esame Chimico Fisico Urine 304 Emocromo Form PLT 700.13 Esame Citofl. Urine

602 Creatinina 102 AST-ALT

006 Urea 104 Gamma GT

003 Glicemia 624- Na-K

135 Colesterolo Tot 136 Colesterolo HDL 138 Colesterolo LDL 132 Trigliceridi

618 Acido Urico 458 TSH

408H PCR High Sens. 132 Microalbum. Spot

Bassano del Grappa, lì: ………

Firma

……….

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