S. C. Medicina di Laboratorio
MODULO
ESTERNI PRIVATI BASSANO
CHECK UP PER RISCHIO CARDIOVASCOLARE I° LIVELLO
Revisione 0 del 27/08/2017
MODULO RICHIESTA ESAMI PER PAZIENTI PRIVATI
Il/La sottoscritto/a
Cognome: ……… Nome: ……….………..
Data di nascita: ……… Sesso: ………. Età:……….
Chiede di eseguire i seguenti esami:
CHECK UP PER RISCHIO CARDIOVASCOLARE I° LIVELLO
Esami di laboratorio: Profilo: LP315
001 Prelievo venoso 700.00 Esame Chimico Fisico Urine 304 Emocromo Form PLT 700.13 Esame Citofl. Urine
602 Creatinina 102 AST-ALT
006 Urea 104 Gamma GT
003 Glicemia 624- Na-K
135 Colesterolo Tot 136 Colesterolo HDL 138 Colesterolo LDL 132 Trigliceridi
618 Acido Urico 458 TSH
408H PCR High Sens. 132 Microalbum. Spot
Bassano del Grappa, lì: ………
Firma
……….
