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Profilo: LP306 CHECK UP PER LA PREVENZIONE TUMORE PROSTATICO *

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Academic year: 2022

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S. C. Medicina di Laboratorio

MODULO

ESTERNI PRIVATI BASSANO

CHECK UP PER LA PREVENZIONE TUMORE PROSTATICO

Revisione n.0 del 27/08/2017

MODULO RICHIESTA ESAMI PER PAZIENTI PRIVATI

Il/La sottoscritto/a

Cognome: ……… Nome: ……….………..

Data di nascita: ……… Sesso: ………. Età:……….

Chiede di eseguire i seguenti esami:

CHECK UP PER LA PREVENZIONE TUMORE PROSTATICO *

Profilo: LP306

001 Prelievo venoso 700.00 Esame Chimico Fisico Urine 486 PSA 700.13 Esame Citofluorimetrico Urine

*Il pacchetto prevede inoltre :

 Visita Urologica Generale

 Uroflussimetria

Bassano del Grappa, lì: ………

Firma

……….

Riferimenti

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