S. C. Medicina di Laboratorio
MODULO
ESTERNI PRIVATI BASSANO
CHECK UP PER LA PREVENZIONE TUMORE PROSTATICO
Revisione n.0 del 27/08/2017
MODULO RICHIESTA ESAMI PER PAZIENTI PRIVATI
Il/La sottoscritto/a
Cognome: ……… Nome: ……….………..
Data di nascita: ……… Sesso: ………. Età:……….
Chiede di eseguire i seguenti esami:
CHECK UP PER LA PREVENZIONE TUMORE PROSTATICO *
Profilo: LP306
001 Prelievo venoso 700.00 Esame Chimico Fisico Urine 486 PSA 700.13 Esame Citofluorimetrico Urine
*Il pacchetto prevede inoltre :
Visita Urologica Generale
Uroflussimetria
Bassano del Grappa, lì: ………
Firma
……….