Autoplasties locales de la face dorsale de la main C. Dos Remedios, G. Prodhomme

C. Dos Remedios, G. Prodhomme

Les autoplasties locales sont l’équivalent de lambeaux péninsulaires, cutanés purs en général, adjacents à une perte de substance cutanée, fréquemment utilisés en chirurgie reconstructrice. Les autoplasties locales apportent une qualité tissulaire identique à celle des défects cutanés à couvrir. Leur réalisa- tion est limitée à la main par le faible capital cutané disponible. La face dorsale de la main est le site privilégié des autoplasties locales, car il n’existe pas de tractus fibreux sous-cutanés cloisonnant la région comme c’est le cas à la paume. Les prélèvements cutanés ne doivent pas altérer la fonction globale de la main. Ainsi, les espaces commissuraux, le bord ulnaire de la main et le talon de la paume de la main sont des sites donneurs à proscrire.

Techniques des autoplasties locales

Autoplasties de transposition (figs 1, 2)

Elles sont utiles en cas de perte de substance de forme allongée. Le lambeau est dessiné perpendiculairement et à la base de la perte de substance cutanée.

Fig. 1a, b – Schémas d’un lambeau de transposition. a) Dessin du lambeau ; b) Résultat après transposition sur le site receveur.

a b

Le plan de décollement se fait jusqu’en surface du péritendon des extenseurs des doigts longs et du pouce. Le site donneur est recouvert par une greffe cutanée ou laissé en cicatrisation dirigée s’il est de petite taille.

Autoplasties de rotation (fig. 3)

Les dimensions du tracé quadrangulaire à angles arrondis doivent respecter le rapport largeur/longueur égal à 1,5. De même ici, le décollement doit respecter le péritendon, la perte de substance laissée est en cicatrisation dirigée ou greffée.

Autoplastie d’avancement : lambeaux VY ou YV

En transformant une incision en V en une incision en Y, la suture distale de la pointe du lambeau en V permet un allongement cutané, alors qu’un rap- prochement cutané est possible lorsque la pointe du lambeau en Y est trans- formée en V.

c d

Fig. 2a-d – Cas clinique d’un lambeau de transposition pour la couverture de la première com- missure ; a) Schéma des lambeaux possibles ; b) Bride cicatricielle ; c) Lambeau en place ; d) Résultat à distance avec l’aspect à trois semaines de la greffe de peau mise en place sur le site donneur. (Collection D. Le Nen.)

Autoplastie d’échange : plasties en Z et LLL (figs 4, 5)

Les plasties en Z ont un intérêt particulier en cas de cicatrice rétractile dorsale ou en cas de rétraction modérée au niveau des espaces commissuraux. Le lambeau en LLL décrit par Dufourmentel associe deux lambeaux de rotation permettant un échange cutané. Il est utilisé en cas de perte de substance cutanée de forme losangique ou rendue losangique. La réalisation de cette autoplastie nécessite un tracé préopératoire précis. À partir du losange ABCD, le lambeau est tracé par deux lignes droites DE et EF dont la longueur est identique et égale au côté du losange. On repère ainsi le prolongement des

a b

Fig. 3a, b – Schémas d’un lambeau de rotation. a) Dessin du lambeau ; b) Résultat après rota- tion sur le site receveur.

a b

Fig. 4a, b – Schémas d’un lambeau de type LLL. a) Dessin du lambeau ; b) Résultat après mise en place de la plastie sur le site receveur.

droites CD et BD et on trace, sur la bissectrice de l’angle qu’elles forment au niveau du point D, le segment DE. On trace enfin le segment EF qui est parallèle à l’axe du losange AC.

c

d

e

Fig. 5a-e – a) Perte de substance « rendue losangique » au dos de la main et proche du 3^e espace commissural. b, c) Couverture par un lambeau de type LLL. d, e) Résultat à 7 ans.

(Collection D. Le Nen.)

Indications

Les autoplasties locales peuvent être proposées pour couvrir des petites pertes de substance cutanée isolées de la face dorsale de la main et des espaces com- missuraux.

Avantages

Ils sont nombreux : geste technique simple et rapide, faible morbidité, texture cutanée identique entre les sites donneur et receveur, glissements en rotation et en translation autorisant des échanges cutanés, et fiabilité de ces lambeaux

« au hasard », sans dissection pédiculaire.

Inconvénients

Ils nécessitent une souplesse cutanée normale. En présence de troubles trophiques locaux perturbant la vascularisation dermique et sous-dermique (cicatrices, adhé- rences, œdème, contusion, fragilité cutanée), ils ne peuvent être proposés.

Ce qu’il faut retenir de ces lambeaux

– Impératif = souplesse cutanée.

– Ils créent une perte de substance cutanée secondaire, sauf le LLL.

– Nécessité d’un décollement large des lambeaux.

– Respect des éléments nerveux et veineux, si possible.

– Le sens du flux importe peu (lambeaux « au hasard »).

– Pas de pédicule vasculaire individualisable.

– Indications : petites pertes de substance cutanée.

Trucs et astuces

– La souplesse et l’élasticité de la peau dorsale sont des critères essentiels avant d’envisager une autoplastie locale. Le pincement de la peau dorsale ou une peau dorsale qui autorise la fermeture complète des doigts signent une réserve cutanée suffisante pour la réalisation de ces autoplasties.

– La réalisation d’un décollement sous-cutané des lambeaux soulevés est indispensable pour éviter les sutures cutanées en tension, pour respecter l’excédent cutané dorsal, enfin pour permettre une rotation correcte, sans risque de souffrance veineuse en particulier.

– La réalisation d’un « back-cut » à la base du lambeau permet d’augmenter l’arc de rotation et l’avancement du lambeau. Mais le « back-cut » doit être modéré, car il réduit la largeur du pédicule et donc la fiabilité du lambeau.

– Les plasties en YV ou en VY sont très utiles dans la chirurgie de la

maladie de Dupuytren, en transformant les incisions en V de Bruner en

incisions transversales en Y.