ALLEGATO 1ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA PER ILCONFERIMENTO DELL’INCARICO DI

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ALLEGATO 1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO DI ESPERTO IN FISICA MEDICA ED ESPERTO QUALIFICATO.

Il sottoscritto ___________________________ nato a __________________

il ____________ residente in Via ____________________________________

del Comune di _________________________ Provincia di ________________

nella qualità di ___________________________________________________

con studio (o sede legale) in Via _____________________________________

del Comune di _________________________ Provincia di ________________

Codice fiscale _____________________ Partita Iva n. ___________________

DICHIARA

di voler partecipare alla procedura comparativa per il conferimento dell’incarico di esperto in fisica medica ed esperto qualificato nella qualità di:

□ persona fisica

□ persona giuridica

(barrare l’ipotesi che ricorre)

(solo nel caso di persona giuridica)

Partecipando nella qualità di persona giuridica il sottoscritto dichiara che il professionista incaricato in qualità di “esperto in fisica medica” e di “esperto qualificato” è il dott.

________________________________.

In fede: _______________ __________________________

(data) (firma)

Il firmatario dichiarante allega alla presente la fotocopia del proprio documento di identità valido a tutti gli effetti di legge.

In fede: _______________ __________________________

(data) (firma)

(2)

ALLEGATO 2

INFORMAZIONI PERSONALI

Nome [COGNOME, Nome, e, se pertinente, altri nomi ]

Indirizzo [ Numero civico, strada o piazza, codice postale, città, paese ]

Telefono Fax E-mail

Nazionalità

Data di nascita [ Giorno, mese, anno ]

ESPERIENZA LAVORATIVA

• Date (da – a) [ Iniziare con le informazioni più recenti ed elencare separatamente ciascun impiego pertinente ricoperto. ]

• Nome e indirizzo del datore di lavoro

• Tipo di azienda o settore

• Tipo di impiego

• Principali mansioni e responsabilità

ISTRUZIONE E FORMAZIONE

• Date (da – a) [ Iniziare con le informazioni più recenti ed elencare separatamente ciascun corso pertinente frequentato con successo. ]

• Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione

• Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio

• Qualifica conseguita

• Livello nella

classificazione nazionale (se pertinente)

F^{O R M AT O}

E U R O P E O P E R I L C U R R I C U L U M

V I TA E

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CAPACITÀ E COMPETENZE

PERSONALI

Acquisite nel corso della vita e della carriera ma non necessariamente riconosciute da certificati e diplomi ufficiali.

MADRELINGUA [ Indicare la madrelingua ]

ALTRELINGUA

[ Indicare la lingua ]

• Capacità di lettura [ Indicare il livello: eccellente, buono, elementare. ]

• Capacità di scrittura [ Indicare il livello: eccellente, buono, elementare. ]

• Capacità di espressione

orale [ Indicare il livello: eccellente, buono, elementare. ]

CAPACITÀ E COMPETENZE RELAZIONALI

Vivere e lavorare con altre persone, in ambiente multiculturale, occupando posti in cui la comunicazione è importante e in situazioni in cui è essenziale lavorare in squadra (ad es. cultura e sport), ecc.

[ Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]

CAPACITÀ E COMPETENZE ORGANIZZATIVE

Ad es. coordinamento e amministrazione di persone, progetti, bilanci; sul posto di lavoro, in attività di volontariato (ad es. cultura e sport), a casa, ecc.

CAPACITÀ E COMPETENZE TECNICHE

Con computer, attrezzature specifiche, macchinari, ecc.

CAPACITÀ E COMPETENZE ARTISTICHE

Musica, scrittura, disegno ecc.

ALTRE CAPACITÀ E COMPETENZE

Competenze non

precedentemente indicate.

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PATENTE O PATENTI

ULTERIORI INFORMAZIONI

[ Inserire qui ogni altra informazione pertinente, ad esempio persone di riferimento, referenze ecc. ]

ALLEGATI [ Se del caso, enumerare gli allegati al CV. ]

ALLEGATO 3

PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO DI ESPERTO IN FISICA MEDICA ED ESPERTO QUALIFICATO.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (autodichiarazione resa ai sensi ai sensi del D.P.R. 445/2000)

Il sottoscritto _________________________________ nato a _________________________ il ___________ residente nel Comune di __________________________ Provincia ________ in Via _______________________________, in qualità di ____________________________

con sede in Via ______________________________ del Comune di __________________

Provincia __________ codice fiscale ___________________ Partita Iva n. ________________

consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti

DICHIARA

- di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;

- di godere dei diritti civili e politici;

- di non avere condanne penali o provvedimenti a carico riguardanti l’applicazione di misure di prevenzione, decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;

- di non avere procedimenti penali in corso, per quanto a conoscenza dell’interessato;

- l'insussistenza di incompatibilità circa l'esecuzione dell'attività di cui all'oggetto;

- l'assenza di situazioni comportanti l'incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;

- di essere in possesso di idoneo diploma di laurea e di specializzazione richiesti ai fini dell’espletamento delle attività oggetto dell’incarico;

- di essere in regola con le norme disciplinanti l’attività in oggetto;

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- di essere iscritto nell’elenco nominativo degli “Esperti Qualificati” istituito presso il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali – Direzione Generale della tutela delle condizioni di lavoro;

Se dipendente di Pubblica Amministrazione, dichiara altresì:

- di essere autorizzato dalla propria Amministrazione di appartenenza allo svolgimento delle attività di cui trattasi.

In fede: _______________ __________________________

(data) (firma)

Il firmatario dichiarante allega alla presente la fotocopia del proprio documento di identità valido a tutti gli effetti di legge.

In fede: _______________ __________________________

(data) (firma)

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ALLEGATO 4

PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO DI ESPERTO IN FISICA MEDICA ED ESPERTO QUALIFICATO.

OFFERTA ECONOMICA

Il sottoscritto ___________________________ nato a __________________

Prov. _____ il _____________ Codice fiscale __________________________

OFFRE

un ribasso percentuale unitario, espresso fino al massimo di due cifre decimali e da applicare su tutti i compensi massimi riportati nel presente avviso, pari al

_________% diconsi ____________________________________ per cento.

(in cifre) (in lettere)

In fede: _______________ __________________________

(data) (firma)

(7)

Il firmatario offerente allega alla presente la fotocopia del proprio documento di identità valido a tutti gli effetti di legge.

In fede: _______________ __________________________

(data) (firma)