ALLEGATO 4dichiarazione sostitutiva di certificazionePARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DI UN INCARICO ESTERNOPER LA

(1)

ALLEGATO 4 dichiarazione sostitutiva

di certificazione PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DI UN INCARICO ESTERNO

PER LA REDAZIONE DEGLI ATTESTATI DI CERTIFICAZIONE ENERGETICA DEGLI IMMOBILI DI PROPRIETA’ I.N.A.I.L. PRESENTI SUL TERRITORIO DELLA REGIONE LIGURIA,

MEDIANTE PROCEDURA COMPARATIVA AI SENSI DEL “REGOLAMENTO PER LA DISCIPLINA DELLE PROCEDURE COMPARATIVE PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI DI

COLLABORAZIONE”, APPROVATO CON DELIBERA DEL PRESIDENTE/COMMISSARIO STRAORDINARIO N. 222 DEL 19 NOVEMBRE 2009.

(autodichiarazione resa ai sensi ai sensi del D.P.R. 445/2000)

Il sottoscritto ___________________ nato a _ il _

residente nel Comune di ________ Provincia in Via _, codice fiscale ___ Partita Iva n.

________________

consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti

DICHIARA

□ Di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e ss.m.i.;

□ Di essere iscritto all’elenco dei soggetti accreditati alla certificazione energetica degli edifici in Regione Liguria, dal _____________;

□ Di essere in possesso del seguente titolo di studio: ___________________________________;

E, inoltre, dichiara:

– il possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell'Unione europea;

– il godimento dei diritti civili e politici;

– l'assenza di condanne penali o di provvedimenti a carico riguardanti l'applicazione di misure di prevenzione, decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;

– l'assenza di procedimenti penali in corso, per quanto a conoscenza dell'interessato;

– di non avere in corso provvedimenti penali pendenti collegati ad inadempienze nell’ambito della propria attività, per effetto dei quali ne possa conseguire l’inabilitazione all’esercizio dell’attività stessa;

– l’insussistenza di incompatibilità circa l’esecuzione dell’attività di cui all’oggetto;

– l’assenza di situazioni comportanti l’incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;

– non aver subito da parte di una Pubblica Amministrazione, risoluzione di contratto per

inadempimento negli ultimi cinque anni;

(2)

– di essere in regola con le norme disciplinanti l’attività in oggetto;

– di avere visionato tutta la documentazione di procedura e di accettare integralmente e senza riserve le prescrizioni, condizioni ed oneri in essa contenuti;

– di rispettare la riservatezza dei dati, situazioni o su quanto venga a conoscenza in conseguenza dell’opera svolta, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, e di impegnarsi altresì a non divulgare detti elementi, anche al fine scientifico, senza un esplicito e preventivo assenso dell’Inail.

E, inoltre, se dipendente di Pubbliche Amministrazioni, dichiara:

– di essere autorizzato dalla propria Amministrazione di appartenenza allo svolgimento delle prestazioni di che trattasi.

N.B. Tutte le dichiarazioni precedenti, in caso di società e di partecipazione di concorrenti riuniti, devono essere rese singolarmente dai soci/concorrenti; le successive dichiarazioni devono essere rese esclusivamente dal/i socio/i incaricato/i di redigere le attestazioni energetiche.

AI FINI DELLA VALUTAZIONE DELLE DOMANDE, DICHIARA:

1

VALUTAZIONE ESPERIENZE FORMATIVE IN

MATERIA DI

DIAGNOSI ENERGETICHE NEGLI ULTIMI TRE

ANNI

MAX PUNTI

25

1.1.

DOCENTE IN FORMAZIONE A DIPENDENTI PUBBLICI NEL CAMPO DELLA VALUTAZIONE ENERGETICA DEGLI IMMOBILI (*)

____________________________________

5 PUNTI A CORSO

1.2.

DOCENTE IN FORMAZIONE A

PROFESSIONISTI NEL CAMPO DELLA VALUTAZIONE ENERGETICA DEGLI IMMOBILI (*) ____________________________________

____________________________________

3 PUNTI A CORSO

(*) Con obbligo di presentazione di documentazione attestante la docenza svolta da parte del vincitore della selezione, con specifico riferimento al tipo di corso, luogo, data, committente, ecc.

(3)

2

VALUTAZIONE ESPERIENZA PROFESSIONALE MATURATA NELLA REDAZIONE DI CERTIFICATI E DIAGNOSI

ENERGETICHE NEGLI ULTIMI TRE

ANNI

MAX PUNTI

45

2.1. REDAZIONE CERTIFICAZIONI ENERGETICHE PER IMMOBILI DI SUPERFICIE SUPERIORE A 2.000 M² RILASCIATE DAL PROFESSIONISTA NELL’ULTIMO TRIENNIO (**)

____________________________________

10 PUNTI PER CERTIFICAZIONE

2.2. REDAZIONE CERTIFICAZIONI ENERGETICHE PER IMMOBILI DI SUPERFICIE SUPERIORE A 1.000 M² RILASCIATE DAL PROFESSIONISTA NELL’ULTIMO TRIENNIO (**)

____________________________________

2.3. REDAZIONE CERTIFICAZIONI ENERGETICHE PER IMMOBILI DI SUPERFICIE INFERIORE A 1.000 M² RILASCIATE DAL PROFESSIONISTA NELL’ULTIMO TRIENNIO (**)

____________________________________

2.4. CERTIFICAZIONI ENERGETICHE DI CUI AI PUNTI

PRECEDENTI RILASCIATE DAL

PROFESSIONISTA NELL’ULTIMO TRIENNIO AD ENTI PUBBLICI (**)

____________________________________

2.5. CERTIFICAZIONI ENERGETICHE DI CUI AI PUNTI

PRECEDENTI RILASCIATE DAL 3 PUNTI PER

CERTIFICAZIONE

(4)

PROFESSIONISTA NELL’ULTIMO TRIENNIO A PRIVATI (**)

____________________________________

(**) Con obbligo di presentazione di documentazione che comprovi gli incarichi svolti da parte del vincitore della selezione e da cui si evincono tipologia dell’incarico affidato, data iniziale e finale e committenti che, comunque, dovranno essere chiaramente elencati in fase di partecipazione alla selezione.

"Con la firma della presente autorizzo il trattamento dei dati personali contenuti sia in queste autodichiarazioni che nel mio curriculum vitae, in base all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003."

In fede: _______________ __________________________

(data) (firma)

Il firmatario dichiarante allega alla presente la fotocopia del proprio documento di identità valido a tutti gli effetti di legge.

In fede: _______________ __________________________

(data) (firma)

ALLEGATO 4 bis dichiarazione sostitutiva

di certificazione per

Società/Consorzi/Raggruppamenti PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DI UN INCARICO ESTERNO

PER LA REDAZIONE DEGLI ATTESTATI DI CERTIFICAZIONE ENERGETICA DEGLI IMMOBILI DI PROPRIETA’ I.N.A.I.L. PRESENTI SUL TERRITORIO DELLA REGIONE LIGURIA,

MEDIANTE PROCEDURA COMPARATIVA AI SENSI DEL “REGOLAMENTO PER LA DISCIPLINA DELLE PROCEDURE COMPARATIVE PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI DI

COLLABORAZIONE”, APPROVATO CON DELIBERA DEL PRESIDENTE/COMMISSARIO STRAORDINARIO N. 222 DEL 19 NOVEMBRE 2009.

(autodichiarazione resa ai sensi ai sensi del D.P.R. 445/2000)

Il/la sottoscritto/____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

nato/a il ___/___/______ a _______________________________________________________ (___) codice fiscale ______________________________________________________________________

IN QUALITÀ DI

(5)

(barrare la casella che interessa):

 TITOLARE DELLA SOCIETA’:

 LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA’:

 PROCURATORE DELLA SOCIETA’: (allegare procura in originale o in copia conforme)

 ALTRO ______________________________________________________________________

(specificare qualifica/carica con potere di rappresentanza) Denominazione: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Sede Legale: Città ______________________________________________________cap__________

Prov. (___) via _________________________________________________n°______

Codice fiscale ________________________________ P.IVA _____________________

Tel._______/____________________________Fax_______/____________________

Indirizzo posta elettronica_________________________________________________

Indirizzo posta elettronica certificata (se disponibile)____________________________

a conoscenza di quanto prescritto dall’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 sulla responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, sotto la propria personale responsabilità e con espresso riferimento all’impresa che rappresenta, ai fini dell’affidamento in oggetto e ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 contestualmente

D I C H I A R A a) Di partecipare alla procedura in oggetto in qualità di:

□ Concorrente singolo

□ Raggruppamento Temporaneo di Imprese

□ Consorzio

□ Altro

(barrare la casella interessata)

b) Che la società è iscritta alla C.C.I.A.A. di _________________________ al REA (Repertorio Economico

Amministrativo) numero ___________, forma giuridica

___________________________________________________ con il seguente oggetto sociale:

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________;

e che oltre al sottoscritto, i soci e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza nonché i direttori tecnici della ditta sono:

N.B. INDICARE ANCHE QUALI DEI SEGUENTI SOCI SONO INCARICATI DELL’ESPLETAMENTO DEL PRESENTE INCARICO

Cognome e nome ________________________________ nato a ______________________ (___) il_________ codice fiscale ___________________ carica ricoperta __________________________

(6)

Cognome e nome ________________________________ nato a ______________________ (___) il_________ codice fiscale ___________________ carica ricoperta __________________________

c) che non sussiste, nei propri confronti, nei confronti dei soci e di tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, dei direttori tecnici o del socio unico, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, nonché nei confronti della società, alcuna causa di esclusione dalla partecipazione ad appalti pubblici di cui di cui all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006, ossia:

d1)

 che la società/impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei confronti della ditta non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

oppure

 Che è in corso il seguente procedimento:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________

d2)

 Che nei propri confronti, nei confronti di tutti gli amministratori/soci muniti di potere di rappresentanza, dei direttori tecnici o del socio unico, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. 27.12.1956 n. 1423

oppure

 Che sono pendenti i seguenti procedimenti:

(indicare tipo di misura e persona coinvolta con nome, cognome e data di nascita) ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________

d3)

 Che nei propri confronti, nei confronti di tutti gli amministratori/soci muniti di potere di rappresentanza, dei direttori tecnici o del socio unico, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31.05.1965 n. 575

oppure

 Che sono pendenti i seguenti procedimenti:

(indicare tipo di misura e persona coinvolta con nome, cognome e data di nascita) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(7)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________

d4)

 Che nei propri confronti, nei confronti di tutti gli amministratori/soci muniti di potere di rappresentanza, dei direttori tecnici o del socio unico, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, oppure

 Che sono stati pronunciati i seguenti provvedimenti:

(indicare norma giuridica violata, pena applicata, anno della condanna, indicare persona coinvolta con nome, cognome e data di nascita, indicare anche le condanne che hanno beneficiato della sospensione e/o non menzione)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________

N.B. (specificare per ogni reato dichiarato, il tipo di reato; il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione suddetta le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. Infine vanno dichiarati i reati estinti, per i quali non è intervenuto il decreto di estinzione)

d5)

 Che nei propri confronti, nei confronti di tutti gli amministratori/soci muniti di potere di rappresentanza, dei direttori tecnici o del socio unico, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;

oppure

 Che sono stati pronunciati i seguenti provvedimenti:

(indicare norma giuridica violata, pena applicata, anno della condanna, indicare persona coinvolta con nome, cognome e data di nascita, indicare anche le condanne che hanno beneficiato della sospensione e/o non menzione)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________

d6)

Che nei confronti dei seguenti soggetti amministratori/soci muniti di potere di rappresentanza, o direttori tecnici dell’impresa, o socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di procedura/lettera invito/richiesta di offerta:

1) Cognome e nome __________________________________ nato a _____________________ (___) Il __________ residente a ________________________ (___) via ______________________ n. __

Codice fiscale ___________________________________________________________________

carica ricoperta � legale rappresentante � direttore tecnico � socio � altro

□ non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale nonché per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18

□ e' stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per il seguente reato:

_____________________________________________________________________________

(indicare norma giuridica violata, pena applicata, anno condanna, indicare anche le condanne che hanno beneficiato della sospensione e/o non menzione)

(8)

e che nei confronti del soggetto di cui sopra l'impresa ha adottato i seguenti atti di completa ed effettiva dissociazione: (allegare documenti probatori):

_____________________________________________________________________________

a) Cognome e nome __________________________________ nato a _____________________ (___) Il __________ residente a ________________________ (___) via ______________________ n. __

Codice fiscale ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

b) Cognome e nome __________________________________ nato a _____________________ (___) Il __________ residente a ________________________ (___) via ______________________ n. __

Codice fiscale ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

c) Cognome e nome __________________________________ nato a _____________________ (___) Il __________ residente a ________________________ (___) via ______________________ n. __

Codice fiscale ___________________________________________________________________

(9)

_____________________________________________________________________________

d7)

Di non aver violato, unitamente a tutti gli amministratori/soci muniti di potere di rappresentanza, direttori tecnici o socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’art. 17 della L. 19.03.1990 n. 55 e che la composizione societaria risulta essere la seguente:

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

d8)

□ Di non aver commesso, unitamente a tutti gli amministratori/soci muniti di potere di rappresentanza, direttori tecnici, o socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;

oppure

□ Di aver commesso le seguenti infrazioni: (indicare norma violata e data infrazione) _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

d9)

□ Di non aver commesso, unitamente a tutti gli amministratori/soci muniti di potere di rappresentanza, direttori tecnici, o socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti

oppure

□ Di aver commesso le seguenti violazioni:

(indicare solo le violazioni definitivamente accertate, norma violata e data violazione) _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

d10)

□ Di non essere iscritto ai sensi dell’art. 38 comma 1-ter al casellario informativo di cui all’at. 7 comma 10 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilavanti per la partecipazione a procedure di gare e per l’affidamento dei subappalti, quale socio unico, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci unitamente a tutti gli amministratori/soci muniti di potere di rappresentanza, direttori tecnici.

d11)

□ Di non aver commesso, quale socio unico, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci o unitamente a tutti gli amministratori/soci muniti di potere di rappresentanza, direttori tecnici, violazioni definitivamente accertate, alle norma in materia di contributi previdenziali e assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti

oppure

□ Di aver commesso le seguenti violazioni:

(indicare solo le violazioni definitivamente accertate, norma violata e data violazione) _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(10)

d12)

□ Che la società non è assoggettabile agli obblighi di cui alla L. 12.03.1999 n. 68 oppure

□ Che la società è in regola con le norme di cui alla L. 12.03.1999 n. 68 d13)

□ Che nei confronti della società/ditta non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9 c. 2 lett. c) del D.Lgs. 8.01.2001 n. 231 oppure altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;

oppure

□ Che sono state applicate le seguenti sanzioni:

(indicare norma giuridica violata e anno sanzione)

_____________________________________________________________________________

d13bis)

Di non essere iscritto ai sensi dell’art. 40 comma 9-quater al casellario informativo di cui all’at. 7 comma 10 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA, quale socio unico, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci unitamente a tutti gli amministratori/soci muniti di potere di rappresentanza, direttori tecnici.

d13 ter)

di non ricadere nella situazione descritta dall’art. 38 comma m-ter) del decreto legislativo 163/2006 e smi.

d14)

□ Che la società non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 18.10.2001 oppure

□ Che la società si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 18.10.2001, ma che il periodo di emersione si è concluso;

e)

 e.1) Che la società/impresa non partecipa alla procedura in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

 e.2) Che la società/impresa non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, con riferimento alla presente società/impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

□ e.3) Che la società/impresa è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, con riferimento alla scrivente società/ impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente; (IN TAL CASO è obbligatorio compilare la dichiarazione sostitutiva –PARTE B) e allegare i documenti ivi richiesti);

(Indicare alternativamente il caso ricorrente)

g) di applicare tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro di categoria e nei relativi accordi integrativi, in vigore nel tempo e nella località ove si svolgono la fornitura ed i lavori, e di impegnarsi all’osservanza di tutte le norme anzidette anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti;

h) Di aver tenuto conto, nella preparazione dell’offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di appalto e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguita l’opera/la fornitura/il servizio;

o) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione vigente;

p) Che l’ufficio locale dell’Agenzia delle Entrate competente è il seguente:

uff.___________via____________________________fax_______________________________

q) che ai fini dell’acquisizione per via telematica del documento di regolarità contributiva (DURC) - art.

16 bis c.10 D.L.185/08 - da parte di INAIL:

(11)

Codice Cliente INAIL n. ______________ presso la Sede di _____________________________________

Matricola INPS (con dipendenti) n. ___________________

Matricola INPS (senza dipendenti, posizione personale) n. ___________________

presso la Sede di __________________

(N.B.: in caso di mancata iscrizione INPS, precisarne le ragioni con nota a parte da allegare alla presente, specificando anche il diverso fondo di iscrizione)

r) di autorizzare l’invio al n° di fax ______________ indicato anche all’esterno del plico contenente l’offerta, delle comunicazioni dell’INAIL ai sensi dell’art. 79 D.lgs. 163/2006.

s) di accettare, in caso di affidamento in proprio favore, eventuali modifiche conseguenti all’entrata in vigore di normative successive, anche regolamentari, per quanto tali circostanze possano incidere sull’esecuzione del servizio;

t) di accettare, qualora a carico del contraente risulti, durante la vigenza contrattuale, una situazione di non correntezza contributiva previdenziale, che il pagamento dei corrispettivi dovuti sia subordinato alla regolarizzazione del debito contributivo, fatto salvo comunque, in caso di mancata regolarizzazione, il diritto dell'Istituto di trattenere sulle somme dovute al contraente medesimo gli importi corrispondenti ai contributi omessi e relativi accessori definitivamente accertati;

u) di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa società/impresa oltre a subire le conseguenze penali del caso verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata, o, se risultata affidataria, decadrà dall’affidamento medesimo, che verrà annullato e/o revocato

v) Dichiaro altresì di essere a conoscenza del contenuto del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e di essere pertanto informato che i dati personali raccolti saranno trattati da INAIL, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e "Con la firma della presente autorizzo il trattamento dei dati personali contenuti sia in queste autodichiarazioni che nel mio curriculum vitae, in base art. 13 del D. Lgs. 196/2003."

Ai sensi dell’art. 38 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 il sottoscritto allega copia fotostatica di un proprio documento di identità in corso di validità.

____________________ ____________________

luogo data

Timbro e firma

______________________________

N.B.

il dichiarante dovrà, in presenza di alternative, apporre un segno sull'ipotesi che interessa e depennare l’ipotesi che non interessa;

ALLEGATO 4dichiarazione sostitutiva di certificazionePARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DI UN INCARICO ESTERNOPER LA