Allegato A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA DIRETTA AL CONFERIMENTO DI UN INCARICO PROFESSIONALE
(specificare la prestazione) ……….
Il/la Sottoscritto/a ...
Codice fiscale ... P.IVA ...
chiede
di partecipare alla procedura in oggetto e, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero, uso o esibizione di atti falsi contenenti dati non piu’ rispondenti a verità, ai sensi dell’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n.445,
dichiara:
1. di essere cittadino italiano o di uno degli Stati Membri dell’Unione Europea;
2. di godere dei diritti civili e politici;
3. l’assenza di condanne penali o di provvedimenti a carico riguardanti l’applicazione di misure di prevenzione, decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
4. di non avere in corso procedimenti penali, per quanto a conoscenza dell’interessato;
5. di non avere in corso situazioni penali pendenti collegate a inadempienze gravi nell'ambito della propria attività, per effetto delle quali ne possa conseguire l'inabilitazione all'esercizio dell'attività stessa;
6. l'insussistenza di incompatibilità circa l'esecuzione dell'attività di cui all'oggetto;
7. l'assenza di situazioni comportanti l'incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
8. di non aver subito, da parte di una Pubblica Amministrazione, risoluzione di contratto per inadempimento negli ultimi cinque anni, compreso il presente;
9. di essere in regola con le norme disciplinanti l'attività in oggetto e di essere in possesso dei seguenti requisiti di ammissione di cui all’art.4 dell’Avviso di avvio della procedura;
10. di dare garanzia della reperibilità e copertura durante la prestazione da svolgere;
11. di essere informato, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ai sensi del D.Lgs. 196/2003;
12. di aver visionato tutta la documentazione di procedura e di accettarne integralmente e senza riserve le prescrizioni ed oneri in essa contenuti.
13. di essere in regola con gli obblighi di contribuzione previdenziali/assistenziali dovuti ex lege. A tal fine altresì dichiara:
di essere lavoratore autonomo / libero professionista;
di essere iscritto all’albo professionale per l’attività di ________________________
______________________________________________________________________
di non essere iscritto ad alcun albo professionale:
essere iscritto alla GESTIONE SEPARATA INPS numero posizione INPS
______________________________________________________________________
Sede INPS competente ____________________________________
di non occupare personale soggetto agli obblighi contributivi e assicurativi con INPS o INAIL;
di occupare personale soggetto agli obblighi contributivi e assicurativi con INPS o INAIL;
INPS matricola:____________________________ Sede INPS competente _______________________
INAIL codice cliente numero _________________ Sede INAIL competente ______________________
altra situazione _____________________________________________________
14. di essere in possesso del seguente titolo di studio:
conseguito il ... presso ... ...
15. di essere iscritto presso l’Ordine dei Medici di ………...
dichiara altresì:
a) di avere prestato servizio presso le seguenti Amministrazioni Pubbliche:
... dal ... al ...
... dal ... al ...
... dal ... al ...
... dal ... al ...
... dal ... al ...
... dal ... al ...
... dal ... al ...
b) di avere scritto le seguenti pubblicazioni:
... .. ... .. ...
... .. ... .. ...
... .. ... .. ...
... .. ... .. ...
c) di avere svolto le seguenti esperienze pregresse analoghe all’oggetto dell’incarico:
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
... ... ...
Propone
Per le attività di cui all’art. 1 dell’Avviso Pubblico, i seguenti corrispettivi:
Ecografia addome superiore €
Ecografia addome inferiore €
Ecografia addome completo €
Ecografia organo addominale €
Ecografia superficiale €
Eco-color dopler €
Lettura TAC €
Lettura risonanza magnetica €
Radiografie eseguite fuori sede € Colonna in toto su lastra unica (M.P.) €
Refertazione esame radiografico €
Dichiara inoltre di essere informato che i dati personali saranno trattati, anche con l’ausilio di strumenti informatici, ai soli fini della procedura comparativa in oggetto.
Chiede che ogni comunicazione sia inviata al seguente indirizzo:
Sig./Sig.ra ... ... ...
Via ... ... ...
Comune ... Provincia ... C.A.P. ...
Telefono ... Cell. ... ...
Email ...
Lì ... data ...
Firma
____________________________
Si allega:
