EMERGENZE E URGENZE IN ODONTOIATRIA:
RIFLESSIONI MEDICO-LEGALI
Giuseppe Pappalardo*
Accingendoci ad una breve riflessione medico legale sulle situazioni critiche che possono insorgere correlativamente ad una prestazione odontoiatrica, un primo rilievo si impone e cioè che da una ricognizione della giurisprudenza, almeno di quella edita, non sembra rinvenirsi al riguardo una apprezzabile casistica sul versante penale: il contenzioso a livello giudiziario concerne piuttosto il versante civilistico e in questo ambito è per lo più alimentato da situazioni in cui la prestazione contestata rientra e si esaurisce tra quelle elettive.
Ciononostante il problema esiste e a tutti i livelli dell’attività professionale, anche di quella svolgentesi negli studi odontoiatrici, caratterizzantesi per l’eterogeneità di prestazioni, modalità questa condivisa con le specialità che comportano interventi di piccola chirurgia in ambito extra-ospedalier ed extra-ambulatoriale pubblico.
È pertanto necessario in premessa, ai fini del nostro discorso, cercare di definire i concetti di “emergenza” e di “urgenza” in quanto riflettentisi sui profili soggettivi della colpa e quindi influenti sulla valutazione del modus operandi del professionista al ricorrere di siffatte peculiari situazioni.
Anche in ambito odontoiatrico, il discrimen discende anzitutto da un criterio cronologico (1), che si rifà ai diversi tempi di attesa del trattamento che nella emergenza si esige attuato con tempestività assoluta che si fa relativa, meno imperiosa – e lascia quindi spazio a una qualche ragionevole attesa e alla riflessione – nella urgenza.
*Ordinario di Medicina Legale Facoltà di Giurisprudenza dell’Università di Bologna
A questo criterio un altro se ne affianca, di ordine clinico, che tiene conto del fatto che la criticità si può esprimere con un disturbo generale o locale, in correlazione con la genesi e il tipo di trattamento. Secondo questo criterio le emergenze sono in genere dovute ad evenienze cardio-vascolari, respiratorie, cerebrali e cerebro- vascolari; le urgenze invece sono date da lesioni e complicanze a livello distrettuale.
Questa distinzione profila già un diverso sviluppo del discorso medico legale, a seconda delle circostanze che propiziano la criticità che qui rileva: le emergenze si manifestano di massima in coincidenza con la prestazione odontoiatrica e pongono questioni a tutto campo, a principiare dalla eventuale causazione iatrogena e dalla prevedibilità ed evitabilità del rischio di accidenti del genere; le urgenze possono invece precedere l’atto, costituire di per se motivo del ricorso al sanitario il quale, mentre resta estraneo alla loro genesi, può essere impegnato in problemi di riconoscibiltà della patologia abbisognevole di urgente cura e del modo di affrontarla.
I problemi metaclinici – quando cioè il caso trapassa nella sfera giudiziaria e medico legale per il prospettarsi di una responsabilità sanitaria – impongono di vagliare una serie di fasi successive che con un percorso a ritroso, sia pur con le modulazioni sottese dai singoli casi, riguardano essenzialmente, in primis, la ricostruzione ex post della causazione materiale della situazione critica, in altri termini il sapere come sono andate le cose.
Quindi, ove la genesi della criticità stessa si ponga comunque nel contesto di una prestazione sanitaria, la valutazione del ruolo della componente iatrogena: se meramente coincidenziale o rivelatrice di linee patologiche preesistenti in grado di cagionare autonomamente l’evento di danno ovvero se causa o concausa di questi.
La dimostrazione di un nesso causale materiale non esaurisce certo l’analisi medico legale che prosegue sul piano della prevedibilità ex ante dell’evento e cioè della ponderazione dei rischi connessi alla prestazione, per sua specificità e/o per particolare complessità e per le condizioni del paziente. Attesa la peculiarità della
colpa professionale che non è quella di evitare i rischi astenendosi dalla cura dell’affezione ma di minimizzarli attenendosi alle regole dell’arte, deve verificarsi se sono state adottate le cautele necessarie e opportune, con riferimento a tutti i momenti della prestazione: prima, durante e dopo il sorgere della criticità.
Può qui aggiungersi che una condotta erronea del sanitario non necessariamente stabilisce un rapporto di causalità con l’evento negativo, di cui si dovrà dare dimostrazione, in un tal studio le maggiori difficoltà potendosi incontrare nel caso di colpa generica rispetto alla colpa specifica, ove cioè siano violate regole dettate proprio per evitare il verificarsi dell’evento, inosservanza sovente di per sé eloquente.
A proposito di metodologia per lo studio del nesso causale, oltre alla utilizzabilità di protocolli e linee guida, va sottolineata l’importanza che si conferisce al principio dell’evidence base medicine, della medicina basata sulle evidenze o meglio sui dati.
Per esso, tenuto conto dei gradi di inferenza delle diverse tipologie, non si è mancato di far notare (2) che alla validità ex ante nelle scelte in ambito clinico dovrebbe conseguire un analogo utilizzo dello strumento in sede peritale nel giudicare ex post la bontà delle condotte poste in essere.
Segue, nell’analisi medico legale, la disamina delle questioni attinenti alla diagnosi della situazione di emergenza o di urgenza e alla adeguatezza del trattamento indicato.
La proteiformità delle condizioni critiche non consente di soffermarci qui sulle singole fattispecie, limitandoci ad accennare alle situazioni che richiedono un trattamento di supporto delle funzioni vitali. Una corretta gestione di tali evenienze postula una congrua attrezzatura tecnologica, la cui disponibilità dovrebbe rientrare tra i requisiti necessari per l’autorizzazione alla apertura di studi e ambulatori odontoiatrici. La disponibilità di mezzi e di farmaci non è ovviamente bastevole ma si richiede anche una capacità professionale del sanitario ad affrontare evenienze del genere, problema annoso che si scontra pure con una certa carenza della formazione universitaria e che richiederebbe un aggiornamento
ad hoc del sanitario. Anche il personale cosiddetto laico, dipendente di enti che presiedono ad attività pericolose, è addestrato in tal senso e ricorrente è la proposta, non solo negli Usa, di familiarizzare il personale del settore odontoiatrico, compreso quello infermieristico, con le tecniche rianimatorie in considerazione della possibilità che ci si trovi ad affrontare situazioni del genere.
Beninteso, ciò che può richiedersi al professionista sanitario che opera in uno studio odontoiatrico è un supporto vitale di base, il cui razionale è quello di rendere possibile il sostentamento delle funzioni cardio-respiratorie nel lasso di tempo necessario al sopraggiungere di una assistenza medica qualificata cui affidare definitivamente il malato.
Da ultimo appare utile allargare appena la riflessione medico legale ad un ambito classico che permea anche le situazioni di emergenza e urgenza: la preventiva informazione del paziente circa i rischi del trattamento proposto, il cui largo margine, assieme alla particolare abilità richiesta al professioni sta, secondo certa giurisprudenza (3) potrebbe attrarre l’intervento nell’ambito di quelli che implicano la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà.
La diffusione attraverso i mass media di nozioni mediche ha notevolmente accresciuto la richiesta al curante di spiegazioni e oltre oceano si sta facendo strada (4) un sistema affatto particolare per dare al paziente il migliore livello quali-quantitativo di informazione e per documentare nel contempo l’avvenuta comprensione e accettazione delle procedure diagnostico-terapeutiche proposte.
Tale sistema prevede la consegna all’interessato di un CD-ROM attraverso il quale egli è posto in grado di seguire su un computer un percorso interattivo, strutturato anche in forma di test di verifica dell’effettivo grado di comprensione e che fornisce tutte le informazioni cliniche attinenti ai suoi problemi, opportunamente elaborate per un livello di cultura profano ed elementare. Questo fenomeno della cyber-medicina è in crescita esponenziale tanto che negli Usa si parla di healthmed retriviers per indicare i cacciatori di informazioni sulla salute on line. Quelli assidui, organizzati anche in associazioni, hanno già mostrato di poter giocare un ruolo
attivo sul terreno della responsabilità medica che, come noto, negli Usa è particolarmente battuto. E non è difficile prevedere che questa nuova modalità di implementare la proceduta di informazione-consenso, se pur non sostitutiva del rapporto comunicativo diretto, entrerà a far parte anche della nostra realtà.
Un’altra tendenza che si va delineando oltreoceano è quella di sostituire il modello del “consenso informato” con quello della “scelta informata”, l’informed choice invece dell’informed consent: si tratta di una questione che non è qui possibile esaminare in dettaglio e che forse, almeno in taluni ambiti, è più terminologica che di contenuti. Il razionale che si coglie in queste contrapposizioni è peraltro l’esigenza di aumentare il livello di informazione affinché l’individuo possa assumere le decisioni che meglio corrispondono ai suoi interessi.
Questi brevi cenni sul consenso informato sollecitano a richiamare una recente sentenza della nostra cassazione penale (5), che sembra porsi controcorrente:
secondo la suprema corte il consenso è necessario epperò si sarebbe responsabili solo nel dissenso esplicito del paziente e non per il fatto della mancanza del consenso. Per giungere a siffatte conclusioni, cui, attesa la posizione di garanzia posta in capo al curante, si può aderire laddove ricorra, con la criticità di una situazione, la impossibilità di interpellare il paziente, la Corte ipotizza una sorta di stato di necessità generale istituzionalizzato, intrinseco all’attività sanitaria.
Affermazione quest’ultima che non appare accettabile, che è stata assai criticata (6) e pericolosa a seguirsi laddove il soggetto sia in grado di autodeterminarsi.
Nel problematico ambito del consenso va segnalata infine la nuova legge n. 6 del 2004 istitutiva della amministrazione di sostegno e cioè di un aiuto giuridico proceduralmente snello e semplice, economicamente non oneroso, destinato alla protezione dei soggetti deboli, non giudizialmente interdetti, per impedimenti anche parziali e temporanei, azionabile dagli stessi beneficiari, dai parenti nonchè dai responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente intervenuti per la cura e l’assistenza della persona. Istituto che pur avendo iniziato a muovere i primi passi mostra già allargarsi a macchia d’olio e le cui potenzialità applicative possono
interessare anche il settore odontoiatrico: si pensi, ad esempio, alla possibilità di superare così le difficoltà di procedere allorché si renda necessario intervenire in maggiorenni portatori di handicap psichici.
BIBLIOGRAFIA
1) Durante Mangoni E., Aspetti medico-legali delle emergenze e delle urgenze in odontostomatologia, Rassegna medico forense, XXV, 9, 1987
2) Girard M., Le principes de l’evidence-based medicine et leur apport à l’exercice de l’expertise judiciare, Dommage corporel, 1,29,2001
3) Cass., 16 novembre 1988, n. 6220, in Mass. Foro It., 1988
4) Buzzi F., Formulazione e comunicazione della diagnosi: aspetti medico legali e risvolti deontologico-relazionali, Atti 34° Congresso SIMLA, Sorrento, giugno 2004, 28
5) Si tratta della sentenza n. 3122 del 2002, riportata nella Riv. It. Med. Leg, XXV, 395, 2003, con nota di Mauro Barni
6) Oltre alla citata nota di Barni, si veda Norelli G.A., Il consenso nella giurisprudenza della corte di cassazione: Ius facit saltus, Med. Leg. Quad. Cam., XXV, 149, 2003 7) Cassazione Civile, III Sez. n. 8470, 1994
