Al Comitato Zonale
Medici Specialisti Ambulatoriali Interni
c/o DISTRETTO SANITARIO DI TRAPANI via Cesarò, 125
91016 ERICE – CASA SANTA (Trapani)
RACCOMANDATA A.R.
Il sottoscritto Dr. ..., nato il ... a ……...
(prov...) e residente a ……... (prov...)
in via..., tel. ... cell. ..., comunica la propria disponibilità per la copertura del turno pubblicato dall'ASP 9 di Trapani
nella branca di ………...……, e a tal fine sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
a) di essere iscritto all’albo professionale ... (dei medici chirurghi o degli odontoiatri) presso l’Ordine provinciale di ...;
b) di non riportare provvedimenti disciplinari in corso (in caso contrario indicare sanzione
…………...);
c) di essere in possesso della laurea in medicina e chirurgia conseguita presso l'Università degli Studi di ... il ...
d) di essere in possesso della specializzazione in ... conseguita presso l’Università degli Studi di ... il ...;
DICHIARA ALTRESÌ
e) di essere disponibile alla copertura di n…...ore sett. branca di………del predetto turno pubblicato;
f) di essere titolare di incarico a tempo indeterminato e/o determinato, con esclusività dell’attività, ai sensi dell’Accordo Collettivo Nazionale per i medici specialisti ambulatoriali interni presso:
ASP n. ... per n. ... ore sett., branca di ……….
... ... ...per n. ... .. ... ore sett., branca di ……….
... ... ...per n. ... ... ore sett., branca di ……….
di avere in qualità di titolare di incarico a tempo indeterminato ai sensi del predetto ACN e
precedenti, la seguente anzianità di servizio: inizio incarico il ………
presso...
g) eventuali comunicazioni ai sensi dell’art. 25, comma 1 del predetto Accordo Collettivo Nazionale (es.
svolgimento di altra attività compatibile per la quale ricorre la soggezione alle limitazioni di orario di cui all’art. 16 dell’ACN,di non essere titolare di pensione a carico di Enti pensionistici e altre informazioni ai sensi della predetta normativa, ecc...):
...
………..
h) eventuali ulteriori comunicazioni ai sensi dell’art. 25, comma 1 del predetto Accordo Collettivo Nazionale (es. titolarità di incarico a tempo indeterminato in qualità di medico di medicina generale, medico specialista pediatra di libera scelta, medico di medicina dei servizi, medico della continuità assistenziale, medico dipendente di struttura pubblica disponibile a convertire completamente il proprio rapporto di lavoro purché in possesso della richiesta specializzazione, in tal caso indicare la tipologia del rapporto di lavoro, la decorrenza, l’amministrazione e la sede e di non essere titolare di pensione a carico di qualsiasi Ente )
...
...
...
...
i) di essere inserito nella graduatoria annuale della medicina specialistica ambulatoriale interna relativa alla provincia di …...
l) di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati personali per la gestione della presente domanda ai sensi della Legge 31/12/1996 n. 675 e del D. L.vo 196/2003.
data, ……....…… firma ...………
