Provincia di Latina

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Via Andrea Costa n.1 - 04100 LATINA – [email protected]

Provincia di Latina

Settore Edilizia scolastica e Fabbricati

(Allegato B)

ISTANZA DI CANDIDATURA

PROVINCIA DI LATINA Settore Edilizia Scolastica e Fabbricati Via Costa 1 04100 LATINA

OGGETTO: Avviso pubblico per manifestazione di interesse riguardante n° 2 procedure di affidamento di incarichi professionali di progettazione esecutiva, assistenza alla direzione dei lavori e coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione di n° 2 interventi presso gli Istituti Vittorio Veneto di Latina e IPS “Filosi” di Terracina/sede succursale di Via Don Orione - finanziati ai sensi del DM MIUR n°

13 del 8/1/2021, pubblicato sulla GURI n° 68 del 19/3/2021.

Determinazione Dirigenziale di approvazione N° 427 del 18/5/2021.

SERVIZI DI ARCHITETTURA E INGEGNERIA

Il sottoscritto ……….……….

nato il ……….. a ….……….………Prov. (……..) Codice fiscale n° ……….………

in qualità di TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE della Società/Studio professionale…

………

con sede in Via ……….……….….….

nel Comune di ………...…….…….. Prov. (……..) Codice fiscale n° ……… - Partita IVA n° ……..………

CHIEDE

- di poter partecipare alla seguente procedura di affidamento dell’appalto di servizi di ingegneria e architettura [ESPRIMERE SOLO UNA PREFERENZA]:

- “Incarico professionale di redazione del progetto esecutivo, assistenza alla direzione dei lavori e coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione dell’ “Intervento di manutenzione straordinaria e riqualificazione aree esterne dell’Istituto “Vittorio veneto” di Latina – II stralcio funzionale” – Importo complessivo dei servizi a base d’asta euro 34.646,14 oltre oneri INARCASSA 4 % ed IVA 22 %;

- “Incarico professionale di redazione del progetto esecutivo, assistenza alla direzione dei lavori e coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione dell’intervento

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Provincia di Latina

Settore Edilizia scolastica e Fabbricati

“Manutenzione straordinaria di impianti tecnologici ed ambienti interni presso l’IPS “A. Filosi” di Terracina – Sede succursale di Via Don Orione” - Importo complessivo dei servizi a base d’asta euro 31.965,21 oltre oneri INARCASSA 4 % ed IVA 22 %.

in qualità di :

A) – libero professionista/impresa singola

B) - capogruppo/mandatario di una associazione temporanea di liberi professionisti/imprese di tipo orizzontale verticale misto

Costituita dai seguenti operatori economici:

1) – Denominazione: ………..……….………...

Ruolo: mandatario mandante

Indirizzo ……….……….……….. n. ….….

Comune di ………...…….…….. Prov. (……..) Codice fiscale n° ……… - Partita IVA n° ……..………

2) – Denominazione: ………..……….………...

Indirizzo ……….……….……….. n. ….….

3) – Denominazione: ………..……….………...

Indirizzo ……….……….……….. n. ….….

C) – consorzio di operatori economici

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n° 445 e smi, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

A tal fine,

DICHIARA

1) - di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 80 del D.Lgs 50/2016 e smi e di essere in possesso dei necessari requisiti di partecipazione di ordine generale e speciale;

2) - che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 80 c. 3 del D.Lgs 50/2016 e smi, non sussistono i motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs 50/2016 e smi;

3) – (se trattasi di libero professionista) di essere iscritto all’Ordine degli Architetti, Pianificatori, Paesaggisti e Conservatori della Provincia di ………..……….. al N° …….……..;

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Settore Edilizia scolastica e Fabbricati

4) – (se trattasi di raggruppamento temporaneo, società di professionisti, consorzio,……) che il requisito speciale riguardante l’iscrizione all’Ordine degli Architetti, Pianificatori, Paesaggisti e Conservatori è assolto da ………., iscritto nell’ambito dell’Ordine territoriale della Provincia di ……….………..

al N° ………..….;

5) – di aver aderito all’iniziativa pubblica sulla piattaforma telematica ACQUISTINRETEPA.IT – Portale degli acquisti della P.A. denominata “Servizi - SERVIZI PROFESSIONALI – PROGETTAZIONE, VERIFICA DELLA PROGETTAZIONE, COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA E DIREZIONE DEI LAVORI PER OPERE DI INGEGNERIA CIVILE E INDUSTRIALE” - entro la data di presentazione della candidatura;

6) – che il Fatturato globale per servizi di ingegneria e di architettura espletati nei migliori tre esercizi dell’ultimo quinquennio antecedente la pubblicazione del bando è pari almeno ad euro 30.000,00;

7) – che il Fatturato specifico per servizi di ingegneria e architettura espletati negli ultimi 10 anni riguardanti la progettazione esecutiva e/o direzione dei lavori e/o coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione di interventi di manutenzione presso edifici scolastici, è pari ad un importo complessivo non inferiore ad euro 30.000,00;

8) – di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 98 del D.Lgs 81/2008 e smi per l’espletamento delle funzioni di coordinatore della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione;

9) - che la candidatura alla manifestazione di interesse non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42 c. 2 del D.Lgs 50/2016 e smi;

10) - di autorizzare ai sensi del D.Lgs n° 196/2003 e smi il trattamento dei dati personali, che saranno raccolti e gestiti dalla Provincia di Latina esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

11) - di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento approvato dalla Provincia di Latina con Deliberazione di G.P. N° 29 del 18 Settembre 2014 e si impegna, in caso di partecipazione a procedure di affidamento, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice;

12) - di accettare che tutte le comunicazioni saranno rese alternativamente, a scelta della stazione appaltante, ai seguenti recapiti:

Domicilio eletto in via ………...……… n° ………

nel Comune di ………..……… CAP ……….

Tel. ……….……….FAX ……….………

E-mail ……….………..………..…….

Posta certificata ……….……….

Luogo e Data ………..

(timbro e firma) _____________________________

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Settore Edilizia scolastica e Fabbricati

N.B.

Si allega all’istanza:

1) – Curriculum vitae di tutti i professionisti istanti;

2) – Curriculum vitae aziendale (solo per le società);

La presente istanza di partecipazione deve essere compilata a stampatello ovvero dattiloscritta e sottoscritta dal legale rappresentante del candidato.

Nel caso di costituenda associazione temporanea o consorzio ordinario di concorrenti la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio.

In alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, all’istanza deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n° 445/2000 e smi.

L’istanza può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura in originale o copia conforme all’originale.