CHIEDE. ovvero ovvero

(1)

Università Politecnica delle Marche

Pagina 1 di 7 SERVIZIO LEGALE

Allegato “A” al disciplinare di gara

ISTANZA DI AMMISSIONE

Nella forma di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà e di certificazioni ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000 SPETTABILE

UNIVERSITA’ POLITECNICA DELLE MARCHE Piazza Roma n.22

60100 ANCONA

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER LA COPERTURA DEI RISCHI INCENDIO E FURTO DELL’UNIVERSITA’

POLITECNICA DELLE MARCHE.

NUMERO DI GARA 3994456 CIG 4012955B37

Il sottoscritto ______________________________ nato a _______________ il |_|_/_|_/_|_| C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| e residente a _______________________ prov. |_|_| CAP |_|_|_|_|_| via ___________________________________________________ in qualità di ______________________________________________________ (eventualmente) giusta procura generale / speciale n.

______________ del |_|_/_|_/_|_| autorizzato a rappresentare legalmente l’impresa _________________________________________________ con sede legale in ______________________________________________ prov. |_|_|

CAP |_|_|_|_|_| via _______________________________________ Partita I.V.A. n. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

CHIEDE Di partecipare alla gara in epigrafe:



come impresa singola

ovvero



^come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese:

1.………..………..………

2.………..………..………

3.………..………..………

ovvero



^come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:

1.……….………..………..………

2.……….………..………..………

3.……….……….………

ovvero



^come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:

1………..………

2………..………..………

3………..………..………

ovvero

(2)

Università Politecnica delle Marche

Piazza Roma, 22



^come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:

1……….………..………

2……….………..………

3……….………..………



^in coassicurazione in qualità di delegataria

ovvero



^in coassicurazione in qualità di delegante

Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.

DICHIARA

anche per conto di eventuali altri soggetti muniti di potere di rappresentanza nonché di direttori tecnici (indicati sub “a” e “c”), i seguenti stati, qualità personali e fatti, di cui il medesimo ha diretta conoscenza

a) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di: ………. per le seguenti attività:

……….………...

e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall’Italia, ex art.

47 del D.lgs 163/2006, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):

numero di iscrizione ………..……….……….

data di iscrizione ……….……….….……….………....

durata della ditta/data termine ………..………..……….……….……...

forma giuridica ………..……….……….………….……...

titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di residenza):

1……….………

2……….………

3……….………

4……….………

5……….…………..………..………

6……….………

b) di essere autorizzato all’esercizio delle assicurazioni nei rami oggetto della presente gara, ai sensi della vigente normativa, indicando, a tal fine, i seguenti estremi di iscrizione al registro delle società: |_|_|_|_|_|_|

c) in merito alle cause di esclusione espressamente previste all’art.38 del D. Lgs. 12 aprile 2006, n.163 (segnare con una X la situazione che si intende dichiarare)



che l’impresa e i soggetti indicati all’art.38 del D. Lgs. 12 aprile 2006, n.163 non sono incorsi in una delle cause di esclusione dalla partecipazione ad un appalto di non essere incorso in una delle cause di esclusione dalla partecipazione ad un appalto;

(3)

Università Politecnica delle Marche

ovvero

in caso di condanne penali



che i soggetti indicati all’art.38 del D. Lgs. 12 aprile 2006, n.163, compresi quelli cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di invito alla presente gara, hanno riportato le seguenti condanne penali, comprese quelle per cui abbiano beneficiato della non menzione:

titolari, soci di società in nome collettivo, soci accomandatari, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza

Cognome e Nome Carica rivestita Condanne riportate

1 2 3 4 5

nei confronti dei quali sono state adottate le seguenti misure di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata(indicare le misure adottate):

………

……….………

d) in merito ai piani di emersione(segnare con una X la situazione che si intende dichiarare)



che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001;

ovvero



che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n.

383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine ultimo di presentazione dell’offerta;

e) in merito agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12/3/1999 n.68 (segnare con una X la situazione che si intende dichiarare)



di essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12/3/1999, n.68 e di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;

ovvero



di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12/3/1999, n.68; (per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000);

f) in merito alle situazioni di controllo (segnare con una X la situazione che si intende dichiarare)

(4)

Università Politecnica delle Marche

Piazza Roma, 22



di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art.2359 del codice civile con alcuna impresa e di aver formulato l’offerta autonomamente;

ovvero



di non essere a conoscenza della partecipazione di imprese in alcuna situazione di controllo di cui all’art.2359 del codice civile rispetto a se stessa e di aver formulato l’offerta autonomamente;

ovvero



di essere a conoscenza della partecipazione delle seguenti imprese in situazione di controllo di cui all’art.2359 del codice civile rispetto a se stessa e di aver formulato l’offerta autonomamente;

imp. controllata imp. controllante

1.-……….……….…….………

2.- ……….……….……….….………….

3.- ……….………..……….….

4.- ……….………..……….….

5.- ……….……….……….…….….

g) in merito agli obblighi in materia di regolarità contributiva, di essere in regola con quanto disposto dall’art.2, comma 1, del D.L. 210/2002, convertito con in legge dall’art.1 della legge 266/2002, ed al fine dei correlati accertamenti:

che la propria sede operativa è in:

via/piazza _____________________________________________________ n.___, cap |__|__|__|__|__| comune _________________________________, prov. |__|__|

che il C.C.N.L. applicato è: ________________________________________________

che la dimensione aziendale è costituita dalle seguenti unità di personale:

 da 0 a 5

 da 6 a 15

 da 16 a 50

 da 51 a 100

 oltre

che il codice ditta INAIL è: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|;

presso la competente sede di: ____________________________________________;

che le posizioni assicurative territoriali INAIL sono:

__________________________________________________________________________________________________________________;

che la matricola azienda INPS è: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

presso la competente sede di: _____________________________________;

che il numero totale degli addetti all’appalto è: |__|__| di cui dipendenti |__|__|;

h) ai sensi dell’art. 118 D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 (segnare con una x la situazione che si intende dichiarare):



che non intende subappaltare alcuna parte della fornitura;

ovvero

(5)

Università Politecnica delle Marche



che intende subappaltare le seguenti parti della fornitura:

………..………..………..………

………..………

i) di non essere incorso nella sanzione prevista dall’art.5, comma 2, lettera c), della legge 15 dicembre 1990, n.386;

j) di aver formulato l’offerta tenendo conto della congruità dei premi e dell’andamento dei rischi e dei danni ricorrenti sul patrimonio e su i soggetti assicurati, nonché:

dei premi attualmente pagati dall’Università e rivalutati al prezzo presunto dell’attuale mercato assicurativo;

dell’adeguamento dei massimali assicurativi previsti nelle polizze;

dell’aumento delle unità immobiliari dell’Università da assicurare;

dall’adeguamento dei valori delle unità immobiliari da assicurare al loro valore attuale, stimato dal Centro Gestione Edilizia dell’Università.

k) di aver formulato l’offerta avendo anche preso atto della seguente situazione sinistri:

POLIZZA INCENDIO E FURTO (dal 1/1/2011 al 31/12/2011)

denunciati n.8

liquidati n.2 x € 4.565,00

riservati n.5 x € 636.500,00

senza seguito n.1

l) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nella scheda di offerta, nonché in tutti i rimanenti elaborati regolanti il servizio approvati con delibera del Consiglio di amministrazione n. 416 del 2 marzo 2012;

m) di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto, dei luoghi, delle strutture e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione nonché sulla determinazione dei prezzi e di non aver riserva alcuna in ordine ai luoghi ed alle condizioni di lavoro in cui dovrà operare;

n) di aver accuratamente valutato, accettandoli, tutti gli obblighi, soggezioni ed oneri, contenuti nei documenti e loro allegati posti a base di gara, ivi compresi quelli riferiti alle disposizioni in materia di sicurezza, agli oneri assicurativi e previdenziali, nonché alle altre condizioni cui è assoggettato l’appalto;

o) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione della fornitura, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; di aver formulato l’offerta tenendo conto di tutti gli obblighi ed oneri ricompresi nell’elencazione che precede e nei documenti tutti di gara;

p) di impegnarsi a fornire prova, mediante idonea documentazione, di quanto sopra dichiarato, a semplice richiesta dell’Università;

q) di voler escludere dal diritto di accesso e di ogni forma di divulgazione, ai sensi dell’art.13, comma 5 lettera a), del D. Lgs. 163/2006, la seguente documentazione:

_____________________________________________________________________________________________________________________________

per i seguenti motivi:

_____________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

(6)

Università Politecnica delle Marche

Piazza Roma, 22

esonerando sin d’ora codesta Università dall’applicazione dell’art.3 del d.P.R. 12 aprile 2006, n.184;

r) In attuazione di quanto disposto dall’art.3 della Legge 13 agosto 2010, n.136, fornisce i seguenti dati identificativi del conto corrente dedicato:

Banca (denominazione completa):__________________________________________________

Agenzia/Filiale (denominazione e indirizzo):______________________________________

Codice IBAN: _________________________________________________________________________

Codici di riscontro ABI, CAB, CIN:___________________________________________________

Dati identificativi dei soggetti delegati per l’impresa ad operare sul conto corrente dedicato (nome, cognome, luogo e data di nascita, residenza, codice fiscale, ruolo e poteri):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

s) di consentire il trattamento dei dati personali ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196.

t) di autorizzare espressamente, pena l’esclusione, l’inoltro di tutte le comunicazioni relative alla gara in questione, ai sensi dell’art. 79, commi 5-bis e 5-quinquies, del D. Lgs. 163/2006, ai seguenti recapiti (obbligatorio indicare almeno una delle modalità indicate):

domicilio eletto per le comunicazioni:………..……;

telefax:………;

PEC:……….…………;

u) di disporre, altresì, dei seguenti ulteriori recapiti:

telefono:……….……….………;

e-mail:………;

v) di avere almeno un’agenzia ed un ufficio sinistri di direzione nella città di Ancona ovvero di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a costituirli entro 30 giorni dalla data di perfezionamento delle relative polizze;

w) di avere un bilancio certificato da almeno 5 anni;

x) di aver conseguito nell’anno 2010 un volume d’affari per il ramo danni non inferiore ad € 700.000.000,00.

FIRMA

_______________________________________________

(firma leggibile e per esteso del legale rappresentante o procuratore)

SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL SOTTOSCRITTORE SIGNOR ___________________________________________

(cognome e nome) N.B.:

LA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE CORREDATA – A PENA DI ESCLUSIONE – DA FOTOCOPIA, NON AUTENTICATA, DI DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL SOTTOSCRITTORE, IN CORSO DI VALIDITA’.

NEL CASO IN CUI LA PRESENTE DICHIARAZIONE SIA SOTTOSCRITTA DA UN PROCURATORE, E’ OBBLIGATORIO ALLEGARE LA RELATIVA PROCURA, IN ORIGINALE O IN COPIA AUTENTICA, PENA L’ESCLUSIONE DALLA GARA.

IN CASO DI A.T.I. (COSTITUITE O DA COSTITUIRSI) LA PRESENTE DICHIARAZIONE DOVRÀ ESSERE PRESENTATA DA CIASCUNA DELLE IMPRESE RAGGRUPPATE O RAGGRUPPANDE.

VERRANNO ESCLUSI DALLA GARA I CONCORRENTI CHE NON AVRANNO SEGNATO CON UNA X LA SITUAZIONE CHE INTENDONO DICHIARARE.

(7)

Università Politecnica delle Marche

SEZIONE DA COMPILARE SOLO IN CASO DI A.T.I. O CONSORZI (segnare con una X la situazione che si intende dichiarare)

y) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs. 12 aprile 2006, n.163) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato):

1……….……..………

2………...………

e che la composizione del consorzio è quella di seguito riportata:

……….………

z) in caso di associazione temporanea di imprese o consorzio o GEIE non ancora costituiti, assume l’impegno che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza quale di capogruppo all’impresa:……… e dichiara, inoltre, di assumere l’impegno ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. Inoltre, nel prendere atto che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle associazioni temporanee e dei consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lettera d), e) ed f) del D.

Lgs. 12 aprile 2006, n.163, rispetto a quella risultante dall’impegno presentato in sede di offerta, dichiara che le mandanti saranno le seguenti imprese:

1) ………..……….………

2) ………..……….………

e che la parte del servizio che sarà prestata dalla scrivente Impresa sarà:

………..……….…….

aa) in caso di associazione temporanea di imprese già costituita, dichiara che la capogruppo è l’Impresa

……….. (così come risulta dal mandato irrevocabile speciale con rappresentanza allegato alla presente), che le mandanti sono le seguenti imprese:

1) ………..……….………

2) ………..……….…………

e che la parte del servizio che sarà prestata dalla scrivente Impresa sarà:

……….………….

bb) in caso di Consorzio o GEIE dichiara che la propria composizione è la seguente:

1) ………...………

2) ………..……….………

e che, in caso di aggiudicazione, il servizio verrà prestato dalle seguenti Imprese (indicare la denominazione o ragione sociale, la sede legale, la parte del servizio che sarà affidata, nonché l’importo o la percentuale):

1) ……….…………..………

2) ………..……….………

cc) in caso di Coassicurazione dichiara che la ripartizione del rischio avverrà secondo il seguente prospetto:

RIPARTO DI COASSICURAZIONE E DELEGA

COMPAGNIA QUOTA %

……….. (Delegataria) ……… %

……….. ……… %

……….. ……… % Totale 100%

dd) che le imprese raggruppate o in coassicurazione hanno complessivamente conseguito nell’anno 2010 un volume d’affari per il ramo danni non inferiore ad € 700.000.000,00; tale requisito dovrà essere soddisfatto per almeno il 40% dalla mandataria/delegataria e per la parte restante, cumulativamente dalle mandanti/deleganti;

ee) che le imprese raggruppate o in coassicurazione hanno almeno un’agenzia ed un ufficio sinistri di direzione nella città di Ancona ovvero di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a costituirli entro 30 giorni dalla data di perfezionamento delle relative polizze.

---

N.B.:

1. La presente dichiarazione deve essere corredata a pena di esclusione da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità. In caso di sottoscrizione da parte di procuratore va allegata la relativa procura, in originale o in copia autentica, pena l’esclusione dalla gara.

2. In caso di A.T.I. (costituite o da costituirsi) la presente dichiarazione dovrà essere presentata da ciascuna delle imprese raggruppate o raggruppande.

3. In caso di Consorzio che partecipi tramite alcune delle proprie consorziate, la presente dichiarazione dovrà essere presentata da ciascuna delle imprese indicate dal Consorzio, quali imprese in possesso dei requisiti e, in caso di aggiudicazione, esecutrici dell’appalto.

4. In caso di Coassicurazione, la presente dichiarazione dovrà essere presentata da ciascuna delle imprese che partecipano al riparto di coassicurazione.

5. Verranno esclusi dalla gara i concorrenti che non avranno segnato con una X la situazione che intendono dichiarare.

FIRMA

_______________________________________________

(firma leggibile e per esteso del legale rappresentante o procuratore) SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL SOTTOSCRITTORE SIGNOR

___________________________________________

(cognome e nome)