(Barrare, nel quadratino corrispondente, le voci che interessano) (Firmare ogni foglio della dichiarazione)
SCHEDA DI DOMANDA PER L’AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELL’OFFERTA
(VALIDA PER TUTTI I CONCORRENTI) Gara n° 01-2013 del giorno 09/07/2013
Oggetto dell’appalto: Delegazione Amministrativa Intersoggettiva - Decreto Servizio Infrastrutture e Vie di Comunicazione PMT/838/VS.1.0.20 dd 11/12/2008 Decreto Integrativo Servizio Infrastrutture, Vie di Comunicazione e Telecomunicazioni PMT/263/VS.1.0.20 dd 28/07/2010 Realizzazione della viabilità del Mobile e dell’asse Pasiano – Azzano Decimo (riqualificazione ed allargamento della S.P. “di Pasiano” dallo svincolo di Visinale all’intersezione con la S.P. “del Fiume” in Comune di Prata di Pordenone e Pasiano di Pordenone) Lotto 399
Importo a base d’asta: € 3.276.453,50
Spettabile FRIULI VENEZIA GIULIA STRADE S.p.A.
Via Mazzini, 22 34121 Trieste
Il sottoscritto _______________________________________________________________________
nato il _______________ a _________________________________________ (prov. di __________) in qualità di:
legale rappresentante oppure
___________________________________
___________________________________
dell’impresa______________________________________________________________
con sede in ___________________________ Via ________________________________ n. _______
con codice fiscale n. _________________________ con partita IVA n. _________________________
C H I E D E
di partecipare alla gara indicata in oggetto come:
impresa singola ;
consorzio;oppure
capogruppo di una associazione temporanea
orizzontale
verticale
mista già costituita fra le imprese:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
da costituirsi fra le imprese:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
oppure
mandante di una associazione temporanea
orizzontale
verticale
mista già costituita fra le imprese:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
oppure da costituirsi fra le imprese:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, così come modificato dall’art.
15 della legge 16 gennaio 2003, n°3, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
a) di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall'art.38 co.1 lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis) e m-ter), del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e
che il/i nominativo/i ed il/i soggetto/i di cui al predetto art.38 co.1 lettera c) cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente invito, è/sono il/i seguente/i:
Nome e Cognome __________________________________________________________________
Data di nascita ______________________ Luogo di nascita ________________________________
Nome e Cognome __________________________________________________________________
Data di nascita _______________________ Luogo di nascita _______________________________
Nome e Cognome __________________________________________________________________
Data di nascita ______________________ Luogo di nascita ________________________________
che per il/i seguente/i soggetto/i cessati dalla carica:
Nome e Cognome __________________________________________________________________
Nome e Cognome __________________________________________________________________
Nome e Cognome __________________________________________________________________
che per il/i predetto/i soggetto/i non sono state pronunciate sentenze di condanne passate in giudizio e emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione delle pene su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o delle Comunità che incidano sulla moralità professionale, e che non hanno riportato condanne, con sentenze passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.
45, paragrafo 1, direttiva CEE 2004/18
che il/i seguente/i soggetto/i cessati dalla carica:
Nome e Cognome _________________________________________________________________
Nome e Cognome _________________________________________________________________
Nome e Cognome _________________________________________________________________
non ha/hanno riportato condanne per le quali ha/hanno beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale;
ovvero
che per il/i seguente/i soggetto/i cessati dalla carica sono state pronunciate le seguenti sentenze per le quali hanno beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale:Nome e Cognome __________________________________________________________________
Sentenza: _________________________________________________________________________
Nome e Cognome __________________________________________________________________
Sentenza: _________________________________________________________________________
Nome e Cognome __________________________________________________________________
Sentenza: _________________________________________________________________________
che nei riguardi del/i soggetto/i vi è stata completa ed effettiva dissociazione dimostrabile con la seguente allegata documentazione:
Nome e Cognome __________________________________________________________________
Documentazione allegata _____________________________________________________________
Nome e Cognome __________________________________________________________________
Documentazione allegata _____________________________________________________________
Nome e Cognome __________________________________________________________________
Documentazione allegata ____________________________________________________________
ovvero
che non ci sono soggetti cessati dalla carica nel suddetto periodo;b) che le eventuali condanne, per le quali abbia beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale, sono di seguito indicate:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ovvero
di non avere riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione;c) l’inesistenza dei piani individuali di emersione di cui art.1-bis, comma 14, della Legge n. 383/01;
d) che i nominativi, le date di nascita e la residenza degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari, sono di seguito elencati:
Nome e Cognome _______________________________________________________________
Qualifica: ______________________________________________________________________
Data di nascita _________________ Comune di residenza _____________________________
Prov. ________ Indirizzo _________________________________________________________
Nome e Cognome _______________________________________________________________
Qualifica: ______________________________________________________________________
Data di nascita _________________ Comune di residenza _____________________________
Prov. ________ Indirizzo _________________________________________________________
Nome e Cognome _______________________________________________________________
Qualifica: ______________________________________________________________________
Data di nascita _________________ Comune di residenza _____________________________
Prov. ________ Indirizzo _________________________________________________________
Nome e Cognome _______________________________________________________________
Qualifica: ______________________________________________________________________
Data di nascita _________________ Comune di residenza _____________________________
Prov. ________ Indirizzo _________________________________________________________
e) (caso di concorrente stabilito in altri Stati aderenti all’Unione Europea) di possedere i requisiti d’ordine speciale previsti dal DPR 207/2010 e s.m.i. accertati, ai sensi dell’art. 47 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nel rispettivo Stato di appartenenza.
f) l’osservanza, all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
g) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art.. 2359 del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente.
A tal fine si allegano, in separata busta chiusa, i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta
h) di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
i) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto;
j) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;
k) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
l) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
m) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto (ove esistente), di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
n) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
p) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
q) che le proprie posizioni INPS – INAIL - CASSA EDILE o EDIL CASSA sono di seguito indicate:
INPS ____________________________________________________________________________
INAIL ____________________________________________________________________________
CASSA EDILE O EDIL CASSA _______________________________________________________
C.C.N.L. APPLICATO: ______________________________________________________________
r) dichiara, ai fini dell’osservanza di quanto previsto al comma 5-quinquies dell’art. 79 del D.Lgs. n.
163/2006 e s.m.i., che il proprio domicilio eletto è il seguente: ________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ed autorizza l’invio di tutte le comunicazioni, ivi comprese le comunicazioni di cui al comma 5 dell’art.
79 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., al numero di fax __________________________________, comunica inoltre che il proprio indirizzo di posta elettronica è il seguente _______________________________________________________________;
s) indica per quali consorziati il consorzio concorre. (E’ vietata la partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio e dei consorziati indicati). In caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell’esecuzione dei lavori non possono essere diversi da quelli indicati.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
t) indica a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo;
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
u) assume l’impegno,in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo al raggruppamento temporaneo o consorzi o GEIE;
v) indica, i requisiti di qualificazione nei limiti previsti dall’art. 92 del D.P.R. n. 207/2010 e s.m.i. con riguardo al raggruppamento temporaneo o consorzi o GEIE;
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
w) di essere iscritto alla C.C.I.A.A. con i seguenti dati:
attività ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
numero registro ditte o rep. econ. amm.vo _______________________________________________
n. iscrizione ___________________________ data iscrizione ________________________________
durata della ditta / data termine ________________________________________________________
forma giuridica _____________________________________________________________________
sede ditta (località, CAP, indirizzo) ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
codice fiscale ____________________________ partita IVA _________________________________
che i nominativi dei soggetti, che detengono azioni o quote di partecipazione della società con le rispettive quote detenute, sono i seguenti:
Nominativo ___________________________________________________ quota _______________
Nominativo ___________________________________________________ quota _______________
Nominativo ___________________________________________________ quota _______________
Nominativo ___________________________________________________ quota _______________
Nominativo ___________________________________________________ quota _______________
x) che le lavorazioni, in particolare la loro tipologia, appartenenti alla categoria prevalente, nonché appartenenti alle categorie diverse dalla prevalente, ancorché subappaltabili per legge, che intende ai sensi dell’art. 118 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. eventualmente subappaltare o concedere a cottimo oppure deve subappaltare o concedere a cottimo per mancanza delle specifiche qualificazioni, sono di seguito elencate:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(solo nel caso di concorrente che ricada nella fattispecie prevista dall’art. 109 comma 2 del D.P.R. 207/2010 e s.m.i. e non intenda far ricorso all’istituto dell’avvalimento).
Che i soggetti ai quali saranno affidati in subappalto le lavorazioni sono i seguenti:
Società _______________________________________con sede in __________________________
__________________________________________Via ______________________________ n. ____
Codice fiscale n. ____________________________ Partita IVA n. ____________________________
Categoria _________________________________________________________________________
Società _______________________________________con sede in __________________________
__________________________________________Via ______________________________ n. ____
Codice fiscale n. ____________________________ Partita IVA n. ____________________________
Categoria _________________________________________________________________________
Società _______________________________________con sede in __________________________
__________________________________________Via ______________________________ n. ____
Codice fiscale n. ____________________________ Partita IVA n. ____________________________
Categoria _________________________________________________________________________
Relativamente alle attività concernenti la fornitura e posa in opera di conglomerati bituminosi, giusta deliberazione N.35 del 03.09.2008 dell’Autorità di Vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture che si intende integralmente riportata e trascritta, deve considerarsi vietato ogni sub-contratto che nella sostanza, al fine di aggirare il divieto legislativo, mira a raggiungere lo stesso risultato che si realizza con il subappalto o con il cottimo, ossia l’esecuzione di tutti o parte dei lavori oggetto dell’appalto senza l’autorizzazione della stazione appaltante. Inoltre si ritiene assimilabile al sub- appalto qualunque contratto concernente la fornitura e posa in opera dei conglomerati bituminosi, in quanto comprensivo di una serie di lavorazioni, tutt’altro che accessorie e/o complementari rispetto al bene fornito, riconducibili a lavori e in relazione alle quali si pone l’esigenza che siano eseguite da soggetti, non solo in regola con la disciplina c.d. antimafia, ma anche in possesso di idonea qualificazione.
E’ pertanto vietato il distacco funzionale e di dipendenza del personale adibito alla conduzione dei mezzi d’opera impiegati nelle lavorazioni di stesa.
y) di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30.06.2003 n. 196, che i dati raccolti saranno trattati, esclusivamente nell’ambito delle attività istituzionali della Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A., e pertanto autorizza la Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A.. al trattamento dei dati medesimi;
z) attesta il rispetto di quanto previsto all’art. 10 bis comma 1 della Legge Regionale 14/2002, introdotto dall’art. 154 della L.R. 17/2010 e delle normative nazionali e regionali vigenti in tema di sicurezza e condizioni di lavoro.
8. che, qualora nell’appalto (in tutto o in parte) siano previste categorie di lavoro di fornitura e posa in opera di beni rientranti nell’ambito della circolare n°2357 del 16/05/1996 del Ministero LL. PP. (G.U. del 30/05/1996 n°125) e successive, i fornitori realizzeranno la fornitura di tali prodotti come prescritto nelle specifiche tecniche dell’Azienda ed in conformità ai dettami della suddetta circolare
DATA ______________ TIMBRO DELL’ IMPRESA
E FIRMA DEL DICHIARANTE
N.B. Le dichiarazioni devono essere corredate di fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
Spettabile FRIULI VENEZIA GIULIA STRADE S.p.A.
Via Mazzini, 22 34121 Trieste
Gara n° 01-2013 del giorno 09/07/2013
Oggetto dell’appalto: Delegazione Amministrativa Intersoggettiva - Decreto Servizio Infrastrutture e Vie di Comunicazione PMT/838/VS.1.0.20 dd 11/12/2008 Decreto Integrativo Servizio Infrastrutture, Vie di Comunicazione e Telecomunicazioni PMT/263/VS.1.0.20 dd 28/07/2010 Realizzazione della viabilità del Mobile e dell’asse Pasiano – Azzano Decimo (riqualificazione ed allargamento della S.P. “di Pasiano” dallo svincolo di Visinale all’intersezione con la S.P. “del Fiume” in Comune di Prata di Pordenone e Pasiano di Pordenone) Lotto 399
Importo a base d’asta: € 3.276.453,50
Il sottoscritto ___________________________________________________ nato il___________
a _________________________________________________ (prov. di ____________________) C.F. ________________________________________
in qualità di ________________________________________________________________ della Società ___________________________________________________________________________
con sede in ________________________________________________________________________
Via ________________________________________________________ n. _________________
con codice fiscale n. _________________________
con partita IVA n. ____________________________
ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, così come modificato dall’art.
15 della legge 16 gennaio 2003, n°3, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
- di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall'art.38 comma 1 lett., b), c) ed m-ter) del D.Lgs.
163/2006 e s.m.i.;
- che non ha riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale;
ovvero;
che le eventuali condanne, per le quali abbia beneficiato della non menzione, sono di seguito indicate:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30.06.2003 n. 196, che i dati raccolti saranno trattati, esclusivamente nell’ambito delle attività istituzionali della Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A., e pertanto autorizza la Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A.. al trattamento dei dati medesimi.
DATA TIMBRO DELL’ IMPRESA
E FIRMA DEL DICHIARANTE
N.B. (allegare fotocopia di documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità) Le dichiarazioni devono essere rese da tutti i soggetti ivi previsti e cioè:
- imprese individuali: titolare e direttori tecnici;
- S.N.C.: soci e direttori tecnici;
- S.a.S.: soci accomandatari e direttori tecnici;
- altri tipi di società o consorzi: amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CASELLARIO GIUDIZIALE
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ il ______________________
C.F. ________________________________________
e residente in _______________________________ via ___________________________________
nella qualità di _________________________ della Società _________________________________
con sede in _________________________________ Via __________________________________
ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28/12/2000 n°445, così come modificato dall’art. 15 della legge 16/01/2003, n°3, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 75 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
che presso il Casellario giudiziale di ______________________________________________
nulla risulta iscritto a suo nome.
risultano iscritte le seguenti condanne:
sentenza n°_________ per il reato di ________________________________________
______________________________________________________________________
sentenza n°_________ per il reato di ________________________________________
______________________________________________________________________
sentenza n°_________ per il reato di ________________________________________
______________________________________________________________________
sentenza n°_________ per il reato di ________________________________________
______________________________________________________________________
DATA IN FEDE
FIRMA
N.B. Le dichiarazioni devono essere corredate di fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
Le dichiarazioni devono essere rese da tutti i soggetti ivi previsti e cioè:
- imprese individuali: titolare e direttori tecnici;
- S.N.C.: soci e direttori tecnici;
- S.a.S.: soci accomandatari e direttori tecnici;
- altri tipi di società o consorzi: amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci.
