ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

(1)

N.B.: ove occorra, barrare e/o sostituire 1 MOD. “A”

(su carta intestata dell'impresa o timbro dell’impresa)

All’Azienda Sanitaria A.S.L. TO 4

Via Po n. 11

10034 CHIVASSO (TO)

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA DEGLI IMPIANTI ANTINCENDIO ESISTENTI NEI LOCALI DI PROPRIETA’ E IN USO A QUALSIASI TITOLO UTILIZZATI DALL’A.S.L. TO4, PER UN PERIODO DI 18 MESI: LOTTO 1 (DISTRETTO DI CHIVASSO – SAN MAURO E DISTRETTO DI SETTIMO T.SE) – LOTTO 2 (DISTRETTO DI CIRIE’) – LOTTO 3 (DISTRETTO DI IVREA E DISTRETTO DI CUORGNE’)

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

Il sottoscritto ………..

nato il………...a……….………(Prov….…..) residente in ……….(Prov. ….…) via/piazza ………..…………... n….…... (C.A.P….………..) in qualità di………..

dell’impresa……….………

con sede in………..………

via/piazza ………..…………... n….…... (C.A.P….………..) con codice fiscale n……….…………..

con partita IVA n………REA n……….

fa istanza di ammissione alla gara indicata in oggetto come:

(barrare la casella che interessa e completare)

impresa singola;

ovvero

capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE così costituito:

_________________________________________________

_______________________________________________

ovvero

mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE così costituito:

__________________________________________________

(2)

N.B.: ove occorra, barrare e/o sostituire 2 a tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, consapevole che la dichiarazione mendace o contenente dati non più veritieri comporta l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R.

DICHIARA ED ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’:

a) di partecipare al seguente Lotto o ai seguenti Lotti (Max 2 Lotti):

(barrare esclusivamente la/e casella/e di interesse)

LOTTO 1 (DISTRETTO DI CHIVASSO – SAN MAURO E DISTRETTO DI SETTIMO T.SE)

LOTTO 2 (DISTRETTO DI CIRIE’)

LOTTO 3 (DISTRETTO DI IVREA E DISTRETTO DI CUORGNE’)

b) di essere cittadino italiano ovvero di altro stato appartenente all’Unione Europea, ovvero residenza in Italia per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di cittadini italiani;

c) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di (indicare il luogo)

………...……….………. per la seguente attività (indicare attività e relativo codice)

………...………...

………...

ed attesta i seguenti dati (qualora il concorrente sia cittadino di altro stato membro e non sia residente in Italia, indicare i dati relativi all’iscrizione nei corrispondenti registri professionali o commerciali):

• numero di iscrizione………..……….………

• ragione o denominazione sociale……….………..

• data di iscrizione……….………

• durata della ditta/data termine………...……….

• forma giuridica………...

• codice fiscale e partita IVA………

• titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di potere di rappresentanza e soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, il luogo e date di nascita, la residenza ed il codice fiscale):

IMPRESA INDIVIDUALE:

Titolare:

_____________________________________________________________________________

(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

Direttore Tecnico:

_____________________________________________________________________________

(3)

N.B.: ove occorra, barrare e/o sostituire 3

SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO:

Soci:

_____________________________________________________________________________

Direttore/i Tecnico/i:

_____________________________________________________________________________

SOCIETÀ IN ACCOMANDITA SEMPLICE:

Socio/i accomandatario/i:

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

ALTRI TIPI DI SOCIETÀ o CONSORZIO:

Membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza:

_________________________________________________________________________

(4)

N.B.: ove occorra, barrare e/o sostituire 4 Soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo:

_________________________________________________________________________

Socio unico persona fisica:

_________________________________________________________________________

Socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci:

_________________________________________________________________________

d) che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono stati soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nell’art. 80, comma 3 del D.Lgs n. 50/2016 ovvero che i soggetti cessati dalle cariche societarie suindicate nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti:

__________________________________________________________________________

e) che l’Agenzia delle Entrate competente per territorio è la seguente:

sede di__________________ Via___________________________________________

telefono____________________ fax_________________________________________

e-mail__________________________________________________________________

f) che le posizioni previdenziali e assicurative sono le seguenti:

INPS: sede di _______________________________ matricola n. ______________________

I.N.A.I.L.: sede di ____________________________ matricola n. ______________________

Cassa Edile sede di ___________________________ matricola n. ______________________

C.C.N.L. applicato____________________________________________________________

g) (barrare obbligatoriamente la casella che interessa)

di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della Legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i.;

ovvero

di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della Legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i., dando atto che gli stessi si sono conclusi;

(5)

N.B.: ove occorra, barrare e/o sostituire 5 h) di avere attentamente visionato, studiato ed esaminato approfonditamente tutti gli elaborati e relativi allegati, lo stato di fatto e dei luoghi, e di aver, quindi, preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; di accettare, senza eccezione o riserva alcuna, ritenendole adeguate e facendole proprie le prescrizioni, le valutazioni tecniche ed economiche contenute negli elaborati tecnici;

i) di avere personale specializzato che sappia provvedere, secondo le regole dell’arte, alle lavorazioni richieste dalla Committenza e di adottare tutte le precauzioni occorrenti al fine di non arrecare nessun danno e di non incorrere nelle sanzioni civili e penali previste dalla legge;

j) di accettare integralmente, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme, prescrizioni, obbligazioni e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d’appalto, nello schema di contratto, nei documenti tecnici afferenti l’affidamento in questione;

k) di essersi autonomamente recato sul posto dove deve eseguirsi il servizio di manutenzione, di aver preso conoscenza delle condizioni locali e della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate;

l) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nei luoghi dove devono essere eseguite le attività;

m) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione delle attività, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, di conseguenza, remunerativa l’offerta economica presentata;

n) di impegnarsi ad eseguire le prestazioni oggetto dell’affidamento nel rispetto di leggi e regolamenti vigenti e/o emanati in corso di esecuzione del contratto e comunque, di tutte le disposizioni necessarie a conseguire tutte le approvazioni finalizzate all’attuazione dell’oggetto dell’affidamento;

o) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione delle attività, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;

p) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nel servizio di manutenzione, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione dello stesso;

q) di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l’offerta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dalla data di scadenza del termine di presentazione delle offerte e comunque fino ad avvenuta aggiudicazione;

r) di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili al servizio in appalto, in vigore per il tempo e nelle località in cui si svolgono le attività, e di impegnarsi all’osservanza di tutte le norme anzidette nei confronti dei loro dipendenti;

s) di aver considerato nell’ammontare dell’offerta prodotta l’importo dei costi per la sicurezza non soggetti a ribasso necessari per l’espletamento del servizio valutati in € 5.600,00 (in caso di partecipazione ad un solo Lotto) oppure in € 11.200,00 (in caso di partecipazione a due Lotti) (da non assoggettarsi al ribasso d’asta) e di aver valutato tale ammontare congruo;

t) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a rimborsare, entro 60 giorni, alla Stazione Appaltante le spese sostenute per la pubblicazione degli avvisi di gara, ai sensi dell’art. 216, comma 11 del D.Lgs n. 50/2016;

u) che il domicilio eletto ai fini della presente gara, il numero di fax o l’indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.), al cui utilizzo viene espressamente autorizzata la Stazione Appaltante per l’inoltro di tutte le comunicazioni relative alla gara è il seguente:

Fax__________________________- P.E.C.________________________________________

(6)

N.B.: ove occorra, barrare e/o sostituire 6 v) (barrare obbligatoriamente la casella che interessa)

che, ai fini dell’applicazione dell’art. 53, comma 5, lett.a) e dell’art. 29 del D.Lgs 50/2016 non ci sono informazioni fornite nell’ambito delle offerte che costituiscano segreti tecnici o commerciali ed autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara

(oppure )

che, ai fini dell’applicazione dell’art. 53, comma 5, lett.a) e dell’art. 29 del D.Lgs n.

50/2016 le parti dell’offerta costituenti segreto tecnico o commerciale sono le seguenti:

……….………

……….

e ciò per le ragioni ed argomentazioni di seguito riportate:

……….………

e che, pertanto, non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di

“accesso agli atti”, la Stazione Appaltante a rilasciare copia delle offerte e delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale;

w) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 45, comma 2, lettere b) e c) del D. Lgs 50/2016): ai sensi dell’art. 48, comma 7 del D. Lgs. n. 50/2016, che il Consorzio concorre per i seguenti consorziati:

(indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato):

_______________________________________________________________________________

(Denominazione / Sede legale / Partita Iva)

_______________________________________________________________________________

(Denominazione / Sede legale / Partita Iva)

x) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari di Concorrenti, di cui all’articolo 45, comma 2, lett. d) ed e), del D .Lgs. n. 50/2016, da costituirsi) che, in caso di aggiudicazione della gara, ai sensi dell’art. 48, comma 8, del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i, sarà conferito mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ______________________________________________________________________________

y) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari di Concorrenti, di cui all’articolo 45, comma 2, lett. d) ed e), del D.Lgs. 50/2016, costituiti e costituendi) che nessun soggetto partecipa alla gara in più di un Raggruppamento Temporaneo o Consorzio ordinario di concorrenti, ovvero che partecipa alla gara anche in forma individuale quando abbia partecipato alla medesima in Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti;

z) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari di Concorrenti, di cui all’articolo 45, comma 2, lett. d) ed e), del D.Lgs. n. 50/2016, costituiti e costituendi) che le quote percentuali di ciascun associato/consorziato nel raggruppamento/consorzio sono così fissate:

________________________________ pari al ____________ %

________________________________ pari al ____________ % Totale 100 %

aa) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari di Concorrenti, di cui all’articolo 45 comma 2, lett. d) ed e), del D .Lgs. n. 50/2016, costituendi) di assumere l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo ai Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari e di impegnarsi, altresì,

(7)

N.B.: ove occorra, barrare e/o sostituire 7 a costituire il Raggruppamento Temporaneo o il Consorzio ordinario prima della sottoscrizione del contratto.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all‘art.13 del D. Lgs. n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell‘ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

________________,lì________________

FIRMA

_____________________________________

N.B.

La dichiarazione deve essere sottoscritta pena l’esclusione:

1. dal Legale Rappresentante in caso di concorrente singolo;

2. nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti o di GEIE già costituiti dal Legale Rappresentante della concorrente designata quale capogruppo;

3. nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti o di GEIE non ancora costituiti, la dichiarazione, pena l’esclusione, deve essere prodotta e sottoscritta dal Legale Rappresentante di ciascun concorrente che costituirà l’associazione o il consorzio o il GEIE.

All’istanza, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità valido/i del/i sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del Legale Rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.