Allegato A Fac-Simile domanda
Al Direttore Generale ASP TRAPANI
Il/la sottoscritto/a___________________________________________, manifesta la propria disponibilità a partecipare all’Avviso di Interpello Interno finalizzato alla ricerca di n. 15 unità di personale da avviare ad apposito percorso formativo sulla Funzione di “Bed Manager”, come da avviso pubblicato sul sito web aziendale.
Pertanto, lo/la scrivente opta per (indicare il P.O. /Struttura ): ____________________________________
A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, sotto la propria personale responsabilità
D I C H I A R A
1. di essere nato/a a ______________________ provincia di _________ il __________________
2. di essere residente a _____________________ (provincia di _________), C.A.P.___________, in via/Piazza _______________________________n. ____ telefono _____________________
3. di essere dipendente di questa Azienda e di essere inquadrato nel profilo professionale di __________________________________________________________ Cat. ___________;
4. di essere in possesso della piena ed incondizionata idoneità allo svolgimento di tutte le attività proprie del profilo professionale di CPS Infermiere;
5. di essere/non essere a conoscenza di avere riportato condanne penali né di avere carichi pendenti;
in caso positivo specificare le condanne e/o carichi pendenti: ________________________________
__________________________________________________________________________
6. di non essere stato negli ultimi 2 anni, destinatario di sanzioni disciplinari superiori al rimprovero scritto, né di avere procedimenti disciplinari pendenti;
7. di autorizzare codesta Azienda al trattamento dei propri dati personali, ai sensi della vigente normativa sulla privacy;
8. che gli indirizzi di posta elettronica certificata (P.E.C.) al quale deve essere fatta pervenire qualsiasi comunicazione relativa alla presente selezione è il seguente:
_____________________________________________.
9.
che l’indirizzo di posta elettronica al quale deve essere fatta pervenire eventuale comunicazione relativa al percorso formativo è il seguente_________________________________
Data_____________
______________________________
Firma per esteso
