SCHEMA DI DOMANDA – MOBILITA’
Al Commissario dell’ASP di Trapani via Mazzini, 1 91100 TRAPANI
Il/La sottoscritt_ __________________________________________
chiede di essere ammesso/a alla procedura di mobilità, ai sensi dell’art.30 comma 2 bis del D. Lgs. n. 165/2001 e s.m.i., per titoli e colloquio, indetta con Delibera del Commissario n. 1864 del 19/07/2018 e pubblicata nella GURI n._________del_________ , per la copertura a tempo pieno dei posti della Dirigenza Amministrativa Professionale e Tecnica (n. 6 Dirigente Amministrativo, n. 2 Dirigente Avvocato, n. 1 Dirigente Ingegnere Gestionale, n. 1 Dirigente Ingegnere Clinico, n. 4 Dirigente Ingegnere Civile), relativamente al seguente profilo professionale ____________________________________________________________
(indicare il profilo professionale per il quale si intende concorrere).
A tale scopo, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
1. di essere nato a _______________________ il _____________
C.F.:_______________________________________________;
2. di essere cittadino/a italiano/a ovvero di essere cittadino di
Paese membro dell’Unione Europea
___________________________________________________;
3. di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ________________________ (in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi);
4. di essere in possesso della Laurea in _____________________________________ conseguita presso _____________________________________________ in data ________________;
5. di essere iscritto all’Albo Professionale _____________________________di_____________________
a far data dal_____________(ove previsto);
6. di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari ___________________________ (solo per i nati entro il 1985);
7. di essere dipendente a tempo pieno ed indeterminato, in qualità di ______________________________ presso l’Azienda Sanitaria Locale / Azienda Ospedaliera / altro Ente del comparto del S.S.N. _________________________ a decorrere dal ________________ e di aver superato positivamente il periodo di prova – Struttura attuale di assegnazione _________________ a decorrere dal _____________ e incarico dirigenziale assegnato________________________________;
8. di non aver riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti (in caso affermativo specificare le condanne riportate o gli eventuali procedimenti penali pendenti) ___________________________________________________;
9. di non avere in corso procedimenti disciplinari e di non aver subito sanzioni disciplinari superiori alla multa nell’ultimo biennio;
10. di possedere piena e incondizionata idoneità allo svolgimento delle mansioni proprie del profilo;
11. di essere/non essere in possesso dei titoli validi ai fini di eventuali precedenze o preferenze nella nomina, a parità di punteggio (artt. 5 e 16 D.P.R. 487/94) ___________________________________________________;
12. di non avere riportato una valutazione negativa a seguito di verifica dei risultati e delle attività dei Dirigenti (artt. 25 e ss.
del CCNL 3.11.2005);
13. di aver preso visione e di accettare in modo pieno e incondizionato le disposizioni dell’Avviso di mobilità.
Dichiaro che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni comunicazione relativa alla procedura di mobilità è il seguente.
Via___________________________________________ n. _____
c.a.p. _________ città_______________________________ prov.
______recapito telefonico __________________indirizzo di posta elettronica certificata_______________________________________.
Il/la sottoscritt____ esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati da parte dell’ASP di Trapani nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii. nonché del Regolamento UE n.
679/2016 per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Data________________ Firma _____________________
