– – – – Occlusione del colon 25

Occlusione del colon 25

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L’unica volta in cui un essere umano desidera defecare e scorreggiare è quando non lo può fare.

In questo capitolo prenderemo in esame la causa più frequente di occlusione acuta del colon, il cancro, ma accenneremo anche ad una causa meno frequente, la diverticolite. Inoltre parleremo di una condizione che simula l’occlusione: la pseu- do-occlusione o sindrome di Ogilvie. Infine, tratteremo il volvolo del colon che interessa il sigma ed il cieco.

Occlusione del colon: neoplastica e diverticolare

I quattro step che dovete seguire nell’approccio ai pazienti con occlusione meccanica del colon sono:

– Stabilire una diagnosi esatta Poi, durante l’intervento…

– Decomprimere il colon

– Resecare la lesione ostruente

– Decidere se confezionare o meno una anastomosi (primaria o immediata) o una colostomia

Diagnosi preoperatoria e trattamento

I segni clinici caratteristici della occlusione intestinale del colon sono: disten- sione addominale associata ad alvo chiuso a feci e gas. L’occlusione è di solito gra- duale e si instaura nell’arco di qualche giorno, a volte con un cambiamento delle abitudini intestinali. Un carcinoma ostruente insorge il più delle volte nel sigma o nel colon sinistro. Il sigma può essere anche sede di insorgenza di masse divertico- lari ostruenti. Le lesioni del colon destro diventano ostruenti soltanto nella regio- ne ileo-cecale. A causa dell’ampio calibro del retto, è molto raro che una neoplasia rettale si manifesti con una occlusione completa.

La maggior parte dei pazienti è anziana e, dato che l’occlusione può essere

presente già da diversi giorni, i pazienti possono essere disidratati per non aver

mangiato e bevuto correttamente. Eseguite un esame completo dell’addome: gene-

ralmente è disteso. State attenti soprattutto ai segni di peritonite, possono indicare

una perforazione del colon in atto o imminente – il più delle volte, prossimale alla lesione ostruente. La sede della perforazione, può essere un pre-esistente divertico- lo del sigma o del colon discendente, ma più frequentemente è nel colon destro. Il colon destro ed il cieco hanno diametro maggiore rispetto al resto del colon e, per tale motivo, sono la parte più estensibile in caso di una maggiore tensione della parete intestinale (legge di Laplace): questa è la spiegazione del perché colon destro e cieco si perforano più frequentemente (perforazioni diastasiche)!

Quando la valvola ileo-cecale è competente, il tenue è poco dilatato mentre il colon destro presenta una cospicua distensione ed una elevata pressione: tale pres- sione può lacerare lo strato muscolare circolare o determinare una necrosi ische- mica con successiva perforazione. Una dolorabilità alla palpazione nei quadranti destri dell’addome può essere il segno di tale evoluzione.

Ora, se alla Rx diretta addome si evidenzia una notevole distensione del colon destro (oltre i 10 cm), alla palpazione dei quadranti destri l’addome è poco tratta- bile, dolente alla palpazione superficiale e profonda, l’intervento non deve essere ritardato oltre le normali esigenze (di un corretto riequilibrio idroelettrolitico, cir- colatorio e respiratorio del paziente).

La radiografia diretta dell’addome ( ●

Capp. 4 e 5) generalmente mostra una distensione del colon, poiché la lesione ostruente si trova quasi sempre nel colon sini- stro. Quando l’ostruzione è nel colon destro, nel cieco, a volte può essere difficile dif- ferenziare una occlusione del tenue da una occlusione del colon. Nel caso di una occlu- sione del colon sinistro di lunga data, quando la valvola ileo-cecale è incompetente, anche l’intestino tenue è dilatato. Anse del tenue notevolmente dilatate ripiene di liqui- di possono nascondere il colon disteso, una immagine che può essere erroneamente interpretata come una ostruzione parziale del tenue. Malgrado ciò che appare alla Rx torace o diretta addome, dovete assolutamente fare diagnosi, ricorrendo anche ad ulte- riori indagini, ma è importante che si escluda, come diagnosi differenziale, una pseu- do-occlusione (vedi in seguito). Ciò che dovete fare è documentare la sede dell’ostru- zione con la colonscopia o con un clisma con mezzo di contrasto. Per le ragioni ripor- tate nel _●

Cap. 4, in questi casi abbiamo dei pregiudizi sull’utilizzo del bario, preferen- do invece il mezzo di contrasto idrosolubile come il Gastrografin. Di solito viene visua- lizzata la sede dell’ostruzione, ma non la causa. A questo punto “l’ostruzione è ostru- zione” ed il trattamento è lo stesso, vuoi che a causarla sia un carcinoma (frequente), che una massa diverticolare (più raro). Una TC preoperatoria non è indispensabile ma, generalmente, ci fa fare diagnosi. Quando i risultati clinici e di laboratorio sono sug- gestivi per una carcinosi o per la presenza di estese metastasi epatiche, la documenta- zione TC di una patologia neoplastica avanzata consente di pianificare meglio il trat- tamento con il paziente e con i familiari. Non è certo vostra intenzione operare un paziente itterico e con un fegato quasi completamente metastatico, dato che questi sarebbe sicuramente destinato a morire per insufficienza epatica dopo l’intervento.

Pianificazione e timing dell’intervento

Generalmente, in assenza di segni di compromissione manifesta o imminen-

te della parete intestinale, non vi è ragione di affrettarsi ad eseguire l’intervento. La

“chirurgia di elezione” con tutte le sue implicazioni per quanto riguarda l’equipe chirurgica ed il personale paramedico è l’opzione migliore per il paziente e voi stes- si. C’è tutto il tempo necessario per preparare il paziente ad un intervento definiti- vo che risolva l’ostruzione. D’altro canto, se il paziente è affetto da peritonite, da sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) o se è presente aria libera in addome, evidenziata radiologicamente, è necessario operare d’urgenza. Si deve instaurare un trattamento antibiotico e decidere il momento dell’intervento in base alle sempre indispensabili manovre di stabilizzazione del paziente (circolatorio, respiratorio, idroelettrolitico – ●

Cap. 6).

È evidente che nei pazienti con ostruzione del colon la preparazione intesti- nale è controindicata. Lassativi somministrati dall’alto si accumulerebbero cranial- mente all’ostruzione, determinando una ulteriore dilatazione del colon ostruito e rendendo le cose più difficili durante l’intervento. Ad alcuni chirurghi piace ese- guire dei clisteri per ripulire il retto ed il colon, distalmente all’ostruzione ma, il più delle volte, questi tratti di intestino sono vuoti. Non dimenticatevi di eseguire la solita antibiotico-profilassi sistemica prima dell’intervento ( _●

Cap. 7).

In generale, l’intervento per occlusione acuta del colon è considerato un

“intervento maggiore”, di cui le vittime sacrificali sono spesso pazienti anziani e debilitati. La conseguenza di tutto ciò è che la mortalità e la morbilità sono signifi- cative (siamo spiacenti – i curatori non hanno permesso l’uso di percentuali). Per evitare complicanze e mortalità, dovrete far ricorso al vostro giudizio migliore e alle seguenti linee di condotta.

L’intervento

È quasi sempre preferibile eseguire una lunga incisione mediana. La presenza di ascite, di carcinosi peritoneale, di una “torta omentale” (voluminosa massa di omento aderente – di solito sede di inseminazione peritoneale neoplastica, NdT) e di metastasi epatiche, indica che la battaglia è persa in partenza e che l’intervento è puramente palliativo. Se la neoplasia, e quindi la ostruzione, è nel colon destro, di solito non vi è una grande distensione intestinale. A questo punto, l’intervento di scelta è una emicolectomia destra con anastomosi ileo-colica.

La sede di ostruzione più frequente è, comunque sia, il colon sinistro o il sig- ma: in questo caso il colon prossimale è disteso e, sicuramente, l’intervento sarà più laborioso. Per prima cosa ispezionate il colon destro alla ricerca di fissurazioni lineari o di necrosi dovute alla distensione (perforazioni diastasiche, NdT). Se sono presenti, possono essere di diverso grado, da lievi ad estese con micro-perforazio- ni. Sottolineo l’importanza di andare a ricercare eventuali fissurazioni: se queste sono estese o necrotiche può essere indicata una colectomia sub-totale. Altrimenti procedete in questa maniera:

– Decompressione. A causa della distensione intestinale può essere difficile espor-

re la lesione a sinistra e manipolare l’intestino. A volte è meglio eseguire una entero-

tomia nell’ileo terminale ed inserire un aspiratore (gli autori utilizzano un aspiratore

particolare che consente di aspirare liquido senza che l’aspiratore stesso venga ad esse-

re ostruito: è costituito da una cannula di metallo interna, rivestita da un’altra can-

nula leggermente più grande, anch’essa in metallo, con piccoli fori lungo la sua super- ficie. Il reale vantaggio è che mucosa, feci solide e schifezze varie... raramente riesco- no a bloccare la suzione, NdT) per decomprimere il tenue quindi, aspirare anche attra- verso la valvola ileo-cecale per decomprimere il colon destro. Suturate l’enterotomia trasversalmente. Adesso è possibile esporre la lesione ostruente: spesso, nei casi dia- gnosticati e trattati precocemente, la distensione colica è dovuta al gas e non al mate- riale fecale per cui può essere risolta inserendo semplicemente un grosso ago o un angiocatetere collegato al tubo di aspirazione e tunnellizzato attraverso una tenia coli.

– Resezione. Che si tratti di cancro o di diverticolite-sigmoidite ( ●

Cap. 26) i prin- cipi del trattamento sono gli stessi. Mobilizzate la lesione come per un intervento in elezione e resecatela. Se siete abituati ad utilizzare suturatici lineari (TLC o GIA), que- sta è una delle opportunità migliori per farlo: sezionate l’intestino ai lati della lesio- ne, il mesentere ed i vasi segmentali possono essere trattati in diversi modi, con sem- plici legature, con suturatrice meccanica – cartucce vascolari – (oppure utilizzando nuovi marchingegni quale l’Ultracision/Harmonic Scalpel della Ethicon che sigilla- no e contemporaneamente tagliano i vasi che incontrano, NdT). In questo modo avrete resecato la causa dell’occlusione con un controllo completo dei monconi inte- stinali e nessuna perdita. Ora è il momento di decidere se anastomizzare i due mon- coni o se portare all’esterno quello prossimale per confezionare una colostomia.

Ora, ciò che è giusto è giusto quindi è bene dirlo apertamente: occorre notare che è molto più difficile intervenire d’urgenza su una lesione stenosante che determi- na uno stato occlusivo del colon piuttosto che non su un caso analogo in elezione! Per ottenere una buona esposizione avrete bisogno di una terza persona – un assistente – che vi dia una mano e, durante l’intervento sicuramente vi saranno delle decisioni dif- ficili da prendere quindi, sarebbe consigliabile avere di fronte a voi come aiuto un col- lega che vi possa realmente aiutare a decidere! Se è un intervento per neoplasia, dove- te eseguire una resezione per cancro che sia oncologicamente corretta e non soltanto un intervento che risolva l’ostruzione. È consentita una “semplice” resezione intesti- nale solo se il cancro è disseminato poiché il tipo di resezione non ha alcuna influen- za sulla prognosi. In questo caso l’opzione migliore è di solito una colostomia dato che è più sicura per il paziente e comporta un rischio minore che possa verificarsi, a causa di una recidiva neoplastica locale, una nuova occlusione intestinale.

Anastomizzare o no?

Il processo decisionale non è molto diverso da quello che si pone dopo una sigmoidectomia per diverticolite ( _●

Cap. 26). La differenza è che qui non vi è una peritonite ed una suppurazione associata. In sostanza, dopo aver resecato la lesio- ne, vi rimangono le seguenti opzioni:

– colostomia terminale sinistra (iliaca) – intervento di Hartmann;

– anastomosi immediata colo-colica o colo-rettale;

– colectomia subtotale con anastomosi ileo-sigmoidea.

Se il cancro è localizzato nel colon trasverso o discendente molte volte è meglio

eseguire una colectomia subtotale e una anastomosi ileo-sigmoidea. Ciò vuol dire

anastomizzare l’intestino tenue vuoto o lievemente disteso e ben perfuso, al colon sano che si trova al di sotto dell’ostruzione. La maggior parte dei pazienti riesce a gestire l’anastomosi ileo-sigmoidea senza diarrea ed incontinenza invalidanti, men- tre per eseguire una anastomosi ileo-rettale è necessario essee sicuri che il paziente sia stato normalmente continente prima della malattia. Nelle neoplasie del sigma o della giunzione retto-sigmoidea, è corretto eseguire una colectomia sigmoidea mentre una colectomia subtotale è da prendere in considerazione solo se il colon ascendente è ischemico o perforato – come abbiamo già visto.

Alcune controversie

La controversia maggiore verte sull’eseguire o meno una anastomosi d’em- blée, immediata, primaria e sui metodi per raggiungere tale obiettivo. Il problema si pone poi, in fin dei conti, quasi esclusivamente per le lesioni ostruenti del colon discendente. Uno dei metodi proposti al fine di riuscire ad eseguire una anastomo- si colo-rettale “immediata”, con il minor rischio possibile di deiscenza anastomoti- ca, è stata l’irrigazione intestinale sul tavolo operatorio: il colon prossimale ed il ret- to sono così resi “puliti”. La sua efficacia è discussa nel ●

Cap. 26 sulla diverticolite (nella sezione “Fecologia”). L’irrigazione prolunga considerevolmente l’intervento e quindi a nostro parere rappresenta un “damage control negativo”. Una alternativa è la colectomia subtotale o totale con ileo-sigmoido o ileo-retto stomia. Anche que- sto è un intervento complesso che richiede tempi operatori più lunghi: in un ampio trial randomizzato scozzese che confronta le due tecniche che prevedono una ana- stomosi immediata (resezione subtotale vs. segmentale), non vi sono state diffe- renze di cicatrizzazione dell’anastomosi né tanto meno vi è stata una differenza di sopravvivenza dei pazienti sottoposti a tale studio

. Attualmente vi sono diversi trial randomizzati che riguardano la resezione del colon in elezione con o senza prepa- razione meccanica dell’intestino: anche qui non sono state riportate differenze in termini di cicatrizzazione dell’anastomosi. Può non essere del tutto valido estrapo- lare i risultati da interventi di resezione colica eseguiti in “elezione” e quindi con un colon contenente poche feci residue, confrontando poi il tutto con resezioni coli- che eseguite in “urgenza” con un colon pieno di feci! Sembra comunque possibile confezionare una anastomosi su un colon ostruito dopo averlo decompresso e aver rimosso le feci, aspirandole, spremendo e svuotando l’estremità del colon prima di anastomizzarla al retto. Personalmente, come altri, confezioniamo l’anastomosi nell’“intestino non preparato” solo in casi selezionati.

Perché preoccuparsi di confezionare una anastomosi subito, se questa allun- ga i tempi operatori e rende l’intervento più complesso? La resezione secondo Hartmann e la colostomia sono più veloci e semplici: il bravo chirurgo sa che la resezione sec. Hartmann è spesso l’opzione migliore se il paziente è in cattive con-

1

SCOTIA Study Group (1995) Single-stage treatment for malignant left-sided colonic

obstruction: a prospective randomized clinical trial comparing subtotal colectomy with seg-

mental resection following intraoperative irrigation. Br J Surg 82: 1622-16227.

dizioni o se la neoplasia non può essere rimossa radicalmente. Quasi la metà delle resezioni sec. Hartmann non saranno mai ricanalizzate, spesso per ottime ragioni.

Per i chirurghi con una minore esperienza, consigliamo di eseguire la resezione di Hartmann: per noi è sempre una valida opzione. La colostomia decompressiva sen- za resezione della lesione ostruente ha un suo ruolo? Questa tattica in più stadi era eseguita di frequente solo qualche decina di anni fa e, di solito, consisteva in una colostomia sul trasverso che rappresentava il primo stadio dell’intervento. Attual- mente riserviamo questa opzione in due soli casi:

– pazienti critici che non sono in grado di tollerare un “intervento maggiore”;

ad es. un paziente in cui sia insorta un’occlusione intestinale e che solo 1 settima- na prima sia stato colpito da un IMA (Infarto Miocardico Acuto). In questo caso, una colostomia sul trasverso o anche una cecostomia in anestesia locale possono risolvere l’ostruzione;

– quando è dimostrata, già pre-operatoriamente, una patologia maligna diffu- sa (come abbiamo già discusso sopra).

La colostomia

È necessario comprendere che il confezionamento di una colostomia in urgen- za potrebbe essere potenzialmente problematico. Un problema frequente è la retra- zione dovuta ad una inadeguata mobilizzazione dell’intestino: questo causa frequen- temente il disfacimento della linea di sutura muco-cutanea nella prima fase del decorso post-operatorio, seguita dalla retrazione dell’estremità intestinale nel sotto- cute e dalla stenosi progressiva dell’orifizio cutaneo. Altre volte può verificarsi una retrazione della bocca colostomica in cavità peritoneale con spandimento di feci al suo interno. Per stare tranquilli, assicuratevi che il colon sinistro sia stato mobiliz- zato ben in alto, fino alla fessura splenica (a volte anche comprendendola). Il mon- cone prossimale chiuso dovrebbe sporgere di diversi centimetri dalla cute e rimane- re in quella posizione senza ancoraggi. Non accontentatevi facendo meno o rende- rete la vita del paziente un inferno. Il foro della colostomia attraverso il muscolo rec- tus abdominis deve essere più ampio del normale a causa della distensione intesti- nale. È a volte necessario evacuare gas e feci prima di portare fuori l’intestino. Una semplice regola pratica: l’estremità intestinale deve passare “senza sforzo” tra i diva- ricatori che tengono aperto la breccia della colostomia, mentre non deve più retrar- si una volta che i divaricatori sono stati rimossi. Non c’è bisogno di chiudere la doc- cia laterale o di fissare l’intestino alla parete addominale anteriore se è stato suffi- cientemente mobilizzato; tutto ciò di cui avete bisogno è eseguire un sutura muco- cutanea del colon con punti riassorbibili.

Dovrete scegliere tra una anastomosi o una colostomia. La stomia prossima-

le “di protezione” per una anastomosi è un ibrido di discutibile valore. Se vi doves-

se essere una deiscenza anastomotica, la colostomia “di protezione” sarebbe di

scarso aiuto dato che il colon non è pulito e perderebbe comunque le feci residue

distalmente alla stomia di protezione. In ogni caso è necessario rioperare. Non esi-

stono studi che provino che la stomia di protezione sia in grado di prevenire la dei-

scenza dell’anastomosi.

Le nostre preferenze

Riteniamo che, al giorno d’oggi, nella maggior parte dei pazienti, sia possibi- le e sicuro resecare le lesioni ostruenti e confezionare una anastomosi immediata, d’emblée. Per le lesioni del sigma optiamo per una sigmoidectomia seguita da una anastomosi colo-rettale; se il colon prossimale è eccessivamente “pieno” o sembra essere “compromesso” procediamo ad una colectomia subtotale e ad una anasto- mosi ileo-rettale. Preferiamo quest’ultima anche per le lesioni del colon discenden- te prossimale e del colon trasverso. Riserviamo l’intervento di Hartmann ai pazien- ti ad alto rischio e a quelli defedati.

Pseudo-ostruzione acuta del colon (sindrome di Ogilvie)

William Heneage Ogilvie (1887-1971) non è stato soltanto un grande chirurgo britannico, ma anche un acuto aforista in campo chirurgico. Un esempio: “le statisti- che personali sono alla base di tutti gli insegnamenti sbagliati; sono o troppo buo- ne per essere vere o troppo vere per essere buone.”

È importante la diagnosi differenziale con l’occlusione meccanica del colon.

La pseudo-ostruzione presenta gli stessi sintomi, segni e aspetti radiografici dell’occlusione acuta del colon, ma non c’è ostruzione meccanica. I radiogrammi indicano una ostruzione del colon sinistro che però non viene confermata dagli esami con mezzo di contrasto o dalla colonscopia.

Questa pseudo-ostruzione può essere così intensa che il colon destro diventa ischemico e va incontro a perforazione per l’elevata pressione intramurale (perfo- razione diastasica).

I meccanismi alla base della pseudo-ostruzione sono sconosciuti. È stato ipo- tizzato che possa essere dovuta ad una eccessiva attività del simpatico, alla soppres- sione del parasimpatico o ad entrambi. Al momento della sua insorgenza, la mag- gior parte dei pazienti si trova già in ospedale per altri motivi: è una rara, ma rico- nosciuta sequela del parto, ma si riscontra più frequentemente dopo un intervento chirurgico maggiore (non interessante l’intestino) o un trauma o su un background di una grave patologia medica.

Questo è il motivo per cui non dovreste operare una sospetta occlusione coli- ca senza aver eseguito una colonscopia preoperatoria, un clisma con mezzo di con- trasto o una TC. Sottoporre a laparotomia un paziente anziano che presenta più condizioni pre-morbose e scoprire che si tratta “soltanto” di una distensione colica è un errore madornale. Evitatelo! Questi pazienti non devono essere trattati chi- rurgicamente bensì con terapia medica o devono essere decompressi mediante colonscopia.

– Nel trattamento medico viene proposto l’utilizzo di neostigmina (2 mg) acché

induca efficacemente la peristalsi intestinale e lo svuotamento del colon nell’arco di

pochi minuti. Ci sono effetti collaterali quali bradicardia, salivazione, nausea e

crampi addominali. Per tale motivo durante il trattamento il paziente deve essere

tenuto sotto stretta sorveglianza.

– Se il trattamento medico non risulta efficace, con la colonscopia è possibile decomprimere il colon. L’obiettivo è la decompressione del cieco abnormemente disteso; a volte, sono necessarie ripetute decompressioni colonscopiche. Dopo la colonscopia può essere lasciata in sede, per qualche giorno, una grossa e lunga son- da rettale. Il clisma diagnostico con Gastrografin può a volte essere anche terapeu- tico poiché il mezzo di contrasto ipersmolare promuove la peristalsi colica.

Il trattamento chirurgico è necessario se il cieco si perfora o, e ciò avviene molto raramente, se il trattamento medico non dà risultati ed il cieco raggiunge dimensioni gigantesche. Se il cieco diventa necrotico o si perfora è necessario ese- guire una emicolectomia destra. Dato che l’ostruzione funzionale si verifica nel colon sinistro, non è opportuno confezionare una anastomosi primaria (o imme- diata). È meglio confezionare una ileostomia terminale e portare fuori l’estremità distale del colon attraverso la stessa incisione utilizzata per la colostomia, creando così una stomia “a canna di fucile”. Così facendo si facilita il successivo intervento di ricanalizzazione in quanto il campo di azione rimarrà limitato a livello della colostomia senza dover riaprire l’addome.

Quando alla laparotomia il cieco appare disteso ma vitale, la maggior parte dei chirurghi opta per una cecostomia. La cecostomia con inserimento di una Petzer o un qualsiasi altro tubo è “indaginosa”: è associata ad una incidenza eleva- ta di complicanze locali come la perdita di feci intorno ad essa o addirittura in cavità addominale. Per minimizzare tali rischi usate un sonda morbida di grosso calibro, confezionate una doppia borsa di tabacco nella sua sede di ingresso nel cie- co; a questo punto la sede della cecostomia deve essere accuratamente suturata alla parete addominale (come per una gastrostomia). I tubi della cecostomia tendono ad occludersi con il materiale fecale e richiedono un lavaggio regolare. Una alter- nativa alla cecostomia su tubo è la classica cecostomia: limitatevi ad esteriorizzare una porzione di ceco al di sopra della cute e suturatela alla cute circostante. In pazienti con pseudo-ostruzione, portatori di gravi patologie mediche, può essere facilmente eseguita in anestesia locale.

Commento dei curatori – Un’altra opzione

Desideriamo menzionare un’ulteriore opzione nel trattamento dell’ostruzione

colica distale, ovvero l’inserimento di uno stent per via endoscopica. Può essere pal-

liativa – evitando una colostomia prossimale in pazienti con disseminazione tumo-

rale che hanno una aspettativa di vita soltanto di pochi mesi. In alternativa può ser-

vire come misura per guadagnare tempo, in modo da poter decomprimere l’intesti-

no ed ottimizzare le condizioni del paziente e di poter così eseguire con più sicurez-

za un intervento chirurgico definitivo in condizioni ideali. Infine, state attenti alle

lesioni ostruenti del cieco in regione ileo-cecale perché sono infide. Di solito si pre-

sentano con le caratteristiche di una subocclusione o anche di una occlusione par-

ziale ed intermittente del tenue ed alla radiografia diretta dell’addome i reperti risul-

tano aspecifici. Gli endoscopisti spesso non si accorgono della presenza di tali lesio-

ni quando non riescono a raggiungere completamente la regione ileo-cecale. Una

anemia da carenza di ferro dovrebbe mettervi in allarme e la TC è diagnostica.

Volvolo del colon

“In una persona grassa, occasionalmente La diagnosi non risulta molto evidente Ecco che la radiografia diretta vi può aiutare gas nell’intestino è in grado di mostrare Così vedrete la spirale che nel radiogramma dalla pelvi va fino al diaframma.”

(The Acute Abdomen in Rhyme. Zachary Cope, 1881-1974)

Anche se il volvolo costituisce soltanto un decimo di tutti i casi di occlusione colica è facile ricordare questo tipo di pazienti. Probabilmente a causa della sua spettacolare presentazione alla radiografia diretta dell’addome e al modo altrettan- to spettacolare di trattarlo. Il volvolo del colon sigmoideo è di gran lunga il più comune, seguito da quello del ceco. Esiste anche il volvolo del colon trasverso, ma è talmente raro che probabilmente non vi capiterà neanche un solo caso in tutta la vostra esperienza chirurgica.

Volvolo del colon sigmoideo

In questi pazienti il sigma è lungo con un mesentere ridondante che permet- te al sigma di ruotare attorno al proprio asse mesenterico, generalmente in senso antiorario.

Non sappiamo perché ciò si verifichi soprattutto nei pazienti molto anziani;

si verifica anche in pazienti più giovani anche se, di solito, sono pazienti ricoverati in istituto.

Per poter causare l’ostruzione ed essere così sintomatica la rotazione deve essere almeno di 180 gradi ma se la rotazione è di 360 gradi c’è anche il rischio di strangolamento. Si può quindi dire che vi sono due tipi di volvolo: una forma “len- ta” in cui l’ostruzione si verifica in maniera progressiva ed una forma “rapida” in cui prevale lo strangolamento. Dato che il punto di ostruzione è distale alla giun- zione retto-sigmoidea, la propulsione del colon prossimale fa gonfiare l’ansa sig- moidea ostruita, facendole raggiungere dimensioni impressionanti.

Il paziente tipo si presenta con una storia di recente costipazione, alvo

chiuso ai gas e addome molto disteso. Poiché metà dei pazienti presenta episodi

ricorrenti di volvolo, la diagnosi può essere già nota. Una Rx diretta addome ci

mostra la diagnosi: una enorme ansa del colon riempie l’addome dalla pelvi

all’addome superiore. Un clisma con Gastrografin rivela l’ostruzione alla giun-

zione retto-sigmoidea. È tipico che il mezzo di contrasto finisca in un assotti-

gliamento “a becco” molto caratteristico: è la torsione inferiore che forma que-

sta immagine.

Trattamento del volvolo sigmoideo

Approccio non chirurgico

Fino a circa il 1950 il trattamento del volvolo del sigma era essenzialmente chirurgico ed era associato ad una notevole mortalità. In seguito venne dimostrato che il volvolo poteva essere decompresso, facendo passare un tubo attraverso il ret- to, con percentuali minori di morbilità e mortalità. Ci sono 3 modi per poter ese- guire questa procedura. Se siete così fortunati da lavorare in un ospedale in cui è il radiologo a trattare il paziente, ecco come viene eseguita: un tubo di grosso calibro, flessibile ma piuttosto rigido (dimensioni: 30-36 cm, lunghezza: 50 cm) viene inse- rito attraverso l’ano ed il retto fino alla sede dell’ostruzione. Una sacca di bario vie- ne collegata al tubo; lasciando fluire un po’ di mezzo di contrasto, la pressione idro- statica riapre l’intestino ruotato tanto da permettere il passaggio del tubo nel sig- ma ostruito. Un getto di gas e feci indica che la decompressione ha avuto successo:

la metodica viene eseguita sotto controllo radiologico. È ancora argomento di dibattito se il tubo debba essere lasciato in sede per un giorno o se debba essere rimosso immediatamente ( _●

Fig. 25.1).

Potreste dover eseguire voi stessi la procedura senza l’ausilio radiologico, usate un rettoscopio rigido e fatelo passare attraverso la torsione che dovrebbe essere visibile. Inserite un tubo lubrificato attraverso il rettoscopio e tentate di introdurlo con attenzione nel sigma. Un terzo metodo è quello di utilizzare un colonscopio flessibile e cercare di inserirlo nel sigma. Il successo di tali manovre si palesa di solito da… un getto improvviso di gas e feci liquide in faccia (perciò attenzione!).

Fig. 25.1. Trattamento non chirurgico del volvolo sigmoideo

Trattamento chirurgico

Nella maggior parte dei casi i metodi non chirurgici funzionano dato che lo strangolamento è raro.

Se clinicamente sono sospettati strangolamento e necrosi del sigma (evi- denza di peritonite) o se i tentativi di decompressione non chirurgica falliscono, allora è necessario eseguire una laparotomia in urgenza. Durante l’intervento (in posizione litotomica) reperterete un colon sigmoideo disteso in maniera abnor- me che deve essere decompresso. Potrete ottenere una migliore decompressione detorcendo delicatamente il sigma e facendo avanzare un tubo rettale pre-posi- zionato nel segmento dilatato. Attualmente, nella maggior parte dei pazienti sot- toposti ad intervento in urgenza per un volvolo del sigma, l’intestino non è vita- le o è compromesso. Per tale motivo il trattamento di scelta è la resezione del sig- ma – con una anastomosi colo-rettale o con un intervento sec. Hartmann.

L’atteggiamento comportamentale da tenere in questi pazienti segue gli stessi principi enunciati per i pazienti affetti da occlusione neoplastica del colon.

Dobbiamo infine accennare all’opzione della sigmoidopessi – ancoraggio del sig- ma alla parete addominale laterale. Si tratta di una opzione teorica nel caso in cui il sigma sia vitale e ben decompresso e riteniate che la resezione con anastomosi sia “troppo” per il paziente.

Dopo una riuscita decompressione non chirurgica

Una sigmoidectomia in elezione per prevenire le recidive è molto semplice.

Viene eseguita con una piccola incisione trasversale attraverso la quale l’ansa sig- moidea, ipertrofica e mobile, è liberata e resecata. Non è stato ancora raggiunto un consenso unanime che stabilisca quando un paziente debba essere sottoposto ad una sigmoidectomia per prevenire la recidiva. Circa la metà dei pazienti ha un solo episodio, ma quelli con due episodi, spesso ne hanno anche un terzo. Perciò la mag- gior parte dei chirurghi propone la resezione dopo il secondo episodio. Ecco un aneddoto: una minuta signora di circa 85 anni andava incontro a ricorrenti episo- di di volvolo del sigma ma non veniva mai ritenuta idonea ad essere sottoposta ad un intervento “in elezione” data la benignità della patologia di cui era affetta. Dopo il dodicesimo volvolo, finalmente, fu sottoposta a sigmoidectomia: il decorso fu regolare e la donna venne dimessa dopo 5 giorni.

Volvolo del cieco

È molto meno frequente – probabilmente non ne vedrete più di 4 casi nella

vostra carriera – ma necessita di solito di intervento chirurgico. La diagnosi non è

così semplice come quella del volvolo del sigma. I pazienti presentano segni clinici

e radiologici di occlusione del tenue. Inoltre, è tipico che in fossa iliaca destra man-

chi l’“ombra” cecale. Il cieco invece, ridondante e scarsamente aderente – spostato

a sinistra e verso l’alto – viene visualizzato in epigastrio o ipocondrio sinistro, con la concavità che punta verso il quadrante inferiore destro. Può essere visibile un sin- golo livello idro-aereo che rappresenta il ceco dislocato e che è spesso confuso con la bolla gastrica. Se avete dei dubbi, in assenza di segni peritoneali, prescrivete un clisma con Gastrografin che vi mostrerà il tipico “becco” nel colon destro.

Ci sono sporadici report di decompressione colonscopica del volvolo del ceco ma la complessità della procedura ed i dubbi risultati suggeriscono che il tratta- mento di scelta è l’intervento chirurgico. Cosa fare? Esiste una controversia infini- ta – che probabilmente non verrà mai risolta – tra i fautori della cecopessi – e quel- li della resezione a tutti i costi.

Ecco il nostro approccio selettivo: per prima cosa detorcere il cieco; la torsio- ne è in senso orario, perciò detorcere il cieco mobile. Se dopo la detorsione l’inte- stino appare comunque non vitale, o di dubbia vitalità, procedere all’emicolectomia destra. Generalmente è consentito confezionare una anastomosi immediata, ma, a volte, in alcune circostanze, è preferibile una stomia. In questo caso devono essere esteriorizzati sia il tenue, per l’ileostomia terminale, sia un angolo del moncone chiuso del colon attraverso lo stesso accesso per la stomia. Questa stomia “a canna di fucile” permette di chiudere e ripristinare facilmente la continuità intestinale attraverso la sede della stomia. Se il cieco è vitale non vediamo il motivo di resecar- lo. Perché rimuovere un organo sano che può essere “aggiustato”? Per prevenire la recidiva del volvolo fissate il cieco mobile alla parete addominale laterale (cecopes- si). Iniziate decomprimendo il cieco “spremendone” il contenuto verso il retto, dato che i punti di sutura dati per la pessia è meglio non passarli attraverso una parete intestinale distesa. Si esegue la cecopessi suturando l’intera lunghezza del cieco alla parete addominale laterale. Usate del materiale non riassorbibile e fate delle belle prese siero-muscolari sull’intestino e prese profonde sulla parete addominale.

Alcuni chirurghi sollevano un lembo di peritoneo parietale che viene suturato alla parete anteriore del cieco. La cecostomia, con tubo o “maturata” alla cute, è una opzione che in letteratura è considerata un’alternativa alla cecopessi. Noi riteniamo che sia una cattiva idea: perché convertire una procedura semplice e pulita (la ceco- pessi) in una procedura contaminata e potenzialmente complicata (la cecostomia)?

“A volte una spira intestinale va fuori carreggiata intorno ad una base stretta finisce attorcigliata l’apporto di sangue strangolando gradualmente fa correr il rischio che tale spira divenga poi morente Questo è il VOLVOLO che dovete sapere

Significa girare dal latino – volvere.”

(The Acute Abdomen in Rhyme. Zachary Cope, 1881-1974)