Corso di Alta Formazione
«Case management in Infermieristica ed Ostetricia»
Epidemiologia.
Misure di incidenza e prevalenza.
23 gennaio 2018 (1° parte)
Lezioni a cura di Laura Dallolio (laura.dallolio@unibo.it)
1
• Quanti sono i casi di diabete II in Italia?
• La carne è davvero un fattore di rischio per le malattie tumorali?
• Un modello di gestione basato sulla figura dell’infermiere CM è in grado di ridurre le ospedalizzazione per complicanze nei
pazienti con diabete?
2
E’ la branca della Medicina che si occupa di studiare lo stato di salute e la diffusione delle malattie nella popolazione, di identificarne le cause e i
determinanti, le loro modalità di azione e i possibili interventi per rimuoverli.
Definizione e obiettivi dell’Epidemiologia
Studio delle malattie in popolazioni
L’emblematica storia di John Snow: il primo epidemiologo
Il colera e la teoria dei miasmi
L’epidemia nel quartiere di Soho a Londra
Londra, dall’8 luglio al 26 agosto 1854.
Quartieri riforniti di acqua da due compagnie
19 133 0,9
5,0
18 844 167 654
Tasso di mortalità per colera per una popolazione
di mille persone No. morti
per colera Popolazione
nel 1851
Lambeth Southwark and
Vauxhall Compagnia fornitrice di acqua
L’epidemiologia è il metodo più semplice e diretto per studiare la causa delle malattie
nell’uomo.
Molti contributi importanti sono stati portati da studi che non hanno richiesto niente di
più della capacità di contare, di pensare in modo logico e di avere un’idea originale.
8
Ancora alcune considerazioni sull’epidemiologia:
•è il modo più semplice per studiare le cause delle malattie
•è una scienza liberale (a bassa tecnologia, accessibile anche ai non specialisti e quindi alla portata di tutti)
•è una disciplina di ricerca
•con un approccio di popolazione
L’epidemiologia moderna:
lo studio di Framingham per l’individuazione dei fattori di rischio delle malattie cardiovascolari (1948)
Obiettivo: conoscere le cause delle malattie cardiovascolari (MCV).
Popolazione in studio: 5209 persone di età compresa tra i 30 e 62 anni abitanti nella cittadina di Framingham (USA).
Risultati raggiunti:
individuazione di ipertensione,
ipercolesterolemia, diabete, obesità e sedentarietà come principali fattori di rischio per le MCV.
L’epidemiologia moderna:
gli studi di Doll e Hill sull’associazione tra fumo e tumore del polmone (1950)
Sir Richard Doll Sir Austin Bradford Hill
Obiettivo: individuare i fattori di rischio dei tumori al polmone.
Popolazione in studio:
709 pazienti affetti da tumore al polmone e 709 pazienti sani.
Risultati raggiunti:
riscontro di una forte associazione tra fumo e tumore del polmone
Evidence-based Medicine (EBM) Evidence-based Nursing (EBN) Evidence-based Health-Care (EBHC):
medicina , assistenza sanitaria e assistenza infermieristica basate sulle prove di efficacia
“dalla ricerca alla pratica clinica”
Evidence-Based Medicine Working Group.
Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.
JAMA 1992 Nov 4;268(17):2420-5.
La nascita dell’EBM (1992)
“Tutte le azioni cliniche (diagnostiche, terapeutiche e prognostiche) devono essere basate su solide evidenze quantitative derivate da una ricerca
clinico-epidemiologica di buona qualità”
L’EBM richiede a tutti coloro che si occupano di salute nuove competenze, inclusa un’efficiente ricerca della letteratura scientifica e l’applicazione di metodi e concetti dell’epidemiologia per valutare le evidenze della
letteratura.
Fattori di rischio
o cause Insorgenza
della malattia esito
guarigione
cronicizzazione
morte Intervento
preventivo trattamento
Epidemiologia sperimentale
Epidemiologia analitica
Epidemiologia clinica
Epidemiologia descrittiva
Principali compiti e le principali funzioni dell’epidemiologia:
• descrivere nella popolazione la distribuzione dei livelli dello stato di salute e dei loro determinanti noti;
• studiare le associazioni tra possibili determinanti e livelli dello stato di salute, con lo scopo di identificare le potenziali cause e i fattori di rischio ancora non noti delle malattie;
• valutare l’efficacia, l’efficienza e la qualità degli interventi sanitari di tipo preventivo, diagnostico e terapeutico e dei Servizi Sanitari stessi;
• informare la collettività sulle evidenze scientifiche disponibili su problemi o rischi per la salute pubblica;
• fornire indicazioni per la definizione delle priorità in Sanità Pubblica;
• formulare proposte per/di programmi di intervento in base alle migliori evidenze scientifiche.
Epidemiologia descrittiva
•Raccogliere le informazioni sulla frequenza e la
distribuzione delle malattie e delle condizioni di rischio
10 15 20 25 30 35 40
1980 1990 2000 2010 2020
Italia
Tasso incidenza tumori maligni polmoni 0-99 F
80 85 90 95 100 105 110
1980 1990 2000 2010 2020
Italia
Tasso incidenza tumori maligni polmoni 0-99 M
Qual’è l’incidenza (numero di nuovi casi) di tumore al polmone in Italia?
N° nuovi per 10.000 abitanti
15
EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA Misurare la frequenza di un evento.
Quella descrittiva rappresenta spesso la prima e forse la più delicata fase di uno studio
epidemiologico.
La maggior parte delle misure utilizzate in
epidemiologia per valutare la frequenza degli eventi o delle malattie è rappresentata da una frazione (rapporti, proporzioni, tassi).
16
Rapporti, proporzioni e tassi.
Nell’ambito delle misure epidemiologiche di frequenza occorre distinguere le diverse modalità con cui l’occorrenza stessa dei fenomeni sanitari può venire rappresentata e precisamente: la descrizione del numero degli eventi, i rapporti, le proporzioni, i tassi.
Rapporto:
relazione tra due quantità
indipendenti tra di loro
Proporzione:
particolare tipo di rapporto in cui il numeratore è incluso nel denominatore
Tasso: numero degli eventi che si sviluppano nella popolazione
considerata durante un determinato periodo di tempo.
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Rapporto: il numeratore non è incluso nel denominatore.
Rapporti
Esempi:
•rapporto tra i sessi F/M
•rapporto tra numero di abitanti/numero di ospedali
•rapporto posti letto/abitanti
•centrali operative/provincie della regione
•entrati nel periodo (anno)/usciti nel periodo (compensazione del turnover)
I rapporti danno un’idea di quante volte una certa categoria è più frequente rispetto ad un’altra di riferimento.
18
19
Proporzione: particolare tipo di rapporto in cui il numeratore è incluso nel denominatore.
Si utilizza per descrivere la quantità relativa di una popolazione con una certa caratteristica
rispetto alla popolazione totale. Es. proporzione di femmine sul totale della popolazione
=F/F+M
=5/7=0,71
=71%
Popolazione 65-74 anni
__________________________________
Totale popolazione residente Può assumere valori tra 0 e 1.
Molte proporzioni posso essere espresse moltiplicando per 100 (%), per mille, per diecimila…e così via.
10,2%
20
21
Nelle proporzioni e nei rapporti manca un elemento descrittivo fondamentale: il tempo.
I tassi propriamente detti forniscono un’informazione nella quale la frequenza di un evento di una malattia viene
rapportata al tempo impiegato perché esso venga osservato.
Tasso: un particolare rapporto in cui al numeratore si mette il numero
degli eventi (per esempio il numero di casi di una malattia) e al
denominatore il prodotto della
popolazione a rischio per il tempo di osservazione.
I tassi sono grandezze simili alla velocità, esprimono infatti i casi di malattia nell’unità di tempo.
Incidenza e prevalenza
Ci sono due modi di misurare la frequenza delle malattie: l’incidenza e la prevalenza.
L’incidenza esprime il numero di nuovi casi che si verificano durante un predefinito periodo di tempo
es: quanti nuovi casi di diabete si sono verificati in Italia nel 2016?
La prevalenza è il numero di individui affetti da una malattia in un determinato periodo di tempo
es: quante persone in Italia avevano il diabete nel 2016?
23
P=
Numero di persone ammalate in un certo periodo o istante
Numero di persone nella popolazione Metodo per calcolare la prevalenza
Prevalenza puntuale (raccolta in un determinato istante)
Prevalenza periodale (riferita ad un periodo)
24
12
11
10
9
8 infezione
7 infezione
6
5 infezione
4
3
2 infezione
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
mesi
Prevalenza di alla fine del 10° giorno
N. casi: 2
Popolazione totale= 12
Prevalenza al 10° giorno= 2/12= 0,16= 16%
giorni
Prevalenza al 7° giorno= 4/12= 0,33= 33%
25
La prevalenza indica la proporzione di individui in una popolazione che hanno la malattia in uno
specifico momento.
Proprietà e utilizzo della prevalenza:
Prevalenza del diabete in Italia (2010, fonte ISTAT):
2 milioni 960 mila italiani (casi prevalenti) 4,9% degli italiani
26
La prevalenza è una misura adatta per valutare il carico di malati in una
popolazione e per stimarne l’impatto sui servizi sanitari, in termini di
prescrizioni farmaceutiche, prestazioni diagnostiche terapeutiche ambulatoriali e ricoveri ospedalieri.
E’ una misura adatta per
malattie di lunga durata, ma non per quelle di breve
durata (poiché in
quest’ultimo caso il numero di malati cambia molto
rapidamente).
27
La prevalenza è la sola misura calcolabile per malattie non
letali o raramente letali per le quali la data di insorgenza è mal definibile come l’artrosi, la lombalgia ecc o altre condizioni di rischio.
<= 14
<= 12.4
<= 10.8
<= 9.2
<= 7.6 No dati Min = 6
%persone obese 18+ M+F
2012
Italia 10.35
Valle d'Aosta 9.26 Lombardia 10.34 Trentino-Alto Adige 7.96 Veneto 10.74 Friuli-Venezia Giulia 10.68 Liguria 6.94 Emilia-Romagna 10.62 Toscana 8.83 Umbria 11.99 Marche 10.8 Lazio 9.27 Abruzzo 12.42 Molise 13.47 Campania 11.04 Puglia 12.94 Basilicata 12.59 Calabria 10.64 Sicilia 10.85 Sardegna 9.06 Italia 10.35 Nord Ovest 9.65 Nord Est 10.45 Nord 9.98 Centro 9.54 Sud 11.79 Isole 10.39 Mezzogiorno 11.34 Italia 10.35
0 500 1000 1500 2000 2500
1980 1990 2000 2010 2020
Italia
Tasso prevalenza tumori maligni mammella 0-99 F
29
Prevalenza del consumo di alcol in Italia
30
I=
N° di nuovi casi
in un determinato periodo di osservazione popolazione a rischio
all’inizio del periodo di osservazione Metodo per calcolare l’incidenza
L’incidenza indica la proporzione di individui in una popolazione che hanno sviluppato la malattia in uno specifico momento.
Gruppo di donne sane
31
Proprietà e uso della proporzione di incidenza
La proporzione di incidenza misura il rischio di malattia ovvero la probabilità di sviluppare una malattia durante uno specifico
periodo di tempo.
Esempio : uno studio su operatori sanitari, esposti a infezione da virus dell’epatite C (HVC) per tagli o
punture con oggetti contaminati, ha permesso di stimare il rischio di contrarre l’infezione per questa via.
59 operatori hanno contratto l’infezione su 11324 esposti.
Incidenza = 59/11324=0,005= 5 casi su 1000 persone esposte
Questa misura corrisponde al rischio di un soggetto esposto di contrarre l’infezione.
La popolazione in studio è composta da 12 persone (identificati nello schema con le lettere da A a L).
Ogni linea orizzontale rappresenta una persona.
Per ciascun persona, il tratto rosso indica la presenza di malattia.
Qual è la prevalenza della malattia al 1 aprile?
Qual è l'incidenza di malattia dal 1 aprile al 1 ottobre?
P1apr = 4/12 = 33.3%
Prevalenza di malattia al 1 aprile
I 1 apr-1ott = 3/8 = 37.5%
A, C, G, L non li posso contare
al denominatore perchè sono già malati Incidenza di malattia dal 1 aprile al 1 ottobre
35
paziente 1 DIABETE
paziente 2
paziente 3 DIABETE
paziente 4
paziente 5 DIABETE
anni 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
1) Incidenza e prevalenza
a)Calcola la prevalenza di diabete nei 10 anni di osservazione:
casi :3 popolazione :5 prevalenza: 3/5= 0,6= 6 casi ogni 10 persone
b)Calcola l’incidenza di diabete nei 10 anni di osservazione:
nuovi casi :2 popolazione a rischio :4 incidenza: 2/4=0,5=5 casi ogni 10 persone
36
Limiti del concetto di rischio o della proporzione di incidenza
• alcune persone in studio potrebbero essere perse al follow up
• alcune persone potrebbero entrare nello studio in momenti diversi
MA POICHE’ ...
un soggetto è effettivamente a rischio solo fino a quando non sviluppa la malattia, se includiamo al denominatore
una persa al follow up rischiamo di sottostimare il rischio di malattia.
37 Sano contribuisce per 3 anni
Sano contribuisce per 3 anni
Malato
contribuisce per 2 anni
Sano contribuisce per 2 anni
Malato
contribuisce per 1 anno
Totale periodi di osservazione: 11 anni N° eventi: 2
I=2/11=0,18 anni persona = 18/100 anni-persona=18 casi ogni 100 all’anno Il calcolo degli anni persona
1 2
38
•Metodo per calcolare il tasso di incidenza
N° di nuovi casi in un determinato periodo ---
tempo-persona totale
Questo tasso non è una semplice proporzione, perchè al denominatore compare anche il tempo, oltre alle persone a rischio:
il denominatore esprime il tempo di osservazione complessivo delle persone in studio.
Sinonimi per il tasso di incidenza:
•densità di incidenza
•tasso di incidenza propriamente detto
esercitazione
39
40 1) Calcola la proporzione di incidenza di infezioni correlate all’assistenza (ICA) nel reparto B:
n° nuovi casi: 4 n° pazienti a rischio: 12 Proporzione di incidenza: 4/12=0,333= 33,3 casi ogni 100 pazienti
2) Calcola il tasso di incidenza di ICA nel reparto A:
n° nuovi casi: 4 somma giorni a rischio: 75 Tasso: 4/75=0,053=5,3 casi ogni 100 pazienti al giorno
REPARTO A
pazienti ammissione dimissione
somma giorni-persona a rischio
1 infezione 5
2 7
3 7
4 infezione 4
5 7
6 7
7 7
8 infezione 5
9 7
10 7
11 infezione 5
12 7
lun mar mer giov ven sab dom 75
Periodo d'osservazione in giorni →
41
REPARTO B
pazienti ammissione dimissione
somma giorni-persona a rischio
1 7
2 infezione 3
3 7
4 7
5 infezione 3
6 7
7 7
8 infezione 3
9 7
10 7
11 infezione 2
12 7
lun mar mer giov ven sab dom 67 ←totale GIORNI
1) Calcola la proporzione di incidenza di infezioni correlate all’assistenza (ICA) nel reparto A:
n° nuovi casi: 4 n° pazienti a rischio: 12 Proporzione di incidenza: 4/12=0,333= 33,3 casi ogni 100 pazienti
2) Calcola il tasso di incidenza di ICA nel reparto A:
n° nuovi casi: 4 somma giorni a rischio: 67 Tasso: 4/67=0,059=5,9 casi ogni 100 pazienti al giorno
42
Tasso di ospedalizzazione popolazione A: 3/25=0,12 Tasso di ospedalizzazione popolazione A: 2/28=0,07 Rischio relativo=0,12/0,07=1,7
43
Il concetto di tempo-persona
Un tasso di incidenza espresso come 2,9 casi per 100 giorni-persona è difficile da capire.
Per rendere il concetto di tempo-persona (o persona tempo) più facile si può semplicemente sostituire
all’espressione “tempo-persona” (giorni-persona, mesi- persona, anni-persona), l’espressione “persone per il tempo (persone per giorni, persone per per mese,
persone per anno)”.
Esempio:
2,9 casi per 100 mesi-persona= 2,9 casi ogni 100 per mese 2,5 casi per 100.000 persona-anno=2,5 casi ogni 100.000 per anno
44
•Proprietà e uso del tasso di incidenza
-Un tasso di incidenza descrive quanto velocemente si verifica una malattia in una popolazione.
-è utile quando l’evento di interesse (infortuni,
malattie ecc) viene misurato in un gruppo o coorte dinamica (esempio: coorte di lavoratori, coorte di pazienti ricoverati)
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N. casi: 4
Mesi persona: 115
Anni persona: 115/12=9,58
Tasso di incidenza= 4/9,58=0,417= 41,7 casi per 100 anni-persona Esempio con mesi-persona
gruppo A
Tasso di incidenza propriamente detto
46
Gruppo B
Tasso di incidenza propriamente detto
N. casi: 4
Mesi -persona: 136
Anni-persona: 136/12=11,33
Tasso di incidenza= 4/11,33= 0,353 anni-persona= 35,3 per 100 anni persona
47
Ricapitolando.
Rischi e tassi: due modi diversi di calcolare l’incidenza
Il numeratore è lo stesso: numero di nuovi casi nel periodo di tempo considerato
Il denominatore è diverso:
- rischio o proporzione di incidenza: persone a rischio all’inizio del periodo (misura quindi la probabilità di sviluppare la malattia)
- tasso di incidenza: tempo persona ovvero il periodo esatto in cui le persone sono rimaste a rischio
durante lo studio (considera i cambiamenti della popolazione durante il periodo di osservazione)
Relazione tra
prevalenza, incidenza e durata della malattia
48
49
1000 1500 2000 2500 3000
1980 1990 2000 2010 2020
ITALIA
Tasso std prevalenza tumori maligni 0-84 M
420 430 440 450 460 470 480 490 500
1980 1990 2000 2010 2020
ITALIA
Tasso std incidenza tumori maligni 0-84 M
36 37 38 39 40 41 42 43 44
1990 1995 2000 2005 2010 2015
ITALIA
Tasso mortalità std tumori M
Esempio di come la prevalenza di una malattia è influenzata dalla durata della malattia:
la prevalenza dei tumori maligni in Italia dal 1980 al 2010 è in continuo aumento non perché aumentano i casi di malattia ma perché si riduce la mortalità per
tumore (e aumenta quindi la durata della malattia)
Fonte Health for All Italia www.istat.it/sanita/Health/
50
La prevalenza è influenzata sia dall’incidenza che dalla durata della malattia.
Una malattia con un’alta prevalenza potrebbe riflettere il fatto che la malattia ha un’alta incidenza o che ha una alta sopravvivenza o entrambe le cose.
Viceversa, una malattia con una bassa prevalenza potrebbe riflettere il fatto che la malattia ha una bassa incidenza o che è altamente letale o al contrario che ha un alto tasso di guarigione.
Per avere un quadro preciso della situazione epidemiologica di una
malattia, occorre calcolare sia l’incidenza che la prevalenza e quest’ultima possibilmente in più occasioni nel tempo.
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Fattori che influenzano la prevalenza
• maggiore durata della malattia
• aumento dei nuovi casi (incidenza)
• immigrazione di casi
• emigrazione di persone sane
• immigrazione di persone suscettibili
• miglioramento delle capacità diagnostiche
• durata più breve della malattia
• elevato tasso di letalità della malattia
• diminuzione dei nuovi casi (incidenza)
• immigrazione di persone sane
• emigrazione di casi
• miglioramento del tasso di guarigione dei casi
52
53 Quali delle seguenti affermazioni è vera?
A. L’incidenza misura la frequenza dei nuovi casi vero falso
B. L’incidenza si misura dividendo il numero dei casi diviso la popolazione totale vero falso C. L’incidenza misura il rischio medio della popolazione di ammalarsi vero falso
D. L’incidenza è influenzata dalla durata della malattia vero falso
Risposte giuste:
A. Vero B. Falso C. Vero D. Falso
Una malattia con 2 nuovi casi su 100 persone a rischio ogni anno:
A. ha una incidenza annua del 2%.
B. ha una prevalenza annua del 2%.
C. ha una prevalenza del 20%.
Una malattia con 10 casi su 100 persone:
A. ha una incidenza del 10%
B. ha una prevalenza del 10%
C. ha una prevalenza del 1%.
Banche dati di indicatori sanitari
Istituto nazionale di statistica
(ISTAT)
http://www.istat.it
Health for All
Italia www.istat.it/sanita/Health/
European Health
for All database http://www.euro.who.int/hfadb Associazione
Italiana Registri Tumori (AIRTUM)
http://www.registri-tumori.it
Gapminder
shows the World’s most important trends
http://www.gapminder.org/
