DIAGRAMMA DI FLUSSODIAGRAMMA DI FLUSSO CONTENUTI Riassumere i risultati in ordine chiaro e logico per rispondere agli obiettivi della revisione RISULTATI

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PROLOGO Protocollo CAPITOLO 1 Quesito CAPITOLO 2 Background CAPITOLO 3 Ricerca degli studi CAPITOLO 4 Selezione degli

studi CAPITOLO 5 Valutazione critica

degli studi CAPITOLO 6 Estrazione dei dati CAPITOLO 7 Sintesi e analisi dei

dati CAPITOLO 8 Presentare i

risultati EPILOGO

RISULTATI

Riassumere i risultati in ordine chiaro e logico per rispondere agli obiettivi della revisione

CONTENUTI

(Handbook Cochrane 2011)

Risultati della ricerca e selezione degli studi

Caratteristiche degli studi inclusi

Dati e analisi

Immagini

Riassunto dei risultati (Summary of Findings)

Tabelle aggiuntive

RISULTATI DELLA RICERCA E SELEZIONE DEGLI STUDI

Esposizione dei risultati della ricerca e del processo di screening e selezione degli studi da

includere nella revisione

DIAGRAMMA DI FLUSSO DIAGRAMMA DI FLUSSO

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Flow of information through the different phases of a systematic review.

Moher D et al. BMJ 2009;339:bmj.b2535

BMC Med Res Methodol 2007; 7: 49.

Cochrane Handbook for Systematic Reviews of

Interventions

Version 5.1.0 [updated March 2011]

CARATTERISTICHE DEGLI STUDI

Presentazione delle informazioni sui singoli studi

Il format dipende dagli obiettivi della revisione (tabelle)

CARATTERISTICHE DEGLI STUDI

METODI: disegno dello studio (compresa randomizzazione)

PARTECIPANTI: setting, caratteristiche dei partecipanti (età, sesso, provenienza ecc)

INTERVENTO: descrizione dell’intervento (compresi dettagli dose, frequenza, modalità di somministrazione ecc.)

OUTCOME: elenco degli outcome e dei time-point (momento in cui sono stati misurati)

NOTE: eventuali commenti

ESEMPIO COCHRANE

Austin N et al. Prophylactic oral/topical non-absorbed antifungal agents to prevent invasive fun- gal infection in very low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD003478. DOI:

10.1002/14651858

Michael Klompas, MD at al. Reappraisal of Routine Oral Care With Chlorhexidine Gluconate for Patients Receiving Mechanical Ventilation Systematic Review and Meta-analysis JAMA Intern Med 2014; E1-E11 Pubblicato Online

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DATI E ANALISI

Dati relativi agli outcome (numerici o testuali)

Risultati delle meta analisi e relativi forest plot.

Toon CD et al, Early versus delayed dressing removal after primary closure of clean and clean- contaminated surgical wounds (Review) 2013 Cochrane Collaboration Issue 9. Art. No.: CD010259. DOI:

10.1002/14651858

FIGURE

Mezzo chiaro e sistematico per rappresentare i risultati sia degli studi individuali sia delle meta-

analisi.

Forest Plot

Funnel Plot

Altre immagini

La quantità deve essere proporzionata allo scopo di chiarire i risultati ma non rendere difficile la lettura

FIGURE

Funnel plot built with Meta-Analysis shareware EasyMA (Online 2005 version):

asymmetry clearly shows publication bias

Aspirin Chemoprevention in Carcinogen-Initiated Rats http://corpet.free.fr/MetaRatAspirin.html

McDonagh Marian et al. “A systematic Review of Public Water Fluoridration” NHS Centre for Reviews and

Dissemination Report 18 2000

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RIASSUNTO DEI RISULTATI

Presentazione in modo chiaro dei risultati relativi agli outcome esaminati

TABELLA SUMMARY OF FINDINGS

Riporta la sintesi dei risultati rispetto agli outcome principali e le informazioni sulla qualità

dell’evidenze

IN PARTICOLARE a)Qualità delle evidenze b)Ampiezza degli effetti

c)Riassunto dei dati disponibili per ogni outcome

TABELLA SUMMARY OF FINDINGS

CONTENUTI

•Pazienti, Setting, Intervento, Comparatore

•Outcomes

•Risultati

• N°di studi e di partecipanti

• Effetto relativo e assoluto

•Qualità dell’evidenza

•Commenti e note

10.1002/14651858

ELEMENTI DELLA TABELLA

Sotto il titolo vengono riportati gli elementi principali

della Revisione

-Pazienti -Ambiente -Intervento -Comparatore

Patient or population: people with surgical site infection Settings: secondary or tertiary care Intervention: early dressing removal Comparison: delayed dressing removal

ELEMENTI DELLA TABELLA

OUTCOMES

Risultati dei principali outcome inclusi potenziali benefici e danni (testati con la meta-analisi)

Di interesse per i pazienti e decisori

Utili per prendere decisioni cliniche

E’ consigliato riportarne massimo 7 (desiderabili e indesiderabili)

Devono essere definiti nel protocollo

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ELEMENTI DELLA TABELLA

ILLUSTRATIVE COMPARATIVE RISKS

Rischio che l’outcome si presenti senza l’intervento (assumed risk) e il corrispondente rischio (corresponding risk) che l’outcome si presenti con

l’intervento INTERVALLO DI

CONFIDENZA

ILLUSTRATIVE COMPARATIVE RISKS

ASSUMED RISK

Rischio che un outcome si presenti senza l’intervento

studi inclusi (meta-analisi)

dato epidemiologico trovato altrove.

Se è uno solo normalmente il rischio medio del gruppo di controllo. (eventi/numero totale controlli)

CORRESPONDING RISK

Rischio che un outcome si presenti con l’intervento (Assumed risk x RR)

ELEMENTI DELLA TABELLA

RELATIVE EFFECT RISK

Rapporto tra il rischio del gruppo di intervento rispetto al rischio del gruppo di controllo (rischio relativo risultante nella meta- analisi)

ELEMENTI DELLA TABELLA

NUMERO DEI PARTECIPANTI

Numero totale dei partecipanti negli studi dove è stato analizzato l’outcome e il numero degli studi.

ELEMENTI DELLA TABELLA SISTEMA GRADE

Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)

Stima della qualità delle evidenze e classificazione della forza delle raccomandazioni.

(GRADE Working Group 2004)

http://www.gradeworkinggroup.org/

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SISTEMA GRADE

QUATTRO LIVELLI DI QUALITA’

RCT partono come evidenze di elevata qualità (HIGH) Studi osservazionali come di bassa (LOW).

SISTEMA GRADE

FATTORI CHE RIDUCONO IL LIVELLO DI QUALITÀ DELLE EVIDENZE

Limitazioni nel disegno e nell’implementazione (qualità metodologica)

Evidenze indirette (popolazione, intervento, controllo, outcome indiretti)

Inspiegabile eterogeneità o risultati non coerenti

Imprecisione dei risultati

Bias di pubblicazione

FATTORI CHE ABBASSANO LA STIMA

LIMITAZIONI NEL DISEGNO E NELL’IMPLEMENTAZIONE

Mancanza di elementi fondamentali (oscuramento allocazione, cecità dei partecipanti, metodo di randomizzazione)

Collegato alla stima eseguita in fase di selezione degli studi

Basso rischio di bias Nessuna limitazione Non abbassare il livello Rischio di bias non

chiaro

Nessuna limitazione Non abbassare il livello Limitazione severa Abbassare un livello Alto rischio di bias Limitazione severa Abbassare un livello

Limitazione molto severa

Abbassare due livelli

EVIDENZE INDIRETTE

a)Una revisione che compara l’efficacia intervento A e B trova che i trial disponibili hanno comparato A con placebo e B con placebo.

Comparazione tra A e B solo indiretta

b)I trial rispondono ai criteri di eleggibilità ma corrispondono a una versione ristretta del quesito principale della revisione in termini di popolazione, intervento, comparatore, outcome. (efficacia di un intervento nelle malattie coronariche dove la popolazione ha anche il diabete)

INSPIEGABILE ETEROGENEITA’ O RISULTATI NON COERENTI Dopo analisi motivazioni si può decidere di fare analisi per sotto gruppi

IMPRECISIONE DEI RISULTATI Studi con pochi partecipanti e pochi eventi.

BIAS DI PUBBLICAZIONE

FATTORI CHE ALZANO LA STIMA

AMPIA DIMENSIONE DEGLI EFFETTI DI UN INTERVENTO IN UNO STUDIO OSSERVAZIONALE

RR >2 o <0,5 in assenza di confondenti; RR >5 o <0,2 senza serie problemi di qualità

Più sicurezza che l’effetto esista (tendenza studi osservazionali a sovrastimare)

GRADIENTE DOSE/RISPOSTA

Presenza di un gradiente dose/risposta (aumento del rischio di sanguinamento ad aumentare dosaggio anticoagulanti), risulta più sicura la relazione causa/effetto.

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FATTORI CHE ALZANO LA STIM

A

EFFETTO DEI POSSIBILI ELEMENTI CONFONDENTI Quando gli elementi confondenti in uno studio osservazionali vanno nella direzione di ridurre la stima dell’effetto.

ESEMPIO

Pazienti malati in modo grave che ricevono uno specifico intervento, si riscontra comunque un miglioramento, ciò aumenta le probabilità che l’intervento abbia un effetto migliore su pazienti affetti dalla stessa patologia meno gravi .

DISEGNO DELLO STUDIO

QUALITA’

DELLE EVIDENZE

ABBASSARE SE

ALZARE SE

TRIAL RANDOMIZZATO

ALTA Rischio di bias -1 Serio -2 Molto serio Incoerenza -1 serio -2 Molto serio Indiretto -1 Serio -2 Molto serio Imprecisione -1 Serio -2 Molto serio Bias di pubblicazione -1 Probabile -2 Molto probabile

Ampio effetto +1 Ampio +2Molto ampio Gradiente dose risposta +1 Presente Plausibili confondenti +1 riducono un effetto dimostrato +1 fanno pensare a un effetto falsato quando i risultati non hanno effetto MODERATA

STUDI OSSERVAZIONALI

BASSA

MOLTO BASSA

RIASSUNTO DELLA STIMA DELLA QUALITÀ DELLE EVIDENZE

ELEMENTI DELLA TABELLA

COMMENTI

Fornire commenti aggiuntivi per aiutare l’interpretazione delle informazioni e dei dati

Comments

Different definitions used for exacerbationbe- tweenstudies,meta- analysis not possible Only 1 study reported on asthma severity Only 1 study reported on health care costs As studies reported quality of life on different scales, we pooled using SMD. There was no clini- cally important difference in quality of life between the 2 groups

DISCUSSIONE

Riassumere e discutere i risultati principali, la forza delle evidenze e i problemi sorti durante la conduzione

della revisione per aiutare i lettori ad interpretare i risultati della revisione.

Il format dipende dal committente (sezione separata o inserita nelle conclusioni)

DISCUSSIONE

(PRISMA Statement 2009)

RIASSUNTO DELLE EVIDENZE

Risultati principali insieme alla forza delle evidenze per ogni outcome

Evidenziare la rilevanza per i clinici e per coloro che prendono decisioni a livello politico

LIMITI

Limiti relativi agli studi e outcome (rischi di bias) e alla revisione (problemi nella revisione come ricerca non completa, bias di reporting)

CONCLUSIONI

Interpretazione generale dei risultati tenendo conto anche delle altre evidenze e implicazioni per la ricerca futura

CONCLUSIONI

IMPLICAZIONI PER LA PRATICA

I revisori non dovrebbero fare raccomandazioni

Evidenziare azioni utili rispetto allo schema di valori e alle preferenze

Fattori che potrebbero modificare effetto dell’intervento (il rischio di base o le condizioni del pazienti, i costi e chi li deve sostenere, disponibilità di risorse)

IMPLICAZIONI PER LA RICERCA

Commenti sul bisogno di futura ricerca

Quale tipo di ricerca sarebbe più desiderabile

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CONCLUSIONI

UK DUETs_: _where uncertainties about the effects of treatment are collected and published

Uno degli scopi: sviluppare linee guida per migliorare la presentazione delle proposte per la ricerca futura fatta dagli autori di revisioni sistematiche e linee guida

http://www.library.nhs.uk/duets/

CONCLUSIONI

FORMAT EPICOT

E: Evidenze (attuale stato evidenze)

P: Popolazione

I: Intervento

C: Comparatore

T: Data della raccomandazione Elementi opzionali

d: Peso e Importanza della patologia

t: Elementi legati al tempo che riguardano gli elementi fondamentali di EPICOT (età della popolazione, durata dei trattamenti, durata del follow-up)

s: Studi appropriati per rispondere al quesito proposto

ESEMPIO EPICOT

P Brown, et al. How to formulate research recommendations BMJ 2006, 333: 804-806