Gruppo di lavoro
Progetto Diabete Calabria*
Corrispondenza: dott. Agostino Gnasso, Università
“Magna Græcia”, Campus Universitario “S. Venuta”, Germaneto, 88100 Catanzaro
e-mail: gnasso@unicz.it
G It Diabetol Metab 2013;33:155-161 Pervenuto in Redazione l’11-01-2013 Accettato per la pubblicazione il 22-01-2013 Parole chiave: gestione integrata, telemedicina, diabete mellito di tipo 2
Key words: care model, telemedicine, type 2 diabetes mellitus
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
“Progetto Diabete Calabria”:
proposta di modello organizzativo
per la gestione del diabete mellito di tipo 2
RIASSUNTO
“Progetto Diabete Calabria” è rivolto alla creazione di una rete territoriale telematica di assistenza per i pazienti affetti da diabe- te mellito di tipo 2. Gli obiettivi principali che il progetto si prefig- ge sono di cercare di fornire un buon livello assistenziale senza gravare sui costi tramite la standardizzazione delle procedure, venendo anche incontro alle esigenze del paziente attraverso la semplificazione della gestione della malattia. Gli elementi carat- terizzanti il progetto sono le modalità di reclutamento dei pazien- ti e di interscambio dei dati tra medici di Medicina Generale e Centro specialistico. A distanza di poco più di un anno dall’inizio del progetto, tra i 23.198 assistiti considerati nella presente ana- lisi la prevalenza di diabete mellito negli uomini è aumentata dall’8,3% al 9,4% e nelle donne dal 7,5% all’8,3%, consenten- do l’identificazione di 205 nuovi soggetti diabetici. Incrementi simili sono stati rilevati per la prevalenza di ipertensione arterio- sa e dislipidemia. Questi dati, sebbene preliminari, consentono di affermare che un modello di gestione integrata in teleconsul- to per patologie croniche, mirata al diabete mellito di tipo 2, è fattibile in questa realtà territoriale. Il suo costo-efficacia andrà valutato nel prossimo futuro.
SUMMARY
“Progetto Diabete Calabria”: Proposal for a care model for type 2 diabetes mellitus
The “Progetto Diabete Calabria” project aims to set up a region- al telemedicine network for patients with type 2 diabetes melli- tus. The main goals are to provide a good level of care without increasing costs, by standardizing procedures, meeting the patient’s needs through simplified management of the disease.
The key features are the methods of patient recruitment and data exchange between general practitioners and specialized centers. After a little more than a year, among the 23,198 patients analyzed here, the prevalence of men with diabetes mellitus has risen from 8.3% to 9.4% and women from 7.5% to 8.3%, and 205 new diabetic patients have been identified.
Similar increases have been recorded for the prevalence of
hypertension and dyslipidemia. These data, although prelimi-
nary, show that an integrated management model for chronic diseases, focused on type 2 diabetes mellitus, is feasible in this local context. Its cost-effectiveness will be evaluated in the near future.
Introduzione
Il diabete mellito è uno dei disordini metabolici più frequenti e le ultime stime valutano la sua prevalenza in aumento. Per il 2011, i dati ISTAT stimano una prevalenza del diabete noto pari al 4,9% su base nazionale, con picco del 6,0% per le regioni del Sud Italia. Un soggetto ogni cinque, con età superiore a 75 anni, ha questa alterazione
(1).
Gli studi che hanno valutato la qualità dell’assistenza, soprattutto per quanto riguarda il riconoscimento dei fattori di rischio cardiovascolare concomitanti e il loro controllo, suggeriscono la necessità di una revisione dell’attuale approccio alla malattia diabetica
(2).
I costi sanitari sia diretti (diagnosi e terapia della malattia e delle sue complicanze) sia indiretti (riduzione della capacità lavorativa, necessità di assistenza per situazioni quali cecità, amputazioni ed emodialisi) sono enormi e destinati a cresce- re nel prossimo futuro, di pari passo con l’aumentare della vita media della popolazione.
La necessità di garantire una buona qualità di vita, di preve- nire l’insorgenza delle complicanze e di contenere i costi richiede la razionalizzazione dell’assistenza al paziente dia- betico. Attualmente i pazienti diabetici, che pure usufruisco- no di agevolazioni quali l’esenzione dal pagamento del ticket per visite, esami strumentali e farmaci, non seguono un per- corso diagnostico-terapeutico comune. Alcune volte, in determinati periodi di tempo, essi vengono seguiti solo dai medici di famiglia, altre volte solo dai Centri di Diabetologia, oppure si rivolgono al settore privato. Gli schemi terapeutici vengono frequentemente variati, e a volte nessuna figura professionale si fa carico diretto del paziente diabetico in toto. Le conseguenze sono che spesso questi pazienti ricor- rono a un ricovero ospedaliero improprio o, ancora più fre- quentemente, sviluppano una complicanza evitabile. A que- sto proposito, gli ultimi dati ISTAT disponibili sono riferiti al 2008, e denunciano 1500 ricoveri inappropriati per diabete mellito di tipo 2 in Calabria, legati a inefficacia dell’assisten- za primaria e specialistica.
Per iniziare a ovviare a questo è necessario e non più differi- bile un intervento coordinato e condiviso tra tutti gli operato- ri sanitari che, a qualsiasi titolo, prestano assistenza al paziente diabetico. L’Organizzazione Mondiale della Sanità auspica l’adozione di modelli organizzativi di assistenza basati sulla gestione integrata della malattia
(3). In Italia, la gestione del paziente diabetico era istituzionalmente deman- data, sino a qualche anno fa, quasi del tutto ai Centri di Diabetologia. Come noto, con l’aumentare del numero dei pazienti diabetici e con il ridursi dei Centri di Diabetologia, è però diventato sempre più difficile per i centri specialistici gestire in modo adeguato la situazione. Sono dunque da più parti state proposte nuove strategie organizzative, come per esempio programmi di gestione integrata, che vedono il
medico di Medicina Generale (MMG) come figura di riferi- mento per la presa in carico del paziente; il tutto garantito da un’adeguata formazione e un costante aggiornamento, per gestire al meglio i pazienti diabetici
(4).
Di seguito è descritto il modello organizzativo e i primi risul- tati di “Progetto Diabete Calabria”, programma di assistenza integrata al paziente diabetico di tipo 2 iniziato nel 2010, che include nello schema di assistenza anche la valorizzazione delle recenti risorse dell’information technology mediante cartella clinica elettronica online, condivisa in teleconsulto.
Finalità del progetto
Il “Progetto Diabete Calabria” è rivolto alla creazione di una rete territoriale telematica di assistenza per i pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2, inizialmente nelle province di Catanzaro e Crotone.
Gli obiettivi principali che il progetto si prefigge sono di cer- care di fornire un buon livello assistenziale senza gravare sui costi tramite la standardizzazione delle procedure, venendo anche incontro alle esigenze del paziente attraverso la sem- plificazione della gestione della malattia.
Più in dettaglio, gli obiettivi sono:
1. identificazione precoce dei soggetti diabetici;
2. assistenza al paziente diabetico nell’ambito di un percor- so condiviso che vede il MMG in primo piano, fortemen- te sostenuto dal Centro di Diabetologia;
3. riduzione degli sprechi causati da ripetizione inappropria- ta di esami diagnostici;
4. riduzione di ricoveri per malattia diabetica;
5. riduzione delle complicanze della malattia diabetica;
6. riduzione della mortalità per malattia diabetica.
Struttura del progetto
Le fasi progettuali, che più oltre saranno descritte in detta- glio, sono:
1. screening per il diabete da parte del MMG: individuazio- ne dei pazienti diabetici in una fase precoce della malat- tia, quando la terapia ha le maggiori possibilità di succes- so a minor costo;
2. formazione continua al MMG: corsi ECM su linee guida e
“on demand”;
3. gestione integrata telematica condivisa e aggiornata:
garantire la migliore assistenza possibile, suggerita dalle
linee guida nazionali e internazionali, con un intervento
precoce e continuo dello specialista in teleconsulto, che
eviti anche inutili replicazioni di esami ematochimici e
strumentali o l’uso di terapie inappropriate. Tale fase
prevede Day Service annuali per l’inquadramento dia-
gnostico-terapeutico e il controllo delle complicanze da
parte del Centro di Diabetologia; visite trimestrali in tele-
consulto presso il proprio MMG, previa effettuazione di
esami ematochimici secondo percorso diagnostico-
terapeutico.
Materiale e metodi
“Progetto Diabete Calabria” è nato dalla volontà di un gruppo di MMG e di un Centro di Diabetologia di dare vita a un’organizzazione in grado di garantire un’assistenza ottimale al paziente diabetico, possibilmente contenendo i costi e valo- rizzando le figure professionali coinvolte. Tutti i MMG coinvolti nel progetto, con una sola eccezione, sono organizzati in studi consociati all’interno dei quali almeno uno dei medici è interes- sato alle problematiche metaboliche (referente metabolico).
In una fase preliminare i medici del Centro di Diabetologia e i referenti metabolici si sono riuniti numerose volte per discu- tere dell’organizzazione del progetto. Nel corso di questi incontri si è deciso di aggiungere ai “requisiti minimi”
(5)per un progetto di gestione integrata alcuni elementi caratterizzanti, che saranno di seguito descritti.
Requisiti minimi
Adozione di un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso
Il protocollo diagnostico-terapeutico stabilito è molto simile ai tanti protocolli in uso presso le strutture che adottano pro- grammi di gestione integrata. La flow-chart in figura 1 deli- nea le tappe fondamentali del percorso diagnostico-terapeu- tico, individuando i momenti in cui il paziente è visitato dal MMG e quelli in cui deve recarsi al Centro Specialistico.
Alcuni adattamenti sono stati tuttavia necessari, per tenere conto delle specificità della zona geografica in cui il progetto ricade (possibilità di richiedere la curva da carico orale di glu- cosio; affidabilità del dosaggio dell’emoglobina glicata;
modalità per la determinazione della microalbuminuria ecc.).
Il protocollo ha previsto in modo dettagliato i compiti sia del
Figura 1 Il percorso diagnostico- terapeutico.
Flow-chart del Percorso Diagnostico Terapeutico del “Progetto Diabete Calabria”
Medico di Medicina Generale Centr o Specialistico MMG CS
Registrazione datiin formato elettronico Invio dati al MMGin formato elettronico Teleconsulto con CS Invio dati al MMGin formato elettronico✓ Inquadramento diagnostico e stadiazione clinica
✓ Valutazione complicanze
✓ Indagine alimentare + programma dietetico
✓ Inizio eventuale terapia farmacologica
✓ Verifica efficacia terapia
✓ Certificazioni
✓ Consegna Vademecum
✓ Prenotazione dopo 3 mesi presso il MMG Paziente neodiagnosticato
Paziente già noto, in follow-up
✓ Rivalutazione compenso glicemico e complicanze
✓ Eventuale variazione terapia farmacologica
✓ Certificazioni
✓ Prenotazione dopo 3 mesi presso il MMG
• Glicemia - Esame urine - Peso - Pressione arteriosa Profilo lipidico - HbA
1c- Microalbuminuria
• Glicemia - Esame urine - Peso - Pressione arteriosa
• Glicemia - Esame urine - Peso - Pressione arteriosa
• Prenotazione dopo 3 mesi presso il CS
3 mesi
6 mesi
9 mesi
Screening dei soggetti ad alto rischio di DM
(glicemia a digiuno)
< 100 mg/dl 100-125 mg/dl ≥ 126 mg/dl Ripetere
dopo 3 anni Ripetere dopo 1 anno
OGTT Ripetere,
se confermato
Inviare Centro
Specialsitico
Neg. Pos.
MMG sia del Centro di Diabetologia, sia in circostanze di rou- tine così come nel configurarsi delle urgenze. In relazione a queste ultime, il MMG invia il paziente al Centro Specialistico al di fuori degli accessi programmati e previo contatto telefo- nico in caso di severe e/o ripetute ipoglicemie, complicanze neurologiche, renali od oculari in rapida evoluzione, compar- sa di complicanze macrovascolari (vasculopatia cerebrale, coronarica o periferica), piede diabetico, comparsa di ulcere agli arti inferiori, gravidanza, grave scompenso metabolico (glicemia > 350 mg/dl, chetonuria, disidratazione da poliuria osmotica).
Al termine di questa fase e prima di quella successiva sono state formalizzate due importanti convenzioni: una tra tutti i MMG e l’Azienda Ospedaliero Universitaria sede del Centro di Diabetologia, finalizzata all’individuazione di percorsi pre- ferenziali per i pazienti partecipanti al “Progetto Diabete Calabria”, l’altra tra tutti i medici, sia dei MMG sia del Centro di Diabetologia, con il Dipartimento di Medicina Spe - rimentale e Clinica dell’Università Magna Græcia di Catanzaro, per collaborazioni in campo scientifico sui dati derivanti dal progetto.
Formazione degli operatori sulla malattia diabetica e le sue complicanze
Sono stati utilizzati questionari per la rilevazione delle esi- genze formative dei MMG. Dalla combinazione delle risul- tanze di essi, e dalle proposte dei medici del Centro Diabetologico, sono stati organizzati e tenuti sei eventi for- mativi accreditati ECM che hanno visto la partecipazione di tutti i MMG. Nel corso di questi eventi sono state discusse in dettaglio tutte le tappe dei percorsi diagnostico-terapeu- tici precedentemente individuate. Alcune ulteriori correzioni ai percorsi sono state suggerite in questa fase e condivise da tutti. Al termine di questa fase sono stati preparati mani- festi da affiggere negli studi medici consociati, riportanti le finalità del progetto e le modalità di adesione, e volantini posti nelle sale d’attesa descriventi più in dettaglio il proget- to. Negli intervalli tra gli eventi ECM, si sono tenuti incontri circa bimestrali con i referenti metabolici degli studi associa- ti di MMG.
Identificazione delle persone con diabete da avviare a un processo di gestione integrata
Nella fase iniziale si è deciso di porre particolare attenzione all’emersione della malattia e di avviare al programma di gestione integrata anche i soggetti con neodiagnosi di dia- bete. I MMG hanno provveduto a sottoporre a screening (con sola glicemia da sangue venoso) gli assistiti ad alto rischio di malattia (obesi, ipertesi, soggetti con familiarità ecc.). I criteri diagnostici utilizzati sono stati quelli degli Standard Italiani per la cura del diabete mellito. Il protocollo per l’effettuazione della curva da carico orale di glucosio è stato standardizzato mediante un modulo a uso dei labora- tori anche privati che effettuavano la procedura sul territorio.
I soggetti con alterata glicemia a digiuno e/o alterata tolle- ranza ai carboidrati sono stati affidati al MMG per la corre- zione dei fattori di rischio e il follow-up secondo un proto- collo concordato e con supporto informatico per la catalo-
gazione dei dati. I soggetti diabetici di nuova diagnosi e i pazienti già in essere, seguiti presso altri centri di diabetolo- gia, sono stati informati dal MMG circa l’opportunità di ade- rire a una gestione condivisa telematica secondo la modali- tà sotto riportata e, se concordi, sono stati inviati al Centro di Diabetologia per lo screening delle complicanze e l’inquadramento terapeutico. Il primo paziente è stato arruo- lato in data 1 aprile 2011.
Adesione informata alla gestione integrata
Tutti i pazienti avviati alla gestione integrata, all’arrivo nell’am- bulatorio specialistico, sono stati nuovamente informati sulle finalità del progetto e sono stati invitati a sottoscrivere un consenso per lo scambio dei dati clinici tra il Centro di Diabetologia e il proprio MMG, firmato e datato anche dal medico del Centro di Diabetologia. Copia delle finalità del progetto è stata consegnata al paziente.
Coinvolgimento attivo delle persone nel percorso di cura
A tutti i pazienti sono stati consegnati opuscoli sulla malattia diabetica scritti in linguaggio semplice e a tutti è stato con- segnato un piccolo vademecum. Esso recava una chiara indicazione degli obiettivi terapeutici da raggiungere ritagliati sul paziente e sulle sue contestuali condizioni cliniche, inclu- denti il valore auspicabile di emoglobina glicata, di pressione arteriosa, di colesterolo LDL e trigliceridi; venivano inoltre riportate le date dei successivi appuntamenti sia per gli esami ematochimici che strumentali presso il Centro sia per il primo teleconsulto con il suo MMG.
Il sistema informativo e gli indicatori
Particolare attenzione è stata posta a questi aspetti. Tutti i MMG possiedono programmi di cartelle cliniche compute- rizzate: alcuni programmi commerciali, altri programmi pro- prietari. Il Centro di Diabetologia possiede un programma proprietario web-based. Si è cercato di rendere compatibili questi programmi. Con alcuni centri che possiedono un programma proprietario è possibile lo scambio completo delle informazioni, per chi possiede i programmi commer- ciali sarà invece necessario l’uso di programmi interfaccia.
Sono stati individuati indicatori di efficienza, di efficacia, cli-
nici e di sistema, per un totale di 37. Tra i primi trovano
posto gli indicatori di processo (per es. frequenza e tipolo-
gia di visita, valori del compenso cardiometabolico); di esito
intermedio (per es. numero di persone che hanno beneficia-
to di una riduzione della pressione arteriosa); di esito finale
(per es. incidenza di cecità, ricovero in Unità di Terapia
Intensiva Coronarica per evento acuto cardiovascolare,
accesso in Dipartimento di Emergenza e Accettazione per
chetoacidosi diabetica). Gli indicatori di sistema sono quelli
di attuazione (per es. percentuale di diabetici seguiti telema-
ticamente); di equità (per es. raffronto tra titolo di studio dei
pazienti seguiti telematicamente e non, con sistema a regi-
me); di qualità percepita, valutata mediante questionari; di
tipo economico (per es. riduzione della spesa per ospeda-
lizzazione rispetto al probabile iniziale aumento della spesa
farmaceutica).
Elementi caratterizzanti
del “Progetto Diabete Calabria”
1. Modalità di accesso al Centro di Diabetologia
I pazienti diabetici ricevono dal MMG un tagliando conte- nente un codice unico identificante sia il medico sia il paziente e si prenotano per una visita specialistica diabeto- logica chiamando un numero telefonico dedicato in orari prestabiliti, il tutto riportato sul tagliando. È questa l’unica modalità prevista di accesso al “Progetto Diabete Calabria”. In tal modo il MMG è sicuramente coinvolto, in quanto deve consegnare al paziente il codice identificativo.
L’iniziativa del paziente nella partecipazione non mediata dal MMG è anche inibita. Allo stesso tempo, il Centro di Diabetologia è informato sul numero di pazienti inviati e quindi sul grado di collaborazione di ogni singolo MMG.
2. Modalità di prenotazione presso il MMG
Dopo l’inquadramento diagnostico-terapeutico iniziale anche mediante il controllo delle complicanze, tramite Day Service presso il Centro di Diabetologia, il paziente viene direttamente prenotato per una visita presso il pro- prio MMG in un giorno e un orario che consenta il tele- consulto. Ciò garantisce al MMG la disponibilità online dello specialista diabetologo e consente al diabetologo di organizzarsi il lavoro in modo tale da concentrare i tele- consulti in orari ristretti.
3. Scambio informazioni MMG-Centro di Diabetologia Lo scambio di informazioni tra MMG e diabetologo, a cadenza trimestrale, avviene verbalmente nel corso dei teleconsulti, mediante telefono o programmi di video- chiamata su Internet; possibilmente attraverso la condi- visione dei dati su supporto elettronico. I dati viaggiano in Internet in modalità criptata e l’accesso al database è personale mediante identificativo, parola chiave e siste- ma elettronico generatore di codici. Con un discreto numero di MMG è già possibile scambiare direttamente i dati del fascicolo elettronico. Quando il paziente viene visitato presso il Centro di Diabetologia, gli aggiornamen- ti vengono inviati in automatico al MMG il quale, se deci- de di accettarli, se li ritroverà nei campi corrispondenti del proprio fascicolo elettronico. Lo stesso avviene per gli aggiornamenti fatti dal MMG e inviati al Centro.
4. Individuazione degli obiettivi terapeutici
Per ogni singolo paziente visitato presso il Centro di Diabetologia il diabetologo individua gli obiettivi terapeu- tici, in termini di emoglobina glicata, colesterolo LDL, tri- gliceridi e pressione arteriosa. Questi valori vengono comunicati al MMG e al paziente attraverso un piccolo opuscolo (vademecum) su cui sono riportate anche le date previste dei controlli ematochimici e strumentali e alcune note comportamentali.
5. Aggiornamenti periodici dei MMG
I bisogni formativi vengono richiesti periodicamente e diret- tamente ai MMG, tramite appositi questionari. Ciò porta all’organizzazione di eventi formativi, accreditati ECM, che rispondono appieno alle esigenze dei MMG e contribuisco- no a tenere alta l’attenzione sulla problematica diabete.
Risultati preliminari
Nelle fasi iniziali dell’attuazione del “Progetto Diabete Calabria”, si è inteso fotografare la prevalenza delle più comuni patologie cardiometaboliche nella popolazione degli assistiti dai MMG afferenti al progetto. I dati riportati si riferi- scono alla prevalenza di diabete, iperlipidemia e ipertensione arteriosa, valutata nel marzo 2011 e nuovamente in settem- bre-ottobre 2012. Inoltre, l’analisi è limitata ai soli medici che abbiano inserito i dati della totalità dei loro assistiti in cartelle cliniche computerizzate al mese di marzo 2011.
La popolazione complessiva è costituita da 23.198 soggetti, di cui 11.050 maschi e 12.148 femmine, afferenti a un tota- le di 17 MMG. La popolazione è stata suddivisa in base al sesso e a differenti fasce di età.
Il diabete mellito è stato definito come glicemia > 125 mg/dl in almeno due occasioni e/o terapia con ipoglicemizzanti orali;
l’ipertensione arteriosa come valori pressori > 140/90 mmHg e/o terapia antipertensiva; l’iperlipidemia come colesterole- mia LDL > 130 mg/dl e/o trigliceridemia > 150 mg/dl e/o terapia ipolipidemizzante.
Nel marzo 2011, tra i 23.198 assistiti considerati nella presen- te analisi 1844 (932 maschi e 912 femmine) avevano diagno- si di diabete mellito, pari a una prevalenza dell’8,3% nel sesso maschile e del 7,5% nel sesso femminile. La prevalenza di ipertensione arteriosa era del 22,3% e quella di iper lipidemia dell’11,2%. Nel mese di ottobre 2012, 2049 sog - getti (1038 maschi e 1011 femmine) avevano diagnosi di dia- bete mellito, pari a una prevalenza del 9,4% nel sesso maschi- le e dell’8,3% in quello femminile. La prevalenza di ipertensio- ne arteriosa era del 25,0% e quella di iperlipidemia del 15,9%.
La figura 2 mostra la prevalenza di diabete mellito nella popolazione suddivisa in base al sesso e all’età, a ottobre 2012. Dai 65 anni in su, sia negli uomini sia nelle donne, la prevalenza del diabete raggiunge o supera il valore del 20%.
Per quanto riguarda la gestione clinica, all’ottobre 2012 risul- tavano inviati al Centro di Diabetologia 355 soggetti. Di que- sti, 289 sono stati reclutati nel progetto e in 218 sono stati già effettuati l’inquadramento diagnostico-terapeutico, lo screening completo delle complicanze ed è stata avviata la modalità di gestione in teleconsulto.
Figura 2 Prevalenza del diabete mellito in base al sesso e all’età.
Maschi Femmine
Anni
Prevalenza (%)
< 45 46-54 55-64 65-74 > 74 30
25 20 15 10 5 0
Criticità
“Progetto Diabete Calabria” nasce come iniziativa volonta- ristica di un gruppo di MMG e un Centro di Diabetologia, e la sua attuazione ha previsto e comporta certamente un aggravio di lavoro per tutti i partecipanti, soprattutto nelle fasi iniziali.
È necessario prevedere forme di incentivazione che induca- no i MMG a partecipare sempre più attivamente al progetto e che allarghino la platea di specialisti interessati alla speri- mentazione del presente protocollo. A tal proposito è oppor- tuno sottolineare che la Regione Calabria ha inserito
“Progetto Diabete Calabria” tra i programmi per i quali è pre- vista una incentivazione economica nell’ambito del Piano Regionale di Prevenzione, volta anche alla diffusione del pro- getto stesso su altre Province.
Discussione e conclusioni
La gestione integrata del diabete mellito di tipo 2, ossia la partecipazione congiunta dello specialista e del MMG a un programma condiviso di assistenza, sembra indispensabile per garantire un adeguato livello di prestazione. Ciò è richia- mato anche nelle linee di indirizzo del Progetto IGEA, proget- to che in molte realtà italiane, per motivi che vanno al di là dello scopo di questo lavoro, non ha sempre trovato piena realizzazione. Nella fase di definizione di “Progetto Diabete Calabria” ci si è richiamati a precedenti esperienze nazionali, in particolare all’esperienza di gestione integrata in Piemonte e nella ASL di Brescia
(6).
Il modello piemontese è stato utilizzato come riferimento, apportando le necessarie correzioni per poterlo adattare alla realtà calabrese. Pertanto, le modalità di reclutamento dei pazienti, la definizione degli obiettivi terapeutici e la tempisti- ca dei controlli presso il Centro di Diabetologia e il MMG sono molto simili nel modello piemontese e in quello propo- sto nel presente lavoro, mentre si è cercato di semplificare la modalità di accesso non prevedendo un codice di priorità, ma assicurando la disponibilità del Centro di Diabetologia a prendere in carico pazienti in condizioni di urgen- za/emergenza entro 24 ore, previo contatto telefonico.
Inoltre, in considerazione anche della presenza di alcune pic- cole comunità distanti dal Centro di Diabetologia, si è cerca- to di utilizzare pienamente il supporto informatico, preveden- do non solo lo scambio dati elettronico, ma anche l’uso della videochiamata.
In poco più di un anno di attività “Progetto Diabete Calabria”
ha portato alla scoperta di 205 nuovi soggetti diabetici, con- tribuendo all’emersione del problema e portando la preva- lenza complessiva della malattia a circa il 9% nella popola- zione di assistiti considerata.
Pur correggendo per la popolazione in età pediatrica, che sfugge quindi alla presente analisi, la prevalenza sembra supe- riore a quella riportata dalle casistiche ufficiali e dai dati ISTAT.
L’aumento della prevalenza del diabete tra il 2011 e il 2012 è in gran parte dovuto alla maggiore attenzione posta dai
MMG nell’effettuare lo screening nei soggetti ad alto rischio.
La prevalenza di iperlipidemia era particolarmente bassa nel marzo 2011 e ciò soprattutto in seguito a difficoltà nel l’inquadramento diagnostico dell’iperlipidemia stessa.
L’adozione di criteri univoci per la classificazione e diagnosi ha almeno in parte contribuito al sensibile aumento di preva- lenza nel 2012, sebbene in assoluto i valori siano ancora inferiori rispetto a quanto atteso.
Il flusso di pazienti inviati dai MMG al Centro di Diabetologia è stato costante e i primi pazienti hanno concluso il primo anno di gestione all’interno del progetto, essendo stati visi- tati al Centro inizialmente, a cadenza trimestrale con telecon- sulto dal MMG, e di nuovo al Centro alla scadenza dell’anno.
È stata realizzata quella che si potrebbe definire come Unità Funzionale di Diabetologia, costituita da una struttura centra- le (Centro di Diabetologia) dove il paziente viene visitato a intervalli lunghi regolari e tante strutture periferiche (MMG) dove invece viene visitato a intervalli brevi regolari.
Questo tipo di organizzazione dovrebbe offrire vantaggi a tutte le persone coinvolte. Il paziente è visitato dal proprio MMG, senza necessità di spostamenti o lunghe file d’attesa presso i Centri di Diabetologia. Inoltre, in caso di necessità, potrà rivolgersi al Centro di Diabetologia che, grazie alla con- divisione dei dati, sarà informato in tempo reale della situazio- ne clinica. Il MMG segue il proprio assistito ed è attivamente coadiuvato da uno specialista, sempre disponibile online. Il diabetologo del Centro di Diabetologia vedrà ridursi il nume- ro di persone che fisicamente si recano al Centro, potendosi quindi dedicare con maggiore attenzione ai pazienti più gravi.
Infine, l’intero sistema sanitario regionale potrebbe vedere una riduzione di costi perché tale tipo di organizzazione evita la ripetizione di esami ematochimici e strumentali, evita o ridu- ce il ricorso improprio al ricovero ospedaliero, evita o riduce la prescrizione inappropriata di farmaci e, nel lungo termine, riduce le complicanze della malattia.
In conclusione, un modello di gestione integrata in telecon- sulto per patologie croniche, mirata al diabete mellito di tipo 2, è fattibile in questa realtà territoriale. Il suo costo-efficacia andrà valutato nel prossimo futuro.
Conflitto di interessi
Nessuno.
Bibliografia
1. ISTAT. Annuario Statistico Italiano 2011. Disponibile in:
www3.istat.it/dati/catalogo/20111216_00/PDF/cap3.pdf 2. Aprile V, Baldissera S, D’Argenzio A, Lopresti S, Mingozzi O,
Scondotto S et al. Risultati nazionali dello studio QUADRI (Qualità dell’Assistenza alle persone con Diabete nelle Regioni Italiane). Rapporti ISTISAN 07/10. Roma: Istituto Superiore di Sanità 2007.
3. World Health Organization. Preventing chronic disease a
vital investment. WHO global Report. Geneva, 2005. Dispo -
nibile all’indirizzo: www.who.int/chp/chronic_disease_report/
4. Progetto IGEA. Gestione integrata del diabete mellito di tipo 2 nel- l’adulto – Documento di indirizzo. Roma: Il Pensiero Scien tifico Editore 2008. Disponibile all’indirizzo www.epicentro.iss.it/igea 5. Progetto IGEA. Gestione integrata del diabete mellito di tipo 2
nell’adulto – Documento di indirizzo – Aggiornamento 2012.
Roma: Il Pensiero Scientifico Editore 2012.
6. Pizzini A, Valentini U. Gestione integrata del diabete mellito tipo 2: esempi di applicazione in Italia. In: Bruno G, ed.
Il Diabete in Italia. Torino: Edizioni Minerva Medica 2012, pp. 167-73.
*Gruppo di lavoro Progetto Diabete Calabria
Medici di Medicina Generale, ASP Catanzaro e ASP Crotone:
Maurizio Cipolla, Luigi Fazia, Giacinto Nanci, Ettore Mercuri,
Pasquale Candelieri, Francesco Serrao, Maria Francesca Ferrari, Gioacchino Passafari, Vincenzo Capilupi, Antonio Piscitelli, Carmine Parisi, Randolfo Fauci, Antonio Scuteri, Franco Salvatore Piscitelli, Antonio Puleo, Antonietta Greco, Annibale Battaglia, Maurizio Falbo, Iolanda Fera, Ruggiero Vitalone, Michele Gallucci, Domenico di Cello, Vincenzo Antonio Mercurio, Antonio Giovanni Iedà, Felice Bellini, Giovanni Camastra, Felice Moniaci, Concettina Notaro, Bernardo Ferraro, Carmelo Luciano Rossi, Fernando Cristallo, Luigi Rocca, Vincenzo Cristiano, Eleonora di Bella, Antonio Caiazza, Ennio Ciacci, Erminia Criscuolo, Bernardo Filippelli, Pasquale Gallucci, Eleonora Gimigliano, Giuseppina Gimigliano, Raffaele Guerrieri, Maddalena Notaro.
UO Malattie del Metabolismo, Università Magna Græcia, Catanzaro:
