Dipartimento di prevenzione Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro Carbonia-Sanluri

(1)

I TUMORI PROFESSIONALI QUALI

MALATTIE PROFESSIONALI

(2)

Dipartimento di prevenzione Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro Carbonia- Sanluri

Malattia professionale : stato morboso che trova la sua origine (causa, concausa) nella esposizione

protratta a cause patogene, presenti nell’ ambiente di lavoro, che agiscono progressivamente sull’organismo.

La causa lavorativa la distingue dalle patologie comuni.

(3)

TUMORI PROFESSIONALI

Sono i tumori “nella cui genesi ha agito, come causa o concausa, l’attività lavorativa, con esposizione ad agenti cancerogeni.”

( A. Forni, I tumori professionali.

In: Foà, Ambrosi. Medicina del Lavoro, Torino, UTET, 2003 )

(4)

Causa: antecedente necessario e sufficiente che ha la capacità e l’adeguatezza di produrre quel

determinato effetto. Si chiama causa sufficiente quella che inevitabilmente comporta la comparsa della malattia.

Concausa: antecedente necessario ma non sufficiente,

concorre con evidente concretezza ed adeguata intensità

al determinismo dell’evento assieme ad altre concause.

(5)

Quanti nuovi tumori saranno diagnosticati in Italia nel 2020?

➢ 377. 000 i nuovi casi di tumore in Italia (nel 2019 erano 371.000) di cui :

➢ 195.000 fra i maschi

➢ 182. ooo fra le femmine

➢ Ogni giorno, in Italia, 1000 nuove diagnosi di tumore

Da AIOM; AIRTUM -I numeri del cancro in Italia 2020

(6)

Sedi tumorali più frequenti

1 ° 54.976, mammella (14,6%) 2° 43.702, colon-retto (11,6%) 3° 40.882, polmone (10,9%) 4° 36.074, prostata (9,6%)

5° 25.492, vescica (6,8%)

Da AIOM; AIRTUM- I numeri del cancro in Italia 2020

(7)

Mortalità per tumore in Italia

Le neoplasie rappresentano la seconda causa di morte di tutti i decessi dopo le patologie cardio-circolatorie .

➢ I decessi attribuibili al cancro, in Italia, nel 2020 sono stimati pari a 183.200: di cui 101.900 nei maschi e 81.300 nelle femmine

➢ Un numero assoluto di poco aumentato rispetto al 2017 (180.085)

Da AIOM; AIRTUM- I numeri del cancro in Italia 2020

(8)

TUMORI PROFESSIONALI

TUMORI : CAUSE

Le cause note del cancro sono di vari ordini:

a) fumo di tabacco, b) stili di vita,

c) infettive,

d) occupazionali,

e) radiazioni ionizzanti, f) fattori ambientali,

g) genetiche.

➢ Il fumo di tabacco (negli USA) da solo è responsabile del 33%

delle neoplasie,

➢ gli stili di vita (dieta, sovrappeso, abuso di alcool e inattività fisica) del 33%,

Da AIOM, AIRTUM - I numeri del cancro in Italia 2019

(9)

TUMORI : CAUSE

➢ le infezioni causano circa l’8% dei tumori:

-Papilloma virus 16-18 per il tumore della cervice uterina,

-Epstein-Barr per le lesioni linfoproliferative e del cavo orale, -Herpes-virus 8 per il sarcoma di Kaposi e linfomi,

-Helicobacter pylori per il carcinoma dello stomaco, -virus dell’epatite B e C per il carcinoma epatocellulare

➢ i fattori occupazionali sono responsabili del 5% delle neoplasie

Da AIOM; AIRTUM - I numeri del cancro in Italia 2019

(10)

Dipartimento di prevenzione Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro Carbonia - Sanluri

TUMORI PROFESSIONALI

TUMORI : CAUSE

➢ le radiazioni ionizzanti e l’esposizione ai raggi UVA sono responsabili del 2% dei tumori

➢ l’inquinamento ambientale contribuisce per un 2%

➢ l’ereditarietà ha un’incidenza molto bassa nella genesi tumorale: meno del 2% della popolazione è portatrice di mutazioni con sindromi ereditarie di rischio neoplastico. Noti sono i geni BRCA 1 e 2 che aumentano il rischio di cancro alla mammella e all’ovaio.

Da AIOM; AIRTUM - I numeri del cancro in Italia 2019

(11)

SEDE BIBLIOGRAFIA AF (%) Tutti i tumori Doll e Peto (1981)

Swedish cancer committee ( 1992) Merler et al. (1999)

Nurminem e Karijalainen (2001) Boffetta et al (2010)

Rushton et al. ( 2010)

4 2 6 2-14 0,3-2,7 5,3 Polmone Fingerhut Met al.(2006)

Driscoll et al.(2005)

Barone – Adesi et al.(2005) Rushton et al. (2012)

9 9 12-36 14,5 Mesotelioma Rushton et al. (2010)

Javholm et al. (2012)

94,9 25-90 Vescica Kogevinas M et al (2003)

Barone- Adesi et al. (2005) Rushton et al. (2010)

Javholm et al. (2012)

7,4 4-24 5,3 1,9-7,1

Frazioni dei tumori attribuibili ad esposizioni occupazionali

(12)

(13)

La Direttiva UE 2019/130

(14)

Dipartimento di prevenzione Servizio di Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro Carbonia-Sanluri

✓ Il diritto dei lavoratori a un elevato livello di protezione della loro salute e della sicurezza sul lavoro comprende anche la protezione dagli agenti cancerogeni e mutageni sul posto di lavoro.

✓ Gli stati membri hanno facoltà di stabilire valori limite di esposizione professionale vincolanti più rigorosi.

✓ I valori limite dovrebbero essere riesaminati periodicamente in conformità del principio di precauzione e del principio di protezione dei lavoratori.

✓ Per la maggior parte degli agenti cancerogeni e mutageni non è scientificamente possibile individuare livelli al di sotto dei quali l’esposizione non produrrebbe effetti nocivi

✓ Alla luce dei dati scientifici, è inoltre necessario tenere presenti le vie di

assorbimento di agenti cancerogeni e mutageni diverse da quella inalatoria,

compresa la possibilità di assorbimento cutaneo, al fine di garantire il miglior livello di protezione possibile.

Risoluzione legislativa del Parlamento europeo del 27 marzo 2019 sulla

proposta di direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio che modifica

la Direttiva 2004/37/CE Scopo della Direttiva

(15)

(16)

(17)

PRP •Programma-7.2. Prevenzione malattie professionali.

PRP

•Azione P-7.2.2 Sviluppo di nuovi sistemi e implementazione di quello esistente per l’individuazione e registrazione dei tumori

professionali ad alta e bassa frazione eziologica, con particolare riferimento al rischio amianto.

PRP

•Attività P-7.2.2.4 Realizzazione di iniziative in-

formative sulla materia generale e specifica delle malattie professionali e adempimenti correlati, con riferimento particolare alle neoplasie professionali.

P iano Regionale di Prevenzione (PRP) 2014-2019 in continuità di

programmazione anche per il 2020

(18)

Dipartimento di prevenzione Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro Carbonia-Sanluri

Piano Regionale di Prevenzione 2014-2019 in continuità di programmazione anche per il 2020

Obiettivo specifico dell’azione P-7.2.2

Favorire l’identificazione e la denuncia/segnalazione dei tumori di certa, probabile o possibile origine professionale, ad alta e bassa frazione

eziologica, e l’inserimento nel Sistema di Sorveglianza Nazionale sulle

Malattie Professionali “MalProf.”

(19)

IARC (International Agency for Research on Cancer)

L’ Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro valuta mediante revisione delle informazioni rilevanti (dati epidemiologici, sperimentali, tossicologici e sui meccanismi d’azione):

- le sostanze chimiche o miscele di sostanze responsabili di tumori professionali e relativi organi bersaglio

- i processi industriali responsabili di tumori professionali e

relativi organi bersaglio.

(20)

Tumori professionali

Secondo la IARC (International Agency for Research on Cancer) il cancro provoca annualmente tra la popolazione mondiale 8.2 milioni di decessi.

Relativamente ai tumori professionali , secondo stime a livello mondiale prodotte dall’ILO (International Labour Office), è associabile ai tumori il 32% dei decessi conseguenti all’attività lavorativa.

In Europa tale percentuale arriva al 53% che , in valore assoluto,

corrisponde a una oscillazione tra i 60 mila e 100 mila lavoratori deceduti

in un anno a causa di neoplasie.

(21)

a) agente cancerogeno :

1) una sostanza o miscela che corrisponde ai criteri di classificazione come

sostanza cancerogena di categoria 1 A o 1 B di cui all'allegato I° del regolamento (CE) n. 1272/2008 del Parlamento

europeo e del Consiglio;

2) una sostanza, miscela o procedimento menzionati all'Allegato XLII del

presente decreto, nonché sostanza o miscela liberate nel corso di un

processo e menzionate nello stesso allegato;

b ) agente mutageno :

1) una sostanza o miscela corrispondente ai criteri di classificazione come agente mutageno di cellule germinali di

categoria 1 A o 1 B di cui all'allegato I°

del regolamento (CE) n. 1272/2008;

Protezione da agenti cancerogeni e mutageni : il punto di partenza

Articolo 234 - D.Lgs.81/2008 s.m.i.

(22)

Che cosa significa CLP ? Regolamento EC 1272/2008 per la classificazione, imballaggio ed etichettatura di sostanze e miscele

Substanc es and mixtures Classification

Labelling

Packaging

(23)

Categoria 1 Cancerogeno accertato o presunto nell’uomo. Una sostanza è classificata in Cat.1 sulla base di studi epidemiologici o su dati sugli animali. Una sostanza può essere ulteriormente distinta in :

Cat. 1 A con cancerogenicità accertata sull’uomo, la classificazione è soprattutto basata sugli studi

epidemiologici sull’uomo.

Cat. 1 B con presunta cancerogenesi nell’uomo la cui classificazione è basata soprattutto su evidenze nell’animale da esperimento

Categoria 2 Sospetto cancerogeno nell’uomo. Il collocamento in questa categorie è fatto sulle evidenze ottenute dagli studi

sull’uomo e sull’animale. Quando non ci sono le condizioni per collocare le sostanze nelle prime due sottocategorie la classificazione cade in questo caso.

Classificazione CLP

(24)

Dipartimento di prevenzione

La classificazione dei cancerogeni secondo IARC

Da AIOM - AIRTUM; I numeri del cancro in Italia 2020

(25)

Monografie IARC

Le Monografie sono la fonte più utilizzata sia dalla comunità scientifica sia da commissioni governative per finalità normative.

Monografie in cui vengono rivalutati tutti i cancerogeni umani:

Volume 100A: Pharmaceuticals Volume 100B: Biological Agents

Volume 100C: Arsenic, Metals, Fibres, and Dusts

Volume 100E: Tobacco, areca nut, alcohol, coal smoke, and salted fish ...

Volume 121 (anno 2019): Stirene, Stirene 7-8-Oxide and Quinoline

Volume 125…

(26)

Dipartimento di prevenzione Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro Carbonia - Sanluri

IARC

Dei 120 cancerogeni certi per l’uomo ( gruppo 1) 44 sono stati classificati dalla IARC come esposizioni

professionali cancerogene per l’uomo:

• 32 agenti chimici o fisici e gruppi di agenti o miscele per le quali l’esposizione è prettamente occupazionale

• 12 processi industriali o professioni

(27)

IARC CLP Gruppo 1 Cat. 1 A Gruppo 2 Cat. 1 B

Gruppo 3 Cat. 2

Gruppo 4

(28)

Sanluri 2018

IARC: più di 400 agenti cancerogeni o potenzialmente cancerogeni per l’uomo

Dei 120 “cancerogeni certi per l’uomo”, 44 sono cancerogeni occupazionali

CAREX 2000 (CARcinogen Exposure): in Italia 4,2 milioni di lavoratori esposti a cancerogeni occupazionali su un

totale di 21,8 milioni di lavoratori occupati (circa 25% )

Quanti sono gli esposti a cancerogeni professionali ?

(29)

LA SOTTONOTIFICA DEI TUMORI PROFESSIONALI

Anno a) Totale dei Tumori Italia

b) Quota tumori attribuibili a fattori

occupazionali (5%)

c) N. casi denunciati all’INAIL

Percentuale dei casi

denunciati c) sul totale b)

Sottonotifica % dei tumori attribuibili a fattori

occupazionali

2014 366.000 18.300 2287 12,5 % 87,5 %

2015 363.000 18.150 2058 11,3 % 88,7 %

2016 369.000 18.450 1887 10,2 % 89,8 %

2017 365.000 18.250 1820 10,0 % 90,0 %

2018 373.000 18.650 2461 13,2% 86,8%

2019 371.000 18.550 2628 14,16% 85,84%

(30)

Tratto da: “Malattie professionali tra percezione del rischio ed epidemiologia” di Prof. Giuseppe Mastrangelo - Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica - Università di Padova

(31)

La sottostima dei tumori professionali

Perché è difficile individuare l’origine professionale delle neoplasie?

• il tumore professionale non ha caratteristiche istopatologiche e cliniche diverse da quelle di una neoplasia spontanea della stessa sede

• ci sono incertezze scientifiche sulla cancerogenicità di molti agenti

possibili interazioni tra esposizioni professionali, ambientali ed

abitudini di vita

(32)

Perché è difficile individuare l’origine professionale delle neoplasie ?

• le conoscenze sugli effetti di esposizioni multiple sono scarse

• e’ spesso difficile ricostruire le reali esposizioni (sia qualitativamente che quantitativamente)

• il periodo di latenza tra l’esposizione e l’insorgenza della

neoplasia è in alcuni casi molto lungo

(33)

Cancerogeni professionali

Silice cristallina : nei paesi dell’EU più di 2 milioni di lavoratori esposti nelle industrie della lavorazione dei minerali, dei metalli e delle

costruzioni

Arsenico (esposizione per inalazione, contatto):

eccesso di rischio per tumori della cute, del polmone e della vescica, e con meno consistenza, del rene, del fegato e della prostata

Gas di scarico dei motori diesel (classificati dalla IARC come cancerogeni di gruppo 1 nel 2012) : associati ad aumento di rischio per

tumore del polmone e della vescica (esposizioni professionali nelle miniere

non metallifere, nelle ferrovie e nei trasporti)

(34)

Cancerogeni professionali

Amine aromatiche : associate ad un aumento di rischio per tumore della vescica, leucemia e linfomi, tumori del polmone e dello stomaco

Formaldeide: associata ad un aumento di rischio per tumori del nasofaringe, leucemia mieloide

(industrie tessili e delle materie plastiche)

(35)

Cancerogeni professionali Idrocarburi policiclici aromatici (IPA ):

associati ad un aumento di rischio per tumore del polmone e della cute (produzione di alluminio, gassificazione e produzione del carbone)

Benzene: evidenza di una associazione positiva con linfoma non-

Hodgkin(NHL), leucemia linfocitica acuta (ALL) e cronica (CLL), mieloma multiplo

(associazione tra esposizione a benzene e NHL in studio prospettico di

popolazione a Shanghai su più di 70.000 donne: manifattura di prodotti

in gomma, sostanze chimiche organiche, veicoli).

(36)

«Frazione di rischio attribuibile»

“Frazione di casi di malattia in una data popolazione che non si sarebbero verificati se il fattore di interesse fosse stato assente.”

La proporzione di tumori attribuibili all’ambiente lavorativo è

sesso - luogo - e periodo-specifica: la prevalenza di persone

professionalmente esposte nella popolazione varia nel tempo

e nello spazio.

(37)

ad alta frazione eziologica professionale se l’associazione con alcune esposizioni lavorative è molto elevata ed è l’unica causa documentata

a bassa frazione eziologica professionale se l’esposizione a specifici cancerogeni occupazionali è una delle diverse cause conosciute ((tumori per i quali sono note sia cause

professionali che extraprofessionali (fumo, alcol, inquinamento…))

Distinzione dei tumori professionali in 2 gruppi:

(38)

A Frazione Eziologica Professionale Alta

(60-90%)

•Mesoteliomi maligni (amianto)

•Neoplasie naso-sinusali (polveri di legno e polveri di cuoio)

•Angiosarcomi epatici (cloruro di vinile monomero)

A Frazione Eziologica Professionale Bassa (10-40%)

•Neoplasie polmonari

•Neoplasie vescicali

•Neoplasie app.emolinfopoietico

•Neoplasie della laringe

•Neoplasia dell’ovaio

•Neoplasie della cute

Tumori lavoro-correlati

(39)

Criteri biologici - occupazionali per valutare l’eziologia dei tumori:

➢la sostanza nociva sospetta deve avere potere cancerogeno o un fondato sospetto che lo sia

➢la sostanza deve essere presente nel luogo di lavoro (esposizione documentata ad un cancerogeno nell’ambiente di lavoro)

➢il periodo di esposizione e di latenza (la durata dell’esposizione o

anzianità della mansione lavorativa e il tempo di latenza tra l’esposizione e la comparsa del tumore deve essere plausibile)

➢ il nesso di causalità

(40)

Criteri biologici - occupazionali per valutare l’eziologia dei tumori:

➢il criterio cronologico (la comparsa della neoplasia deve avvenire dopo un certo lasso di tempo variabile caso per caso e in accordo con i dati di

letteratura)

➢ il criterio topografico (la sede del tumore deve essere tipica per l’agente cancerogeno in causa : polmone, pleura, vescica, cute, midollo osseo …)

➢il criterio istologico (il tipo istologico del tumore deve essere compatibile

con il tipo di agente oncogeno)

(41)

Sospettare l’eziologia professionale del tumore

1. Diagnosi clinica :

Il MMG valuterà la lettera di dimissione ospedaliera che indica la diagnosi clinica e il tipo istologico del tumore.

2. Anamnesi lavorativa :

L’anamnesi condotta dal MMG deve ricercare nella storia lavorativa del

proprio assistito lo svolgimento di attività/ mansioni che lo abbiano

esposto a rischio cancerogeno

(42)

Se la neoplasia diagnosticata è :

Ad alta frazione eziologica

A bassa frazione eziologica

Ipotizzare subito l’origine

professionale della neoplasia

Proseguire nel percorso per la

diagnosi eziologica

(43)

Sanluri 2018

Classifica zione e Monogra

fie IARC

Monografie

in cui vengono rivalutati tutti i

cancerogeni umani : da Volume 100 A a Volume 100 F

Analisi della letteratura

Banche Dati

DM 10.06.

2014 (elenco delle malattie professionali

per cui vige l’obbligo di

denuncia)

Gruppo VI della :

Lista I: elevata

probabilità

Lista II: limitata

probabilità

Lista III: possibili

Patologie neoplastiche inserite nelle

Tabelle del DM 9 aprile

2008

Dove trovare le risposte

ReNaM

ReNaTuNS

(44)

Tabella Industria (85 voci)

Tabella Agricoltura (24 voci)

Da 1 a 50 > patologie da rischio chimico

Da 51 a 68 > patologie respiratorie ( comprese patologie neoplastiche da amianto , legni duri e cuoio) Da 69 a 74 > patologie cutanee Da 75 a 84 > patologie da rischi fisici

85 > patologie parassitarie

Da 1 a 13 > patologie da rischi chimici

Da 14 a 16 > patologie cutanee Da 17 a 18> patologie respiratorie Da 19 a 23 > patologie da rischi fisici 24 > patologie parassitarie

Nuove tabelle Malattie Professionali – D. M. 9.4.2008

(45)

Tabelle malattie neoplastiche . Industria. D.M. 9.4.2008

(46)

Tabelle malattie neoplastiche. Industria. D.M.9.4.2008

(47)

Tabelle malattie neoplastiche . Industria. D.M. 9.4.2008

(48)

Tabelle malattie neoplastiche. Industria. D.M. 9.4.2008

(49)

Tabelle Malattie neoplastiche. Industria. D. M. 9.4.2008

(50)

Tabelle malattie neoplastiche. Agricoltura. D.M. 9.4.2008

(51)

D.M. 10/06/2014

Aggiornamento dell’elenco delle malattie professionali per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi dell’art. 139 del DPR 1124/65.

Struttura dell’elenco

Lista I: malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità

Lista II: malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità

Lista III: malattie la cui origine lavorativa è possibile

(52)

D.M. 10/06/2014 Struttura dell’elenco

Ogni lista è suddivisa in 7 gruppi:

Gruppo 1 Malattie da agenti chimici Gruppo 2 Malattie da agenti fisici

Gruppo 3 Malattie da agenti biologici

Gruppo 4 Malattie dell’apparato respiratorio Gruppo 5 Malattie della pelle

Gruppo 6 Tumori professionali

Gruppo 7 Malattie psichiche e psicosomatiche da disfunzioni dell’organizzazione del lavoro

(53)

(54)

(55)

(56)

Acquisire diagnosi clinica

Effettuare accurata anamnesi lavorativa ( mansione/i svolta/e, durata

dell’esposizione, inizio e fine esposizione)

Ricercare nella storia lavorativa del soggetto esposizione a

cancerogeni( IARC, analisi letteratura, data-base, riferimenti normativi tabelle DM

9 aprile 2008 e DM 10 giugno 2014)

Valutare la plausibilità tra tumore diagnosticato e

attività lavorativa (in relazione a età, latenza,

sede del tumore…)

Procedere agli adempimenti medico-legali

In sintesi…

(57)

Sanluri 2018

AMIANTO E TUMORI PROFESSIONALI

Tutte le forme di amianto sono cancerogene per l’uomo e sono responsabili della più grande proporzione di tumori professionali . Sufficiente evidenza di cancerogenicità per:

mesotelioma

tumore del polmone tumore della laringe tumore dell’ovaio

Limitata evidenza di cancerogenicità per:

tumore del colon-retto tumore della faringe tumore dello stomaco

Fonte:

World Health Organization (WHO). Mortality and Burden of Disease Attributable to Selected

Major Risks. Geneva, Switzerland (2009)

(58)

Mesotelioma

Il mesotelioma è una rara neoplasia che insorge dal rivestimento sieroso delle cavità pleurica, peritoneale, del pericardio e della tunica vaginale del testicolo e rappresenta la più frequente neoplasia maligna di queste

strutture, caratterizzata da una prognosi infausta.

Incidenza :

nel 2020 sono attesi circa 2.000 nuovi casi di mesotelioma, 1.500 in soggetti di sesso maschile e 500 nei soggetti di sesso femminile (1% e 0,3% di tutti i tumori incidenti).

La sede più frequente di insorgenza è quella pleurica (90%), seguita da

quella peritoneale (6,5%); assai più rari sono i mesoteliomi pericardici e della

tunica vaginale del testicolo .

(59)

Mesotelioma

“ E’ necessario che sia trascorso un minimo di 10 anni dalla prima esposizione per attribuire il mesotelioma all’esposizione all'amianto, sebbene nella

maggior parte dei casi il periodo di latenza sia più lungo (e cioè nell'ordine di 30- 40 anni)”. (*)

Il rischio di mesotelioma aumenta con l’aumentare sia dell’intensità sia della durata dell’esposizione (= esposizione cumulativa) e quindi della quantità di fibre di amianto inalata. Resta però impossibile definire una soglia di

esposizione cumulativa al di sotto della quale non c’è un incremento di rischio. Pertanto, tutti gli individui che sono stati esposti all’amianto sono considerati a rischio di mesotelioma.

“ Il fumo non ha alcuna influenza sul rischio di mesotelioma”. ( *)

() Amianto, asbestosi e il cancro, i criteri di Helsinki per diagnosi e attribuzione 2014:*

raccomandazioni

(60)

Tumore del polmone

Nel 2020 sono attese in Italia 41.000 nuove diagnosi di

tumore del polmone ( da AIOM-AIRTUM «I numeri del cancro in Italia 2020» ).

E’ la seconda neoplasia più frequente negli uomini (14,1%) e la terza nelle donne (7,3%).

Tipi istologici di tumore del polmone che possono essere correlati all’amianto:

carcinoma squamoso – adenocarcinoma - carcinoma a

grandi cellule - carcinoma a piccole cellule - carcinoma

sarcomatoide - carcinoma adenosquamoso

(61)

Tumore del polmone

E’ chiaramente dimostrato il nesso di causalità tra inalazione di fibre di amianto e tumore del polmone.

Il rischio del tumore del polmone aumenta con il crescere dell’

“esposizione cumulativa” nei soggetti esposti ad amianto .

“Per attribuire un tumore del polmone all’amianto è necessario che sia

trascorso un tempo minimo di dieci anni dalla prima esposizione all’amianto”

(Helsinki 2014).

Effetto sinergico, nel rischio di tumore del polmone, tra fumo e amianto

secondo un modello moltiplicativo, per cui l’entità del rischio che deriva

dalla contemporanea presenza dei due fattori risulta superiore alla somma

degli effetti prodotto da ciascuno di essi, singolarmente considerato.

(62)

Cancro della Laringe

La IARC nel 2009 ha determinato che l’amianto debba essere

considerato “Cancerogeno certo - Gruppo 1” anche per il cancro della laringe, risultati che sono stati pubblicati nel Volume 100/C delle

Monografie IARC.

Sin dai primi anni ’70 si è sviluppato un intenso dibattito scientifico a livello internazionale circa la attribuibilità del cancro della laringe alla esposizione professionale a fibre di amianto.

In particolare la discussione scientifica riguardava il ruolo non solo delle

fibre di amianto ma di altri due diffusi cancerogeni quali il fumo di

sigaretta e l’abitudine ad assumere bevande alcooliche.

(63)

Cancro dell’ovaio

La IARC ha concluso che vi è evidenza sufficiente per ritenere l’amianto causalmente associato al tumore dell’ovaio.

Pertanto, il tumore dell’ovaio deve essere considerato come una patologia causata dall’ amianto.

Importanti contributi, per quanto riguarda il cancro dell’ovaio, sono giunti dai risultati di studi di coorte condotti in Italia tra lavoratrici

esposte all’asbesto in cementifici* o in donne con storia di esposizione ambientale ( non occupazionale) in quanto mogli di lavoratori esposti all’asbesto**.

*(Magnani C, Ferrante D, Barone – Adesi; 2008)

**( Cancer mortality and incidence of mesothelioma in a cohort of wives asbestos

workers in Casale Monferrato (Ferrante D., Bertolotti M, Todesco -Italy,2007))

(64)

TuNS (Tumori Naso-Sinusali)

➢I tumori naso-sinusali sono tumori rari, con un’incidenza, nella maggior parte dei paesi industrializzati, attorno a 1 caso per 100.000 abitanti per anno . Si tratta di una neoplasia con un rischio di insorgenza nella

popolazione generale molto basso e, viceversa, con una rilevante frazione di casi nella popolazione lavorativa esposta agli agenti causali.

➢I TuNS infatti si pongono, fra i tumori a più alta frazione eziologica

professionale, come neoplasie complessivamente con maggior quota di

origine professionale, al 2° posto dopo il mesotelioma maligno indotto da

amianto e seguiti dall’angiosarcoma epatico da esposizione a Cloruro di

vinile monomero (CVM).

(65)

TuNS - Settori di attività maggiormente coinvolti

Attività con esposizione a polveri di legno

Attività con esposizione a polveri di cuoio

Attività con esposizione a solventi

(66)

Tumore Agenti o processi lavorativi per cui vi è sufficiente evidenza di cancerogenicità nell’uomo

Gruppo 1

Agenti o processi lavorativi per cui vi è limitata evidenza di cancerogenicità nell’uomo

Gruppo 2A TuNS

(Tumori naso- sinusali)

➢ Polveri di legno

➢ Polveri di cuoio

➢ Nichel

➢ Fumo di tabacco

➢ Radio 226 e 228

➢ Produzione di alcool isopropilico

Attività di carpenteria Composti del cromo VI Formaldeide

Manifattura tessile.

Monografie IARC, Voll.25,sup7,1987, 100C,100D,100E,100F,2012

La IARC classifica:

(67)

Legni teneri Legni duri* Legni duri esotici

Abete bianco ( Ables) Abete rosso ( Picea) Cedro( Chamaecyparis) Cipresso (Cupressus) Larice (Laryx)

Duglasia (Pseudotsuga menziesii)

Pino (Pinus)

Sequoia ( Sequoia sempervirens) Abete canadese (Tsuga)

Tuia (Thuja)

Acero (Acer) Betulla (Betulla)

Carpino bianco (Carpinus) Castagno (Castanea) Ciliegio(Prunus) Faggio (Fagus) Frassino (Fraxinus) Noce (Juglans)

Noce americano (Carya) Olmo (Ulmus)

Ontano (Alnus)

Pioppo Tremulo (Populus) Platano (Platanus)

Quercia (Quercus) Salice (Salix)

Tiglio (Tilia)

Afrormosia (Pericopsis elata) Ebano ( Diospyros)

IroKo (Chlorophora excelsa) Legno di Balsa (Ochroma)

Legno di Kauri (Agathis australis) Legno di limba (Terminalia superba) Legno di meranti (Shorea)

Mogano d’Africa (Khaya) Noce mansonia (Mansonia)

Obeche (Triplochiton scleroxylon) Palissandro (Dalbergia)

Palissandro brasiliano (Dalbergia nigra)

Rimu o Pino rosso (Dacrydium cupressinum)

Teak (Tectonia grandis)

Classificazione dei legni (Monografia n.62 - IARC, 1995)

*Il termine «duro» non fa riferimento all’effettivo grado di durezza del legno, ma è la traduzione letterale del termine inglese «hardwood», utilizzato per indicare il legno ricavato da alberi del tipo Angiosperme. In linea generale i «legni duri» sono rappresentati dalle latifoglie ed i « legni dolci» o teneri, dalle conifere

(Gymnosperme). Emblematico è il caso del legno di pioppo che, pur essendo un legno tenero in termini di lavorabilità, è compreso tra i legni duri.

(68)

TuNS - Fattori di rischio extra-professionali

- Abitudine al fumo

- Patologie rinosinusali (poliposi nasale, sinusopatie)

- Utilizzo di farmaci : steroidi topici, estro progestinici

- Interventi di radioterapia

(69)

TuNS : tipi istologici - Carcinoma a cellule squamose

- Adenocarcinoma

- Carcinoma linfoepiteliale

- Carcinoma indifferenziato nasosinusale (SNUC) - Tumori neuroendocrini

L’ esposizione professionale è più frequentemente associata allo

sviluppo di adenocarcinoma

(70)

TuNS - Segni e sintomi

Nelle fasi iniziali i tumori maligni dei seni paranasali presentano un decorso asintomatico.

Talvolta si manifestano con una sintomatologia aspecifica e misconosciuta.

Spesso si accompagna a flogosi cronica della mucosa nasale, dando così un quadro diagnostico iniziale fuorviante di sinusopatia cronica :

-occlusione nasale monolaterale -rinorrea

-epistassi

(71)

Mesoteliomi

Tumori naso- sinusali

Tumori a bassa frazione eziologica

Registro Nazionale Mesoteliomi (ReNaM)

Registro Nazionale Tumori Naso- Sinusali (ReNaTuNS)

Registro dei tumori a bassa frazione eziologica

Sorveglianza epidemiologica dei tumori di origine occupazionale

Art.244 D.Lgs.81/2008 Registrazione dei tumori

Presso l’INAIL è istituito il Registro Nazionale dei casi di sospetta origine

professionale con sezioni dedicate a:

(72)

Il rapporto riferisce di tutti i casi di:

➢ Mesotelioma Maligno della pleura

➢ del peritoneo

➢del pericardio

➢della tunica vaginale del testicolo

con una diagnosi compresa tra il 1993 e il 2015.

L’architettura del ReNaM si basa sui dati trasmessi al Registro Nazionale dei

Mesoteliomi (ReNaM) dai centri operativi

Regionali (COR).

(73)

Periodo di diagnosi 1993-2015

(74)

Nel Registro regionale dei Mesoteliomi tenuto a cura del Centro Operativo Regionale (COR) - istituito presso

l'Osservatorio Epidemiologico Regionale della Sardegna -sono registrati in Sardegna, nell’intervallo di tempo 2000 -2019,

n. 330 casi di mesotelioma asbesto - correlati : - n. 289 con diagnosi certa

- n. 21 con diagnosi probabile -n. 20 con diagnosi possibile

corrispondenti mediamente a 16,5 casi di mesotelioma all’anno.

(75)

Archivio ReNaM VI Rapporto Periodo 1993-2015

N. casi 27.356

Età media alla diagnosi 70 anni

Rapporto di genere Il rapporto di genere (U/D) è pari a 2,5 Mediana della latenza (data inizio

esposizione e data incidenza malattia)

48 +/-11 anni

Sedi anatomiche più frequenti Pleura ( 25.450 casi, più del 90% dei casi) Peritoneo ( 1.769 casi, 6,5% dei casi )

Modalità di esposizione approfondite per 21.387 casi e tra questi:

Professionale (70%), familiare (4,9%),

ambientale (4,4%), attività di svago o hobby (1, 5%), esposizione improbabile o ignota (20%)

Anno inizio esposizione Per la metà dei casi tra il 1951 e il 1966. Solo per il 14,3 % dei casi dopo il 1970

(76)

Archivio ReNaM VI Rapporto Periodo 1993-2015

Settori di attività più colpiti per motivi professionali

Edilizia (15,5%), Industria pesante (8,6 %), Cantieri navali (6,1%) Industria tessile (6,4%), Difesa militare (4,3%), Attività di fabbricazione di prodotti in

metallo (5,7%), Metallurgia (3,4%) , Rotabili ferroviari (3,2%), Industria del cemento-amianto (3,1%)

Altri settori di attività coinvolti nell’esposizione

Produzione, riparazione e manutenzione degli autoveicoli e motoveicoli ,Trasporti terrestri e

marittimi , Industria chimica e delle materie plastiche, Produzione di energia elettrica e gas , Zuccherifici e altre industrie alimentari , Vetro , Carta ,Gomma, Estrazione e raffinerie di petrolio

(77)

RenaTuNS :

➢ricerca attiva di tutti i casi di tumore naso-sinusale dal 1989 al 2012

➢analisi delle modalità di esposizione

➢produzione e diffusione dei risultati.

L’architettura del RenaTuNS, al pari del ReNaM, si basa sui dati trasmessi

al Registro Nazionale dei Tumori naso-

sinusali dai Centri Operativi Regionali

(COR).

(78)

Archivio ReNaTuNS Periodo 1989- 2012

N. casi 1.352

Età media alla diagnosi 66,2 anni, senza differenze di genere Rapporto di genere Il rapporto di genere (U/D) è pari a 2,7

Diagnosi certa Nel 98,6% dei casi

Sedi anatomiche più frequenti cavità nasali (41,6%) seno etmoidale (20,6%) seno mascellare (16,8%)

Morfologia più diffusa carcinomi a cellule squamose (34,3%) adenocarcinomi di tipo intestinale (21%) Esposizione professionale Nel 97% dei casi

Agenti cancerogeni più frequenti Polveri di legno (49,4%), polveri di cuoio (39,6%), solventi (11,4%), cromo (4,9%) e formaldeide ( 4,5%) Settori di attività coinvolti

nell’esposizione

Per le polveri di legno : fabbricazione di mobili in legno

Settori di attività coinvolti nell’esposizione

Per le polveri di cuoio : produzione di calzature

(79)

Polveri di legno Una storia recente

Soggetto di 55 anni. Dipendente.

Dal 1978 al 2018 falegname - addetto alla produzione di mobili- con utilizzo di legni teneri e duri (frassino, ciliegio e castagno)

Ex - fumatore (dal 1982 al 1990 4 sig/die)

Regolare utilizzo dei DPI durante l’attività lavorativa

A partire dal 2016 comparsa di ricorrenti episodi di ostruzione nasale sinistra e, talvolta, epistassi. Dopo diversi consulti ORL viene sottoposto a polipectomia

Nel 2017 FESS ( Functional Endoscopic Sinus Surgey) per rimozione sinechie cicatriziali Nel 2018, dopo nuovi episodi di ostruzione respiratoria nasale sinistra, effettua TC

(25.10.2018) che evidenzia : “ingombro del seno mascellare sinistro, delle celle etmoidali con

iniziale interessamento del seno frontale, erosione ossea del setto nasale, del turbinato inferiore di sinistra e delle celle etmoidali” e viene sottoposto a FESS + settoplastica

Esame istologico definitivo (29.01.2019) : adenocarcinoma naso sinusale di tipo intestinale,

sottotipo mucinoso, discretamente differenziato.

(80)

1. Segnalazione di malattia professionale ex-art.139/ del DPR 1124/65 inviata allo SpreSAL , da parte del medico di medicina generale

2. Attività medico SpreSAL

➢convocazione dell’interessato

➢Indagine malattia professionale che ha previsto :

a. Visita medica con raccolta anamnesi lavorativa attraverso apposito questionario (industria del legno), versione modificata del questionario proposto nelle Linee Guida ISPESL

b. Attenta valutazione dei fattori di rischio extra professionali : fumo di sigaretta, terapie in atto o pregresse, attività hobbistiche come falegnameria, cuoio, pelli…

c. Valutazione cronologica della documentazione sanitaria esibita dal lavoratore

➢ Richiesta al Medico Competente Aziendale delle cartelle sanitarie e di rischio.

➢ Richiesta del Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) al Datore di lavoro

dell’azienda presso la quale il lavoratore ha svolto la sua attività lavorativa.

(81)

3. Valutazione del caso

a. Presenza di agenti cancerogeni nell’ambiente di lavoro: polveri di legno duro certamente cancerogeni (Gruppo 1 della IARC)

b. Esposizione professionale certa. Dichiarazione esplicita e descrizione esaustiva del lavoratore dell’attività svolta. Le mansioni dichiarate dal lavoratore hanno trovato riscontro in quelle descritte nel DVR aziendale.

c. Sede anatomica tipica per l’agente oncogeno. Setto nasale ed etmoide ( come da referto TAC)

d. Esame istologico compatibile con l’agente oncogeno. Adenocarcinoma di tipo intestinale (ITAC) diagnosi certa

e. Periodo di latenza : lungo 39 anni

(82)

4. Considerazioni conclusive :

a) nei dati reperibili in letteratura il TuNS riconosce lunghi periodi di latenza.

b) l’ITAC è il tipo istologico più frequentemente associato ai TuNS nei lavoratori con esposizione a polveri di legno

c) il Tumore naso-sinusale insieme al mesotelioma maligno e all’angiosarcoma epatico è un tumore ad alta frazione eziologica professionale

d) il D. M. 10/06/2014 elenca il Tumore delle cavità nasali e dei seni paranasali tra le malattie associate a esposizione a Polveri di legno nella Lista 1 (“Malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità”).

-Per cui :

“ Adenocarcinoma sino nasale di tipo intestinale, sottotipo mucinoso,

discretamente differenziato” nella cui genesi l’esposizione professionale a

polveri di legno tra cui anche legni duri (frassino, ciliegio, castagno) ha svolto un

ruolo causale.

(83)

Da “Tumori Professionali: analisi per comparti di attività economica – INAIL 2019”

(84)

Da “ Tumori professionali: analisi per comparti di attività economica- INAIL 2019

”

(85)

AGENTE COMPARTO LAVORAZIONI TUMORE

Amianto Metalmeccanico •Produzione, montaggio e manutenzione di macchine che sviluppano alte

temperature (forni, caldaie, camere calde, macchine a caldo)

Operazioni di saldatura Attività di fabbro

Mesotelioma

Tumore del polmone Tumore della laringe Tumore dell’ovaio

Edilizia e Costruzioni

Posa e lavorazione lastre per tetti, coibentazione

Costruzione e riparazione nel settore ferroviario, navale

Tutte le mansioni incluse carrozzieri e meccanici di autoveicoli

Chimica, raffinerie Manutenzione e

conduzione di impianti,

preparazione e uso filtri in

amianto

(86)

AGENTE COMPARTO LAVORAZIONI TUMORE

Amianto Agricoltura •Utilizzo di filtri in amianto nella produzione di vino e altre

bevande

• Uso di essiccatoi per il raccolto

• Riciclo di sacchi in iuta contaminati da amianto

• Pulizia di lettiere per animali contenenti amianto

Mesotelioma

Zuccherifici e industrie

alimentari Panifici Distillerie Birrifici

Manutenzione di condotte

Coibentazione amianto nei forni

(panifici)

(87)

AGENTE COMPARTO LAVORAZIONI TUMORE Infezione

cronica da virus C

Sanità Esposizione del personale sanitario per via :

Percutanea mucocutanea

Epatocarcinoma

Infezione cronica da virus B

Sanità Esposizione del personale sanitario per via :

percutanea mucocutanea

Epatocarcinoma

Infezione HIV Sanità Esposizione del personale sanitario per via :

percutanea mucocutanea

Linfoma-NH

Sarcoma di Kaposi

Micosi fungoide

(88)

AGENTE COMPARTO LAVORAZIONI TUMORE

Chemioterapici antiblastici

Formaldeide Ossido di etilene

Sanità Esposizione del personale sanitario

Leucemie

Radiazioni ionizzanti Radiazioni UV Campi

magnetici

Sanità Tecnici radiologi Mammella,

polmone, cute,

tiroide

(89)

AGENTE COMPARTO LAVORAZIONI TUMORE

Polvere di legno Segherie Falegnamerie

Decorticamento legnami

• diverse attività di carpenteria

(segatura, levigatura, piallatura, etc.)

Carcinoma cavità nasali

Polvere di cuoio Lavorazione cuoio e pelli

Confezione di calzature

Conservazione, concia, preparazione, trattamento e rifinitura di pelli e cuoio e loro lavorazione

Carcinoma cavità nasali

Cromo esavalente

Metalmeccanico Carcinoma naso-sinusale

Carcinoma del polmone

Nichel Metalmeccanico Carcinoma naso-sinusale

Carcinoma del polmone Formaldeide Ind. Chimica

Falegnameria

Concia pelli Sanità

Fabbricazione legno lamellare, truciolato, multistrato.

Verniciatura arredi e pavimenti in legno.

Anatomia patologica

Carcinoma naso-faringe

(90)

AGENTE COMPARTO LAVORAZIONI TUMORE

Benzene Ind. Petrolchimica

Distribuzione carburante

Riparazione autovetture

Tumore emolinfopoietico

Farmaci antiblastici Sanità Manipolazione da parte del personale addetto

HCV, HBV, HIV tipo 1 Sanità Contagio da parte del personale addetto

Radiazioni ionizzanti Sanità Esposizione da parte del personale addetto ( tecnici di radiologia)

Tricloroetilene Tintoria e lavanderia Ind. Tessile

Decapaggio

Pulitura tessuti Tumore emolinfopoietico

(91)

AGENTE COMPARTO LAVORAZIONI TUMORE Radiazione solare

(UV)

Agricoltura Edilizia Pesca

Lavorazioni svolte prevalentemente all’aperto

Epiteliomi cutanei

Oli minerali Industria

petrolchimica Metalmeccanica

Epiteliomi cutanei

Radiazioni ionizzanti

Radiazione solare Agricoltura Edilizia

Pesca

Metalmeccanica

Lavorazioni svolte prevalentemente all’aperto

Saldatura ad arco elettrico

Melanoma

(92)

Dipartimento di prevenzione Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro