MODELLO 1c
FAC-SIMILE DICHIARAZIONE DEL CONCORRENTE (AUSILIATO) ATTESTANTE L'AVVALIMENTO DI CUI ALL'ART. 49, COMMA 2, LETT. A) E B) DEL D.LGS. N. 163/2006
Spett.le Fondazione Teatro alla Scala
Via Filodrammatici, n. 2 20121 – Milano
OGGETTO:
APPALTO DI LAVORI PER LA REALIZZAZIONE DEI LAVORI DI BONIFICA E DECOSTRUZIONE DELLO STABILE EX SAN PAOLO - VIA VERDI N. 3 - MILANO
Codice Identificativo Gara: 5677322253
N.B. La presente Dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta dal soggetto (ausiliato) che intende ricorrere all’istituto dell’avvalimento.
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/ a ________________________________________(Prov. _____________), il_______________
residente a _______________________(Prov.________), in Via/Piazza/Largo____________________
n. ________ (cap.______) come da __________________________(doc. d'identità che si allega in copia) in qualità di Legale Rappresentante (allegare documento dal quale risultano i poteri) di/della (denominazione) ____________________________________________________________________
con sede legale in Via/Piazza/Largo ___________________________________________n. _________
Città _____________________________________________________ (Prov. _____) (cap._________) tel. ___________________ fax _________________ pec ____________________________________
codice fiscale _______________________________ partita IVA _______________________________
matricola azienda e sede competente INPS____________________________________ codice azienda e PAT INAIL_____________ ____________________codice CASSA EDILE _____________________
CCNL applicato__________ __________________________________________________________
numero dei lavoratori _______________________ categoria di impresa ai sensi della legge n. 180/2011 (micro/piccola/media impresa)_________________
che ha chiesto di partecipare alla gara in oggetto, in qualità di ______________________________
(capogruppo/mandante/consorziata/altro)
DICHIARA
− di ricorrere all’avvalimento per il/i seguente/i requisito/i1 :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1 Dettagliare se l’avvalimento avviene per l’intero requisito richiesto o solo per una parte e, in quest’ultimo caso, in che termini.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
messo/i a disposizione dal/i seguente/i soggetto/i terzo/i
1) denominazione_____________________________________________________________________
forma giuridica: _________________con sede legale in Via/Piazza/Largo ________________________
n. _______Città ____________________________________________ (Prov. _____) (cap._________) tel. ___________________ fax _________________ pec ____________________________________
codice fiscale _______________________________ partita IVA ______________________________ ;2
2) denominazione_____________________________________________________________________
forma giuridica: _________________con sede legale in Via/Piazza/Largo ________________________
n. _______Città ____________________________________________ (Prov. _____) (cap._________) tel. ___________________ fax _________________ pec ____________________________________
codice fiscale _______________________________ partita IVA ______________________________ .
ALLEGA
(in caso di non appartenenza delle imprese ausiliaria e ausiliata al medesimo gruppo)
☐copia del contratto, sottoscritto dalle parti, in virtù del quale l'impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente ausiliato a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie (dettagliatamente indicate) per tutta la durata dell'appalto.
2 I soggetti ausiliari dovranno compilare il modello 1d.
OVVERO DICHIARA
(in caso di appartenenza delle imprese ausiliaria e ausiliata al medesimo gruppo)
ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. n. 445 del 2000, che la suddetta impresa ausiliaria appartiene al medesimo gruppo di questo concorrente ausiliato in forza del seguente legame giuridico ed economico esistente: ___________________________________________________________________________
____________________, lì____________________
Il concorrente ausiliato Legale Rappresentante Firma
_____________________ ____________________ _____________
MODELLO 1d
FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'IMPRESA AUSILIARIA
Spett.le Fondazione Teatro alla Scala
Via Filodrammatici, n. 2 20121 – Milano
OGGETTO:
APPALTO DI LAVORI PER LA REALIZZAZIONE DEI LAVORI DI BONIFICA E DECOSTRUZIONE DELLO STABILE EX SAN PAOLO - VIA VERDI N. 3 - MILANO
Codice Identificativo Gara: 5677322253
N.B. La presente dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta dall'impresa ausiliaria.
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/ a ________________________________________(Prov. _____________), il_______________
residente a _______________________(Prov.________), in Via/Piazza/Largo____________________
n. ________ (cap.______) come da __________________________(doc. d'identità che si allega in copia) in qualità di Legale Rappresentante (allegare documento dal quale risultano i poteri) di/della (denominazione) ____________________________________________________________________
con sede legale in Via/Piazza/Largo ___________________________________________n. _________
Città _____________________________________________________ (Prov. _____) (cap._________) tel. ___________________ fax _________________ pec ____________________________________
codice fiscale _______________________________ partita IVA _______________________________
matricola azienda e sede competente INPS____________________________________ codice azienda e PAT INAIL_____________ ____________________codice CASSA EDILE _____________________
CCNL applicato__________ __________________________________________________________
numero dei lavoratori _______________________ categoria di impresa ai sensi della legge n. 180/2011 (micro/piccola/media impresa)_________________
AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI DI CUI ALL’ART. 76 DEL D.P.R. N. 445/2000, PER LE IPOTESI DI DICHIARAZIONI MENDACI E DI FALSITA' IN ATTI
DICHIARA in relazione alla presente gara:
− di essere ausiliario del:
- concorrente singolo: ___________________________________________________________
- capogruppo: _________________________________________________________________
- mandante: ___________________________________________________________________
- società/consorzio/G.E.I.E.:______________________________________________________
− di possedere i requisiti di cui all’articolo 38 del D.Lgs. n. 163/2006, secondo quanto previsto dal Bando ovvero attraverso il MODELLO 2;
− di possedere tutti i requisiti tecnici e le risorse oggetto di avvalimento3;
− di non partecipare alla gara in proprio o in forma associata o consorziata ai sensi dell'art. 34 del D.lgs. n. 163/2006;
− di obbligarsi verso il concorrente ausiliatoe verso l'Ente Appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata dell'appalto, le risorse necessarie di seguito dettagliatamente indicate di cui è carente il concorrente:
− (indicare i requisiti per cui si intende prestare l’avvalimento; NOTA: allegare attestazione SOA qualora la stessa sia oggetto di avvalimento.)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________, lì____________________
L'impresa ausiliaria Legale Rappresentante Firma
_____________________ ____________________ _________________
3 Allegare documentazione.
