IMPRESA INDIVIDUALE MODELLO AUTODICHIARAZIONE fac simile B
OGGETTO: ASTA PUBBLICA PER LA VENDITA DI IMMOBILE DI PROPRIETA’
COMUNALE ATTUALMENTE ADIBITO A CASA DI RICOVERO ANZIANI IMPORTO A BASE D’ASTA Euro 59.940,00
Il sottoscritto ………..
nato a ……… il ……….
residente nel comune di ………... Via
………. N. civico …………, titolare dell’impresa individuale denominata ……… domiciliato in (tali dati sono da inserire solo
se diversi dal luogo di residenza)………via
………n. civico ………..; codice fiscale:
……….. Partita IVA ……….. Tel
……….. Fax……….;
CHIEDE
in nome, per cono e nell’interesse della Impresa individuale di cui sopra, di essere ammesso a partecipare all’asta pubblica in oggetto
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46.47 e 48 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e succ.mod.:
- di aver preso cognizione e di accettare integralmente le condizioni riportate nel bando di asta pubblica per la locazione dell’immobile di proprietà comunale già adibito a Casa di Ricovero Anziani di Urbino del ………;
- di aver visitato l’immobile prima della formulazione dell’offerta e di avere conoscenza della sua ubicazione e composizione nonché del suo stato di manutenzione e di giudicare quindi il prezzo fissato a base d’asta congruo e tale da consentire l’aumento che andrà ad offrire;
- di rinunciare sin d’ora a richiedere qualsiasi risarcimento a qualsiasi titolo nel caso in cui l’Amministrazione del Comune di Urbino interrompa, annulli la gara o non proceda al perfezionamento del contratto di locazione, rimanendo in diritto dell’offerente la sola restituzione della cauzione;
- di non trovarsi in stato di liquidazione, di fallimento o di concordato preventivo o in ogni altra analoga situazione e che non è in corso una procedura per la dichiarazione di una di tali situazioni;
- di non avere riportato condanne penali e di non aver avuto né di avere procedimenti penali in corso per reati che comportano la perdita o la sospensione della capacità di contrarre con la pubblica amministrazione;
- di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa(in caso contrario indicare qui di seguito le eventuali condanne………...
………) . - di essere iscritto al registro delle imprese presso la Camera di Commercio di……… ed attesta
i seguenti dati:
a) denominazione………..
b) sede in ……….. in via ……… n.
……….
c) codice fiscale ………. partita IVA n.
………..
d) numero di iscrizione ………..
e) data di iscrizione………..
f) numero e data di iscrizione Registro Ditte ………..
g) durata della Ditta/data termine ………
h) forma giuridica della Ditta concorrente ………..
DICHIARA
altresì che, in caso di aggiudicazione, l’immobile in oggetto verrà adibito a: ………...
………
Data ... FIRMA E TIMBRO ...
.Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, ai fini del presente procedimento e della eventuale successiva stipula e gestione del contratto e che tali dati potranno essere, inoltre, comunicati ad ogni soggetto che abbia interesse, ai sensi della Legge n. 241/1990 e s. m. i.
Firma
………
I
ATTENZIONE: I1 presente modello, che dovrà essere firmato in ogni pagina, dovrà essere corredato, a pena di esclusione, della seguente documentazione:
1) Fotocopia di un documento di identità in corso di validità, del dichiarante, valido per tutte le dichiarazioni presentate;
2) Cauzione nella forma indicata nel bando d’asta
