C o n si g li o S u p er io re d el la M a g is tr a tu ra

Consiglio Superiore della MagistraturaAllegato 4 1

P R O S P E T T O D I O F F E R T A T E C N IC A

Spett.le

C o n si g li o S u p er io re d el la M a g is tr a tu ra

Piazza Indipendenza, 6 00185 ROMA

P ro ce d u ra a p er ta p er l ’a ff id a m en to d ei s er v iz i d i a ss is te n za s a n it a ri a i n te g ra ti v a a f a v o re d ei c o m p o n en ti , d ei m a g is tr a ti , d el p er so n a le d el C o n si g li o S u p er io re d el la M a g is tr a tu ra e d ei l o ro n u cl ei f a m il ia ri – C IG 8 3 8 8 0 0 2 E 3 6 .

Il sottoscritto _________________________________________ nato il _____________________ a _____________________________ residente a _______________________________ in via ________________________________n. ____ codice fiscale ______________________________ in qualitàdi____________________________________________________ dell’operatore economico ______________________________________________________________________ C.F.____________________________ P.I. ________________________ con sede in via/piazza_________________________________________________________________ n._______ - Tel. _________________ Fax __________________ e-mail ___________________________________ nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa) Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale / generale (in caso diR.T.I. o Consorzio costituito/costituendo dovranno essereindicatii dati ditutteleimpreseraggruppande/raggruppate consorziate/consorziande) si impegna a garantire la copertura per ogni nucleo assicurato nella misura fissa ed inderogabile di Euro 2.680,00 annui alle condizioni minime inderogabili previste dal capitolato di polizza ed alle varianti migliorative proposte nel prospetto di offerta allegato.

Consiglio Superiore della MagistraturaAllegato 4 2

********* L’impresa nell’accettare tutte le condizioni specificate negli atti di gara dichiara altresì: - che la presente offerta è irrevocabile ed impegnativa sino al 180° (centottantesimo) giorno successivo alla data di scadenza fissata per la presentazione delle offerte; - che la presente offerta non vincolerà in alcun modo il CSM; - il Capitolato di Polizza, così come gli altri atti di gara, nonché le modalità di esecuzione contrattuale migliorative dell’offerta, costituiranno parte integrante e sostanziale del Contratto (polizza) che verrà stipulato con il CSM. ______, lì__________ Firma digitale __________________ Alla presente dichiarazione dovrà essere allegata copia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

Consiglio Superiore della MagistraturaAllegato 4 3

P R O S P E T T O D ’O F F E R T A

Procedura aperta per l’affidamento dei servizi di assistenza sanitaria integrativa a favore dei componenti, dei magistrati, del personale del Consiglio Superiore della Magistratura e dei loro nuclei familiari – CIG 8388002E36. CONCORRENTE: ……………… TABELLA PRESTAZIONI BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE ALL’OFFERTA Descrizione ServizioOpzione migliorativaPunteggio attribuito a) + 20% (incremento su€ 250.000) 1 b) + 40% (incremento su€ 250.000) 3 c) + 60% (incremento su€ 250.000) 5 d) + 80% (incremento su€ 250.000)7

1SPESE OSPEDALIERE E CHIRURGICHE Prestazione da capitolato: massimale di € 250.000 Proposte di incremento percentuale (barrare solo una casella) e) + 100% (incremento su€ 250.000)9

Consiglio Superiore della MagistraturaAllegato 4 4 a) scoperto 18% 1 2SPESE OSPEDALIERE E CHIRURGICHE Prestazione da capitolato: scoperto 20% Proposte migliorative (barrare solo una casella) b) scoperto 15%4 a) + 50% (incremento su€ 6.000) 3 3CURE ONCOLOGICHE Prestazione da capitolato: massimale di € 6.000 Proposte di incremento percentuale (barrare solo una casella) b) + 100% (incremento su€ 6.000) 5 a) + 50% (incremento su€ 4.000) 4 b) + 80% (incremento su€ 4.000) 64ALTA DIAGNOSTICA Prestazione da capitolato: massimale€ 4.000 Proposte migliorative (barrare solo una casella) c) + 100% (incremento su€ 4.000) 8 a) + 50% (incremento su€ 2.000) 4 b) + 80% (incremento su€ 2.000) 65ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI Prestazione da capitolato: massimale di € 2.000 Proposte di incremento percentuale (barrare solo una casella) c) + 100% (incremento su€ 2.000) 8

Consiglio Superiore della MagistraturaAllegato 4 5 a) + 20% (incremento su€ 800) 2 b) + 40% (incremento su€ 800) 4 c) + 60% (incremento su€ 800) 6 d) + 80% (incremento su€ 800)8 e) + 100% (incremento su€ 800) 10

6CURE ODONTOIATRICHE Prestazione da capitolato: massimale di € 800 Proposte di incremento percentuale (barrare solo una casella) f) + 200% (incremento su€ 800)14 a) incremento di massimale spendibile solo in strutture convenzionate2 7

CURE ODONTOIATRICHE (SOLO IN CASO DI OFFERTA IN AUMENTO DEL MASSIMALE) Possibilità di utilizzare il massimale offerto in aumento: (barrare solo una casella) b) incremento di massimale spendibile in strutture convenzionate e/o non convenzionate5 a) scoperto 18%2 8CURE ODONTOIATRICHE Prestazione da capitolato: scoperto 20% Proposte migliorative (barrare solo una casella) b) scoperto 15%5

Consiglio Superiore della MagistraturaAllegato 4 6

9

CURE ODONTOIATRICHE Prestazione da capitolato: scoperto 10% per prestazioni eseguite in struttura convenzionata Propostemigliorative(barraresoloincasodi offerta migliorativa)

a) nessuno scoperto (100% rimborsato) 5 a) cure dentarie protesiche 4 b) chirurgia/implantologia 410

CURE ODONTOIATRICHE Prestazione NON PREVISTA da capitolato Proposta migliorativa (barrare la casella solo in caso si voglia prevedere la prestazione) c) gnatologia4 11 TRATTAMENTI RIABILITATIVI Prestazione da capitolato: scoperto 10% per prestazioni eseguite in struttura convenzionata Propostemigliorative(barraresoloincasodi offerta migliorativa)

a) nessuno scoperto (100% rimborsato) 5 a) € 2002 b) € 3003 12

LENTI DA VISTA Prestazione NON PREVISTA da capitolato Proposta migliorativa (barrareunacasellasoloincasosi vogliaprevederela prestazione) “Ipotesi di rimborso sino all’80% della spesa con riguardo al costo delle sole lenti, anche a contatto escluse quelle usa e getta, (le spese per lamontaturanonsonorimborsabili)prescritte dallospecialista, (escluse quelle colorate) a seguito di modifica del visus o per prima prescrizione, per il seguente massimale (per nucleo assicurato):

c) € 4005

Consiglio Superiore della MagistraturaAllegato 4 7 a) 4 volte al mese3 b) 3 volte al mese213

ATTIVITA’ DI “PATRONATO”: Impegno a garantire la presenza presso la Sede del C.S.M. di personale dell’Impresa per assistenza/consulenza agli Assicurati e/o raccolta delle pratiche di rimborso, etc.. (barrare solo una casella) c) 2 volte al mese1 Reperimento e consegna di farmaci presso il domicilio dell’Assicurato (max 3 volte anno/nucleo) 2 Prelievo sangue a domicilio (max 3 volte anno/nucleo) 2 14

PRESTAZIONI DI ASSISTENZA: Prestazioni NON PREVISTE da capitolato Proposte migliorative (barrare la casella solo in caso si voglia prevedere la prestazione) Invio di personale per assistenza infermieristica diurna e notturna (max 3 volte anno/nucleo per un massimo di 30 gg) 2 La Società garantirà agli ex assistiti del CSM cessati apartiredal 1/1/2019, conadesionesubase volontariaerapportodirettotraassicuratoe aggiudicatario, lastessacoperturaassicurativadi cui allapresentegara, constipuladel contrattoe pagamento del premio a carico dell’assicurato

6 15Ex assistiti CSM (Componenti, magistrati e dipendenti) Nessuna copertura per ex assistiti del CSM 0 Firma __________________