Prevenzione della carie: ruolo
dell’alimentazione e della fluoroprofilassi
The role of diet and fluoride in caries prevention
S.Mastroberardinoa,e,*,M.G.Cagettib,e,G.Campusc,e,L.Strohmengerd,e
aDottorediRicercainOdontostomatologiaPreventiva,ClinicaOdontoiatricaAOSanPaolo, Universita` degliStudidiMilano
bRicercatore,ClinicaOdontoiatricaAOSanPaolo,Universita` degliStudidiMilano
cRicercatore,IstitutodiClinicaOdontoiatrica,Universita` degliStudidiSassari
dProfessoreOrdinario,ClinicaOdontoiatricaAOSanPaolo,Universita` degliStudidiMilano
eCentrodiCollaborazionedell’OrganizzazioneMondialedellaSanita` perl’Epidemiologia el’OdontoiatriadiComunita` diMilano,Universita` degliStudidiMilano
Disponibileonlineall’indirizzo
www.sciencedirect.com
Introduzione
Nell’immaginariocollettivoodontoiatrico,l’igienistadentale rappresenta, purtroppo molto frequentemente, quella per- sonadeditaesclusivamenteadablazionideltartaro;larealta`, tuttavia, e` ben diversa in quanto l’igienista e` una figura professionalemoltospecializzatachenonsilimitaaun’atti- vita` manuale meccanica e ripetitiva, ma contribuisce in
manieradeterminantealmantenimentodellostatodisalute delcavooraledelpaziente.Questoobiettivovieneperseguito attraversoun’attentavalutazioneeconoscenzadellapersona edeisuoi stilidi vita,attivita` che spessol’odontoiatra tra- scura. E` ben noto, infatti, che gran parte delle patologie tipiche del terzo millennio (diabete, ipertensione, obesita`, carie, ecc.) e` provocata da stili di vita scorretti perpetrati perannidaipazienti.Lunghiperiodiditrascuratezzaesuper- ficialita`,anchealimentare,sitraduconoinpatologie aforte impattosociale, spessomoltoinvalidanti o che impongono pesantioneriaprivatiesistemisanitariperessereaffrontate.
In tutti i settori della medicina ha assunto sempre piu`
Riassunto
Obiettivi:Fareilpuntosuduedeiprincipalifattoriaoggiricono- sciutiefficacinelprevenirelapatologiacariosa:lacorrettaalimen- tazioneelafluoroprofilassi.
Materiali e metodi:E` stata condotta una ricerca bibliografica sull’argomentoutilizzandoidatabasePubmed,MedLineelaCoch- raneLibrary.
Risultati e conclusioni:Per prevenire efficacemente la carie e`
necessariaunastrettacollaborazioneconilpazienteperche´ assuma stilidivitaeabitudiniigienico-alimentaricorrette.Inoltre,devono essere attuati protocolli preventivi evidence-based personalizzati sull’effettivorischiodiammalarediciascunpaziente.
ß2012ElsevierSrl.Tuttiidirittiriservati.
Parolechiave:Alimentazione,Dentifricifluorati,Fluoro,Prevenzione, Rischiodicarie
Abstract
Objectives:Point out the two main factors of caries prevention nowadays:anotcariogenicdietandfluoride.
Materialsandmethods:Aliteraturerevisionwasperformedusing PubmedandMedlinedatabasesandtheCochraneLibrary.
Resultsandconclusions:To preventtoothdecayeffectivelythe collaborationwithpatientisnecessary.Thepatientisrequiredto make life-styles modifications and adopt good habits as far as nutrition and hygiene are concerned. Preventive evidence-based strategiestailoredtothecariesriskstatusofeachpatientmustbe implemented.
ß2012ElsevierSrl.Allrightsreserved.
Keywords:Diet,Fluoridetoothpastes,Fluoride,Prevention, Cariesrisk
*Autorediriferimento:
viaBeldiletto1/3–20142Milano.
e-mail:[email protected](S.Mastroberardino).
Ricevuto:
3luglio2012 Accettato:
5luglio2012 Disponibileonline:
24luglio2012
Prevenzione
0393-9960/$-seefrontmatterß2012ElsevierSrl.Tuttiidirittiriservati.
rilevanzal’importanzadisaperprevenirelemalattie,nonsolo attraversoundirettointerventomedico,maancheistruendo lapopolazione.Inquest’ottica,perquantoriguardalasalute orale, l’igienista dentale contribuisce in maniera determi- nantealladiffusionedellenormepreventivetraipazienti.
L’odontoiatra spesso si limita esclusivamente a curare una lesionecariosasenzaindagareperche´ questasisiaformata;in altreparole,curailsegnodellamalattia,manonlamalattiain se´,causataprimadituttodaun’alterazionedellafloramicro- bica orale. E` necessario ricordare che la lesione cavitaria indotta dalla patologia cariosa prevede esclusivamente la terapiachirurgica enonpermettela restitutio adintegrum deltessutoperso.Potremmoaffermareche‘‘unacariee` per sempre’’:pertanto,evitarechelamalattiasimanifestioavere lapossibilita` diintervenireconterapiesempliciepocoinva- siveneglistadiinizialidellamalattiadiventaun’opportunita`
che nell’era della evidence-based dentistry non puo` non esserecolta.
Nonostantenegliultimidecennisianostaticompiutipassida giganteinambitopreventivo,sopravvivonopreconcetti che induconoanonprestareledovuteattenzionialleproblema- tichedelcavoorale,ritenuteassaimenorilevantidiquelleche riguardanolasalutegenerale.Uncavooralenonsanoproduce
conseguenzechesitraduconoininfezioni,dolore,difficolta` di alimentazioneearticolazionedellinguaggio,nonche´ notevoli onerieconomici.E` evidente comesia necessario che tuttii professionisticoinvoltinelmantenimentodella saluteorale si impegnino nell’istruzione e nella sensibilizzazione del pazientealletematichepreventive.La‘‘malattiacarie’’,come noto, riconosce un’eziologia infettiva multifattoriale: nella figura1sonoriportartii fattoriche lacausanoechequindi possonocondurreallasuamanifestazioneclinica.
Obiettivodellapresenterevisionedellaletteraturae` esporreil ruolodi una correttaalimentazione e fare definitivamente chiarezza,eliminandoicomunipreconcetti,sullafluoroprofi- lassi,duetraipiu`efficacistrumentidiprevenzionedellacarie.
Importanza di una corretta alimentazione
NeiPaesiaelevatoreddito,laformadimalnutrizionechesi riscontrapiu` frequentemente e` l’eccesso di alimentazione, soprattutto di cibi ricchi di grassi e carboidrati raffinati.
Un’alimentazione con queste caratteristiche ha importanti ripercussioni siasulla salutegenerale siasu quella orale;il sovrappesoel’obesita` ineta` pediatricasonoinforteaumento,
Figura1. Fattorichecontribuisconoaelevareilrischiodicarie.
in Italia come nei restanti Paesi europei, e tali condizioni rappresentanounfattoredirischioperl’insorgenzadipato- logiecardiovascolari,endocrineeproblemidisalutementale [1].Ladieta,inoltre,hafortiripercussionisullasaluteoraleein particolaredentale,perche´ concorreallapatogenesidivarie formemorbosequalidisplasie,carieederosionidaacidi[2].
Appare pertanto evidente come una corretta consulenza nutrizionaledebbafarparteanchedell’operadieducazione sanitaria dell’odontoiatra e dell’igienista, rivolta a tutti i pazientieinparticolarealbambinoeaisuoigenitori.
Quandoilpazientedomandaall’odontoiatraperqualemotivo gli si sia cariato un dente, la risposta piu` frequente sta nell’eccessivo consumo di zuccheri. Sebbene non sia una risposta errata, e` tuttavia estremamente fuorviante, in quantoil‘‘discorsopreventivo’’trapazienteeprofessionista sifossilizzasullozucchero,quindi,sucaramelleecioccolatini, valeadirecibi,nell’immaginariocollettivo,tipicamentezuc- cherati.Ilpazientepuo` nonessereunconsumatoreabitualedi taliprodottie,aquestopunto,decadeogniambizioneedu- cativa.Inrealta`,sidovrebbespiegarecheilfattorealimentare piu`importante perlo sviluppodicarie e` rappresentatodal numero diassunzioni giornaliere diqualsiasi cibo che con- tengacarboidratisemplici.Unbuonprofessionistadovrebbe sottolinearelapericolosita`,sottoquestoaspetto,disucchidi fruttaebibite.Ilconsumodiquestiprodottie` statocollegato sia a obesita` infantile sia allo sviluppo dicarie [3]. Laloro assunzione frabambinie teenager,oltre che nella popola- zioneadulta,e` inforteaumento.Unalattinadiunabevandaa basedicola,adesempio,contieneinmedia140calorieepiu`di 35gdizuccheri.Comedetto,l’assunzionedizuccherisemplici (mono- e disaccaridi) rappresenta un fattore critico nello sviluppo dicarie.Ilrischio e` maggioresetalizuccherisono consumati con alta frequenza e in una forma facilmente distribuitaatuttoilcavoorale,comeiliquidi,ocherimane inboccapertempiprolungati,comeicibimollieappiccicosi (ad es., le merendine preconfezionate). Se un cibo o una bevanda viene sgranocchiato o sorseggiato ripetutamente durantel’arcodellagiornata,isistemididifesaumani,primo fra tutti la saliva con i sistemi tampone, non hanno la possibilita` dicontrollarel’omeostasidelsistema(deminera- lizzazioneeremineralizzazione),portandoaldisequilibrioche dara` l’avvioalprocessocarioso[4].
Ancheseglialimentiricchidiamido,carboidratocomplesso, presentanounaminorecariogenicita`,lemisceledimacinato (amidotrattatotermicamenteesaccarosio),comepatatineo chipdimais,dovrebberoessereconsideratealimentipoten- zialmente cariogeni, quindi da sconsigliare ai consumatori abituali. Da sottolineare il rischio che deriva dall’abitudine di somministrare o consumare latte, anche addizionato di zuccheroomiele,soprattuttoprimadicoricarsiodurantele orenotturne.Illatte,contenentelattosio,puo` esserefermen- tato daibattericariogeni; pertanto, ilsuoutilizzoe` sconsi- gliato nelle ore notturne dopo l’eruzione dentaria e deve essere sempre seguito da un’accurata detersione del cavo
orale.Ancheunusoprotratto,ingenereoltreiseimesidivita, dellattematernovasconsigliato,soprattuttoduranteleore notturne[5].
Come correggere le abitudini alimentari
Passando dalla teoria alla pratica, come comportarci? Una semplice scaletta dei passi che si possono compiere per favorireilcambiamentodelleabitudinialimentarie` riportata nellatabellaI.
Un’anamnesiaccuratae` sempreunutilemezzoperconoscere leabitudinidelsoggetto,mae` spessocomplessa.Adomanda specificasuchecosailpazientemangiequantospessomangi uncertoalimento,questi(oigenitorinelcasodiunbambino) e` spesso inconsapevolmente portato a minimizzare il pro- blema con omissioni non di rado determinanti. Qualora si rileviuna discrepanzafralasituazioneclinicaeleabitudini alimentaririferite,e` diestremautilita` farcompilareundiario alimentare:riportarenerosubiancotuttocio` cheilpaziente assumedurante l’arcodi2-3giornatepuo` aiutarecurantee pazienteamegliofocalizzareglierrorialimentariequindia cercarediporvirimedio.
Cambiare le abitudini alimentarie` impresa ardua: la man- canzadimotivazione,diunacorrettainformazione,ditempo percucinare,unitaalladifficolta` dapartedeglialtrifamiliari adadeguarsialcambiamentodieteticoeaconsiderareilcibo zuccherato necessario, sono solo alcuni degli ostacoli che rendonoilcambiamentononfacile.Inbambinieadolescenti giocano,inoltre,un ruolononsecondario l’adeguamentoal gruppo (tutti a merenda mangiano un certo prodotto)e il condizionamento da parte dei mass media attraverso la pubblicita`.
Nella tabellaII sono riportati alcuni frai principali consigli dieteticichesipossonofornireperfavorireilcambiamento, scegliendoipiu`indicatialsingolocaso.Suggerirediridurregli alimentiricchidizuccheripuo` risultarediscarsaefficaciase non si propongono contemporaneamente validi sostituti (tabellaIII).
Unmetodorelativamente sempliceper monitorarela com- pliancedel soggettoal nuovoregime dietetico e` lavaluta- zione della concentrazione salivare dei lattobacilli.
TabellaI
Algoritmoproceduraleperfavorireilcambiamentodelle abitudinialimentari.
1.Identificareisoggettiarischio 2.Istituireundiariodietetico
3.Effettuaretestmicrobiologicipermonitorarela concentrazionedeilattobacilliinsaliva 4.Decideregliobiettivi
5.Pianificareilmodoperraggiungerli
6.Monitorareilcambiamento(testmicrobiologici)erinnovare lamotivazione
7.Rinviareilcambiamento,senecessario
Incommerciosonodisponibilitestmicrobiologicisempliciche permettonodieffettuareunavalutazionesemi-quantitativa (per classi di rischio) dei due principali gruppi di batteri coinvolti nell’eziopatogenesi della carie: gli streptococchi delgruppomutanseilattobacilli.Un’elevataconcentrazione salivarediquestiultimimicrorganismie` correlatasiaauna scarsa igiene orale (dato facilmente verificabile con l’ispe- zione)siaaunelevatoconsumodicarboidrati.Lalorovalu- tazione,pertanto,puo` fornireindicazionioggettiveriguardo leabitudinidietetichedelpaziente.
Il ruolo della fluoroprofilassi
Lafluoroprofilassi,cioe` laprevenzionedellacarieconl’usodel fluoro,e` dasempreunargomentoampiamentedibattutotrai clinici; le ricerche condotte nei decenni hanno ormai fatto chiarezzasull’argomento,matraodontoiatri,igienistidentali epediatri,ancoraoggi,permangononotevolidubbi,omeglio preconcetti,difficilidadebellare.Tutteleopinioniinfondate sul fluoro dipendono, prima di tutto, da errori concettuali assaidiffusitraiprofessionisti.Occorrequindi,innanzitutto, farechiarezzariguardoalsignificatodelterminefluoroprofi- lassi. Questa parola e` intesa in senso generale: nonesiste quindine´ fluoroprofilassitopicane´ fluoroprofilassisistemica;
esistono,invece,effettotopicoedeffettosistemicoche,come approfondiremo,inrealta` nonsonomaidisgiunti.
Altropuntochehacontribuitoacrearecontroversiesull’ar- gomentoe` ladifficolta` disomministrareunadoseadeguatadi fluoroinbaseall’eta` eallenecessita` delpaziente.Inuncerto
senso, il fluoro, soprattutto in tenera eta`, dovrebbe essere consideratouna sostanzada integrareconidovutiaccorgi- menti attraverso diverse modalita` di somministrazione, ognunaadatta(inmanierapiu`omenoadeguata)aifabbiso- gnidelpazientedurantelacrescita.Devepertantoessereil clinico,sullabasedilineeguidaevidence-based,acalibrarela somministrazionesecondoifabbisognidelsingolopaziente.
Ilfluoroe` universalmenteconsideratodallacomunita` scien- tifica fondamentale per la prevenzione della carie dentale;
tuttavia, il termine fluoroprofilassi e` associato, ancora tra moltissimiprofessionisti,esclusivamenteall’utilizzodigocce e compresse da somministrare nei primi anni di vita del bambino.E` quindinecessario,primaditutto,compiereuno sforzoconcettualepersuperarequestoerratoconvincimento e,inuncertosenso,prepararelapropriamenteadaccettareil concettodifluoroprofilassiinmanierapiu`ampia.
A questo punto bisogna chiarire che per fluoroprofilassi si intendeanchela prevenzionedellacarieattraversoilfluoro contenutoneidentifrici.Ladrasticariduzionenellaprevalenza dellacarieintuttelepopolazionideiPaesisviluppatie` infatti avvenuta, negli ultimi decenni, grazie alla diffusione dei dentifricifluorati[6].A oggi,la maggiorpartedeidentifrici incommerciocontienefluorurodisodio,monofluorofosfato, amminefluorate,fluorurostannoso o,comunque, composti cheveicolanofluoroalcavoorale.Questo,pero`,nonsignifica chel’usodiunapastigliainteneraeta` siadaconsiderarsinon corretto od obsoleto. Un altro preconcetto assai diffuso, infatti,ponel’usodigocceecompresseabasedifluorotra i fattori determinanti la fluorosi dentale. In realta`, e` tutto l’opposto.Ancheinquestocaso,pero`,e` necessariocompren- derealcunedinamicheconlamentesgomberadapregiudizi.
L’azionepreventivadelfluoroavvienesecondodiversemoda- lita`,chedipendonoanchedall’eta` diassunzione.Quicilimi- teremo a enunciarle, rimandando l’approfondimento ai riferimentibibliografici:
ilfluoropuo` essereincorporatonellastrutturadeldentein via di formazione e migliorarne la resistenza agli attacchi acidi;
durante le fasiinizialidi dissoluzione,gli ionidi fluoroe calcio formano fluoruro di calcio sulle superficie della fluoroapatite,riducendonelasolubilita`;
gliionifluorosostituisconoquellicarbonatonellastruttura dell’apatite,rendendolapiu`stabile;
i fluoruri favoriscono la remineralizzazione delle lesioni carioseiniziali;
i fluoruri riducono la produzione di acidi da parte degli streptococchiorali[7].
E` quindievidentecomelamaggiorpartedeglieffettipositivi si esplichi direttamente nel cavo orale, a contatto con le superficidentali.
Alla luce delle recenti conoscenze, ha ancora un senso la fluoroprofilassi in tenera eta` attraverso l’uso di gocce e compresse?Inrealta`,glieffettichederivanodall’usodiquesti presidi non si limitano esclusivamente a quelli sistemici;
TabellaII
Consigliperilpaziente.
Ridurreilconsumodizucchero
Evitarecibidolcifraipastioprimadiandarealetto
Preferirecibichenecessitinounapiu`lungamasticazione,cibi ricchidifibreepocoelaborati
Lavare,sepossibile,identidopolaloroassunzione
Spiegarecheglizuccherisonocontenutiancheneglispuntini salati
Spiegareilruolodellattosio
Sconsigliaredisorseggiareabitualmentebibite
TabellaIII
Spuntinisostitutividialimenticonmaggiorcariogenicita`.
Fruttafresca
Verdurecrude
Grissini
Cracker
Spuntiniabasediriso
Paniniefocacce
Popcorn
Succhidifruttasenzazuccheroaggiunto
possonoinvece coniugarei vantaggipreventividellafluoro- profilassialcontrollodella doseassunta,cosanonpossibile con il solo uso dei dentifrici. Durante l’amelogenesi (dalla nascitaefinoacirca6-7anni),infatti,l’assunzionedidosaggi elevatidifluoroperlunghi periodipuo` condurrealmanife- starsi della fluorosi. Tale eccesso puo` prodursi attraverso l’ingestionecontinuativadidentifricifluorati.Ibambinifino ai4 anniin generenonsonoancoraingradodicontrollare perfettamenteilriflessodelladeglutizione,quindi,durantela manovrediigieneoraledeglutisconounapartedeldentifricio.
Questaazione,ripetutaquotidianamente,piu`voltealgiorno, permesi,portaauneccessochepuo` manifestarsiconl’eru- zionedeglielementipermanenti.Irischimaggiorisonocon- centratineiprimiannidivitaperche´ e` inquestoperiodochele coronedeglielementipermanenti,principalmentedelsettore frontale,sonoinviadiformazionenelleossamascellari[8].
L’usodicompresse o gocce permettedicontrollarela dose giornaliera assunta, scongiurando i rischi di sovradosaggio.
Bisogna sottolineare che la compressa deve essere fatta sciogliere in bocca e non immediatamente deglutita, cosı`
dapoternesfruttareanchel’effettotopico,quellodimaggiore rilevanza.Similmente,undentifriciofluorato,natoperavere un effettotopico,viene semprein parte deglutitoequindi esplichera` ancheun’azionealivellosistemico.Questoariba- direcheglieffettitopicoesistemicononsonomaidisgiunti, maassumonodifferentigradidirilevanzainbaseall’eta` del soggettocheassumefluoro.
Riguardolosviluppodifluorosiel’usodidentifricifluoratiin tenera eta`, due review Cochrane affermano che esistono pocheevidenzeriguardoquestaassociazioneesolosel’uso dei presidi preventivi inizia primadei due anni di vita del bambino.Solonelcasoesistaunrischioconclamatodifluo- rosi,alloraildentifriciodautilizzaredeveconteneremenodi 1000ppmdifluoro.Leduerevisionisottolineano,pero`,come sianecessario considerareattentamentei beneficichederi- vanodall’usodiquestipresidiel’eventualesviluppodifluorosi [8,9]. Una corretta somministrazione di fluoro e` pertanto particolarmente impegnativa, ma anche di estrema impor- tanzasiaperottenereunadeguatoeffettocariopreventivosia pernoncausaredannidasovradosaggio.
Riportiamo una tabella riassuntiva basata sulle indicazioni prodottedalMinisterodellaSaluteattraversolelineeguida [10], che ha lo scopo di semplificare e schematizzare la gestione del fluoro per il clinico (tabella IV). Come si puo`
notare,dalsestoannodivitadelbambinolafluoroprofilassi prevedel’usoesclusivodipastedentifricieconun’adeguata concentrazione di fluoro; questo perche´ dal sesto-settimo annodivitalecoronedeglielementipermanentisonoormai completamente formate e quindi i rischi di un’eccessiva assunzionesononulli.Aseianni,poi,ibambinisonoingrado dinondeglutireinvolontariamenteildentifricio.
A questopunto sono necessariealcuneconsiderazioni con- clusive. La gestione di una corretta fluoroprofilassi, come riportatonellatabellaIV,haoggettivamentedellelimitazioni
ditipopratico:perquantounafamiglia siabenmotivatae adeguatamenteeducataallaprevenzione,l’abitudinedisom- ministrarealfigliounacompressaognigiornorisultadifficile da mantenerecostantementenei primisei annidi vitadel bambino. Cio` nonescludeche cisiano famigliein gradodi farlo;e` decisamentepiu`semplice,tuttavia,lafluoroprofilassi attraverso l’esclusivo uso del dentifricio, presidio diffuso, semplicedareperireeutilizzareediusocollettivo.Inquesto caso bisogna educare non meno la famiglia a utilizzare dentifrici con concentrazioni di fluoro adeguate all’eta` del paziente, a non lasciare mai la gestione del dentifricio al bambino, a utilizzarne, due volte al giorno, una quantita`
adeguata (sporcare lospazzolinonei primi semestridi vita e,successivamente,applicarneunaquantita` pariaunpiselloo chiccodimais)eanonfarerisciacquarelaboccaalbambino per non eliminare totalmente il fluoro introdotto nel cavo orale.LatabellaVneriassumel’uso basandosisullereview Cochrane[9,11].
Conclusioni
Leindicazionisoprariportatesonoconcepiteperpazienticon unrischiodicariemedioinbase allecondizionidellapopo- lazionegenerale;e` ovviocheognipazientee` uncasoaparte, da valutare attentamente, che puo` presentare un grado variabiledirischio.Laprevenzionedellacarie,infatti,nonsi basaesclusivamentesull’igieneorale,comespessosipensa, ma e` un insieme complesso tra stili di vita e interventi preventivimirati.L’igienistadentale svolgeun ruolofonda- mentale in ambito preventivo, non soltanto motivando il TabellaIV
Fluoroprofilassineiprimiannidivitaattraversol’usodi compresse/gocceedentifricio.
FluoroprofilassiinItalia
(utilizzodicompresse/gocce+dentifricio)
Eta` Compresse/gocce Dentifricio/die
<0,3mg/l 0,3-0,6mg/l
0-6mesi 0,25mg 0 X
6mesi-3anni 0,25mg 0 X
3anni-6anni 0,50mg 0,25mg Perbambini (500ppm)/2
Dai6anni 0 0 Peradulti
(1450ppm)/2
TabellaV
Fluoroprofilassineiprimiannidivitaattraversol’usoesclusivo deldentifricio.
FluoroprofilassiinItalia(utilizzoesclusivodidentifricio)
Eta` Dentifricio/die
6mesi-6anni Perbambini(1000ppm)/2
Dai6anni Peradulti(1450ppm)/2
pazienteaun’igiene oralecorretta,maanchepromuovendo stilidivitaemetodichediprevenzioneefficaci.
Conflitto di interessi
Gliautoridichiaranodinonaverenessunconflittodiinteressi.
Finanziamenti allo studio
Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionaliperilpresentestudio.
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