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□ □ □ OGGETTO: Richiesta aggiornamento intestazione di concessione cimiteriale. (Art. 60, CO. 7 e 8 del vigente Regolamento di Polizia Mortuaria)

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(1)

CITTA’ DI THIENE

Settore Servizi Istituzionali ed alla Popolazione Ufficio Contratti, Espropriazioni

e Servizi Cimiteriali

Timbro di protocollo

Al Sig. Sindaco del Comune di Thiene 36016 THIENE

OGGETTO: Richiesta aggiornamento intestazione di concessione cimiteriale.

(Art. 60, CO. 7 e 8 del vigente Regolamento di Polizia Mortuaria)

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________

nato/a a______________________________________ Prov. _______ il____________________

e residente a ________________________ in via_______________________________ n°_____

codice fiscale n°_________________________________ tel.____________________________

n° cell_______________________________ e-mail_____________________________________

avente titolo sulla concessione cimiteriale n° ___________________ del ____________________________

intestata al/la Sig/Sig.ra ___________________________________________________________

deceduto/a il __________________ a _____________________________, ai sensi dell'art. 57 del

vigente Regolamento di Polizia Mortuaria ed in qualità di (indicare il grado di parentela o di legame): ______________________________________________________________________________

□

coniuge

□

discendente in linea retta grado ______ (indicare in numero romano)

□

altro ________________________________________________

(2)

2. Sig./Sig.ra ____________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

3. Sig./Sig.ra ____________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

4. Sig./Sig.ra ____________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

5. Sig./Sig.ra ____________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

6. Sig./Sig.ra ____________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

(3)

7. Sig./Sig.ra ____________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

8. Sig./Sig.ra ____________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

9. Sig./Sig.ra ____________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

10. Sig./Sig.ra ___________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

11. Sig./Sig.ra ___________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

12. Sig./Sig.ra ___________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

13. Sig./Sig.ra ___________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

(4)

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

16. Sig./Sig.ra ___________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

17. Sig./Sig.ra __________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

18. Sig./Sig.ra __________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

19. Sig./Sig.ra ___________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

(5)

20. Sig./Sig.ra ___________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

21. Sig./Sig.ra ___________________________________________________________________

nato/a ___________________________________________________il___________________

residente a ___________________________ in via ___________________________ n._____

codice fiscale ___________________________________ Tel. _________________________;

CHIEDE

la variazione e l'aggiornamento della suindicata concessione in favore degli aventi diritto indicati ai punti _______________________________________________________________________, mentre per gli aventi diritto indicati ai punti ___________________________________________

ALLEGA

le rispettive dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà di rinuncia al subentro alla concessione cimiteriale.

Quale rappresentante della concessione è stato designato il Sig./Sig.ra _____________________

______________________________________________________________________________

nato a __________________________________________ il_____________________________

e residente a ____________________________ in via _________________________ n. ______

codice fiscale ___________________________________________________________________

Tel. ________________________ n° cell. ____________________________________________

e-mail ________________________________________________________________________.

LUOGO E DATA FIRMA

_________________________ ___________________________________

I dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici al fine di avviare il procedimento ad istanza di parte oggetto della presente richiesta, disciplinato dalla legge in materia di polizia mortuaria. Per poter compiere tale procedimento è indispensabile comunicare i dati previsti nel presente modulo; in caso di rifiuto il procedimento non potrà essere avviato. I dati personali raccolti saranno trattati dagli incaricati individuati dal responsabile del trattamento e potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla legge; essi non saranno trasferiti in paesi terzi. L’interessato ha diritto di esercitare tutti i diritti riconosciutigli dal capo III del Regolamento UE 2016/679 nonché di proporre reclamo all’autorità di controllo se ritenga che il trattamento che lo riguarda violi il citato Regolamento. I dati saranno conservati presso l'archivio comunale che raccoglie e conserva sistematicamente tutti i dati trattati, ai sensi della normativa vigente, ai fini di archiviazione nel pubblico interesse.

Titolare del trattamento è il Comune di Thiene, tel. 04450804900, e_mail [email protected];

Responsabile del trattamento è il dott. Nicola Marolla, tel. 0445 804923, e_mail [email protected]

Responsabile della protezione dei dati è il dott. Stefano Bacchiocchi, tel. 030 9517585, e_mail [email protected] .

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